藍(lán)海燕 陳 鵬 胡佛生

廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院，廣東廣州 510970

肌痙攣為腦損傷患者常見的并發(fā)癥，但并不是所有的肌痙攣都有害且需要特別治療，適度的肌痙攣可有效維持機(jī)體肌肉容積及骨骼礦化，增加髖及軀干的穩(wěn)定性，對(duì)于患者的安全移動(dòng)有利，同時(shí)還可減少深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生；但若肌痙攣無法維持在一個(gè)有益的水平，將造成患者出現(xiàn)疼痛，不利于肢體的隨意運(yùn)動(dòng)，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮，影響患者正常的工作與生活[1-2]。本院將水療聯(lián)合巴氯芬應(yīng)用于腦損傷患者的治療中，在改善其肌痙攣方面取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧分析2015年2月～2017年2月我院接受治療的20 例腦損傷患者，所有患者均經(jīng)體格檢查確認(rèn)患者癱瘓側(cè)上、下肢均存在中到重度肌張力增高，對(duì)日?；顒?dòng)及睡眠均造成影響，經(jīng)頭顱CT 或MRI 證實(shí)及電生理學(xué)檢查確診。其中男16 例，女4 例；年齡19～52 歲，平均（34.4±2.2）歲；受傷時(shí)間1～6 個(gè)月，平均（3.64±1.14）個(gè)月；按照修訂Ashworth 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，患者上肢肌張力等級(jí)為Ⅰ+級(jí)3 例，Ⅱ級(jí)12 例，Ⅲ級(jí)5 例；下肢肌張力等級(jí)為Ⅱ級(jí)13 例，Ⅲ級(jí)7 例。所有患者經(jīng)血尿常規(guī)及肝腎功能檢查，結(jié)果均未見肝或腎功能損害，將合并傳染病、心肺疾病及包括壓瘡、甲溝炎、泌尿系統(tǒng)疾病等在內(nèi)的并發(fā)癥，既往有消化道潰瘍病史、癲癇病史及精神病史者排除。

表1 改良巴氏指數(shù)評(píng)定表

1.2 方法

所有患者口服巴氯芬片（衛(wèi)達(dá)化學(xué)制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字HC20140013）：飯后服用，初始劑量為5mg/次，3 次/d，每3 天增加5mg，直至最理想效果出現(xiàn)，最高使用劑量不得超過80mg，當(dāng)患者出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)或服用最大劑量1 個(gè)月后仍無效，則應(yīng)停藥，需要停用時(shí)應(yīng)逐漸減少劑量以免出現(xiàn)副作用。同時(shí)給予水療：令患者泡浴在水中運(yùn)動(dòng)治療，水溫34℃～37℃，在水中進(jìn)行肌肉牽伸、關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌力訓(xùn)練、平衡及步行訓(xùn)練等，每天1次，每次20～30min，20～25 次為1 個(gè)療程，連續(xù)治療3 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

治療前及治療中每1.5 個(gè)月對(duì)患者的血尿常規(guī)及肝、腎功能進(jìn)行1 次檢查，觀察治療前后患者肌張力、日常生活能力的變化及臨床治療效果，其中肌張力根據(jù)修訂Ashworth 評(píng)分相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的肌張力進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：若患者無肌張力增加，則為0 級(jí)；若患者肌張力略微增加，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)及在關(guān)節(jié)活動(dòng)之末時(shí)出現(xiàn)突然卡住然后呈現(xiàn)最小的阻力或釋放，則為Ⅰ級(jí)；若患者肌張力輕度增加，表現(xiàn)為被動(dòng)屈伸時(shí)，在ROM 后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后均呈現(xiàn)最小的阻力，則為Ⅰ+級(jí)；若患者肌張力較明顯增加，通過關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的大部分時(shí)阻力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易的被移動(dòng)，則為Ⅱ級(jí)；若患者肌張力嚴(yán)重增高，被動(dòng)活動(dòng)困難，則為Ⅲ級(jí)；若患者強(qiáng)直、受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)出現(xiàn)強(qiáng)直狀態(tài)而不能動(dòng)，則為Ⅳ級(jí)[3-4]。日常生活能力以改良的巴氏指數(shù)（MBI）[5-6]對(duì)進(jìn)行評(píng)估，見表1。根據(jù)患者肌張力改善情況進(jìn)行療效的判定，判定標(biāo)準(zhǔn)為,顯效：治療后患者肌張力相對(duì)于治療前減