嚴(yán)蘇燕 呂靖雯

【摘要】? 醫(yī)院屬于政府實(shí)行一定福利政策的公益二類事業(yè)單位，有效的就診收費(fèi)流程對于醫(yī)院的生存和可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要。文章以福建省X?？漆t(yī)院為例，圍繞專科醫(yī)院收退費(fèi)資金流管理展開分析，探討就診收費(fèi)流程可能存在的內(nèi)控失效風(fēng)險，剖析患者逃費(fèi)、醫(yī)生私自耗用醫(yī)院資源等風(fēng)險背后深層次的原因，并從COSO框架的五個方面提出優(yōu)化建議。

【關(guān)鍵詞】? ?口腔醫(yī)院;就診收費(fèi)流程管理;收費(fèi)流程;內(nèi)部控制

【中圖分類號】? F233? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】? A? 【文章編號】? 1002-5812（2019）08-0092-04

2012年11月，財政部發(fā)布了“以預(yù)算管理為主線、以資金管控為核心”的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（以下簡稱《內(nèi)控規(guī)范》）。2015年11月，財政部發(fā)布了《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》，強(qiáng)調(diào)內(nèi)部控制是保障組織權(quán)力規(guī)范、有序、科學(xué)、高效運(yùn)行的有效手段，也是組織目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的保障機(jī)制。作為以醫(yī)療收入為主要資金來源的醫(yī)院，就診收費(fèi)流程是否符合單位內(nèi)部控制規(guī)范，是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理者關(guān)注的重點(diǎn)。本文結(jié)合福建省X專科醫(yī)院的實(shí)際情況，針對優(yōu)化就診收費(fèi)流程管理的內(nèi)部控制建設(shè)進(jìn)行分析和探討。

一、醫(yī)院就診收費(fèi)流程與內(nèi)部控制的關(guān)系

通常來說，醫(yī)院的資金來源主要包括兩條渠道，即財政預(yù)算撥款的項目補(bǔ)助和開展醫(yī)療活動取得的收入。開展醫(yī)療活動取得的收入來自于患者在醫(yī)院就診過程中接受檢查、治療和手術(shù)等發(fā)生的各種費(fèi)用。這些費(fèi)用形成了醫(yī)院的流入資金，通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)入財務(wù)信息系統(tǒng)，為醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)配、控制和保障，形成了醫(yī)院的主要資金來源。根據(jù)《內(nèi)控規(guī)范》，行政事業(yè)單位內(nèi)部控制體系建設(shè)具體工作包括梳理單位各類經(jīng)濟(jì)活動的業(yè)務(wù)流程，明確業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，系統(tǒng)分析經(jīng)濟(jì)活動風(fēng)險，確定風(fēng)險點(diǎn)，選擇風(fēng)險應(yīng)對策略，在此基礎(chǔ)上根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定建立健全單位各項內(nèi)部管理制度并督促相關(guān)工作人員認(rèn)真執(zhí)行。醫(yī)院就診收費(fèi)流程管理與內(nèi)部控制的關(guān)系如下：

（一）就診收費(fèi)流程管理滲透于內(nèi)部控制全過程。就診收費(fèi)流程管理作為財務(wù)管理的重要組成部分，貫穿于醫(yī)院內(nèi)部控制的各個環(huán)節(jié)，具有一定的統(tǒng)率功能。首先，就診收費(fèi)流程管理能夠提供有效的信息進(jìn)行成本控制，從而實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)活動的事前控制。其次，就診收費(fèi)流程管理能夠?qū)o態(tài)與動態(tài)就診收費(fèi)流程進(jìn)行管控與監(jiān)督，從而協(xié)調(diào)好就診收費(fèi)流程流量、流向與流速之間的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)活動的事中控制。最后，基于就診收費(fèi)流程管理，可以有效保證反饋信息的準(zhǔn)確性和及時性，為后續(xù)工作的科學(xué)決策提供信息依據(jù)，實(shí)現(xiàn)事后控制。

（二）內(nèi)部控制可以降低就診收費(fèi)流程風(fēng)險。有效的內(nèi)部控制有助于醫(yī)院建立建全財務(wù)風(fēng)險評估與預(yù)警機(jī)制，根據(jù)獲取的有效信息，實(shí)現(xiàn)對資金的全面預(yù)算與管理，對資金流入、流出情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)督，從而對就診收費(fèi)流程運(yùn)行全過程的風(fēng)險實(shí)施有效防范，以實(shí)現(xiàn)預(yù)期收益與最終收益最大程度上的統(tǒng)一。

二、案例簡介

福建省X專科醫(yī)院是一家集口腔醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防于一體的三級甲等專科醫(yī)院，開設(shè)了25個口腔二級診療科別，設(shè)有一個院區(qū)、四個分門診部。該醫(yī)院2015—2017年的藥品檢驗檢查收入占比分別為6.64%、6.05%、5.98%，門診收入占比分別為98.5%、99.01%、99.02%，可見藥品檢查檢驗收入占比較小，主要收入來源是門診病人的診察、治療和手術(shù)收入。該醫(yī)院的收退費(fèi)資金流包括就診收費(fèi)、患者治療費(fèi)退費(fèi)和患者醫(yī)技費(fèi)退費(fèi)三個流程，其中就診收費(fèi)流程是收退費(fèi)資金流量最大、最為重要的流程。

（一）就診收費(fèi)流程。目前，醫(yī)院主要采用“先看病，后付費(fèi)”的診療模式，患者首先對就診科室進(jìn)行預(yù)約確認(rèn)，之后在相關(guān)科室候診，醫(yī)生接診（相關(guān)科室檢查），診療結(jié)束后進(jìn)行有關(guān)費(fèi)用的結(jié)算，具體流程如圖1所示。

結(jié)算環(huán)節(jié)分為自費(fèi)及社?？ńY(jié)算兩種情況?；颊咦再M(fèi)卡余額充足時，可以在科室護(hù)士電腦端直接結(jié)算，余額不足時，需要到收費(fèi)處或者通過自助結(jié)算機(jī)繳納現(xiàn)金或使用銀行卡刷卡充值結(jié)算;參?；颊呖沙稚绫？ㄔ谠\室自助結(jié)算機(jī)進(jìn)行結(jié)算，余額不足時，需到收費(fèi)處或通過自助結(jié)算機(jī)繳納現(xiàn)金或使用銀行卡刷卡充值結(jié)算。

（二）治療費(fèi)及醫(yī)技費(fèi)退費(fèi)流程。若發(fā)生患者退費(fèi)，分治療費(fèi)或醫(yī)技費(fèi)兩種，走完退費(fèi)流程后可返還至患者賬戶。具體流程如圖2、圖3所示。

三、醫(yī)院就診收費(fèi)流程管理內(nèi)部控制可能存在的風(fēng)險

（一）存在逃費(fèi)的可能性。上述就診收費(fèi)流程，最終的結(jié)算步驟僅憑患者的自我約束配合完成。倘若患者自覺性不高，尤其是自費(fèi)患者，當(dāng)自費(fèi)卡余額不足時，其接受完診療而未執(zhí)行相應(yīng)的結(jié)算（即未到收費(fèi)處或自助結(jié)算機(jī)補(bǔ)齊余額和結(jié)算），可徑直離開醫(yī)院。醫(yī)院在患者就診結(jié)束到結(jié)算流程中沒有設(shè)置相應(yīng)的風(fēng)險管理控制點(diǎn)，患者逃費(fèi)不可避免。

（二）存在醫(yī)生私自耗用醫(yī)院資源的可能性。由于收費(fèi)環(huán)節(jié)控制失靈，當(dāng)熟人就醫(yī)時，醫(yī)生可以自行免除其部分甚至絕大部分的診療費(fèi)用，卻沒有切實(shí)可行的干預(yù)措施加以約束;同時還存在醫(yī)生私自耗用醫(yī)院公共資源為個人謀取利益的可能性。

（三）信息缺乏真實(shí)性。由于逃費(fèi)、私自耗用資源等現(xiàn)象的存在，收入、成本數(shù)據(jù)信息不真實(shí)，與實(shí)際情況不相符，影響了管理者對醫(yī)院運(yùn)營狀況的正確判斷。同時，當(dāng)口腔業(yè)務(wù)達(dá)到一定規(guī)模后，就診收費(fèi)流程管理失控很容易造成業(yè)務(wù)規(guī)模停滯不前或增速緩慢的假象。

（四）目標(biāo)分解產(chǎn)生偏差。醫(yī)院在制定下年度目標(biāo)時往往借助于對上年度資金流的數(shù)據(jù)分析。就診收費(fèi)流程的數(shù)據(jù)如與實(shí)際情況發(fā)生偏差，可能導(dǎo)致管理者對醫(yī)院的目標(biāo)產(chǎn)生誤判，在分解和落實(shí)目標(biāo)的過程中，差距將被進(jìn)一步放大。另外，由于醫(yī)院具有社會服務(wù)性，也會間接導(dǎo)致政府的宏觀調(diào)控和社會監(jiān)督效果有所偏差。

四、醫(yī)院就診收費(fèi)流程管理內(nèi)部控制存在風(fēng)險的原因分析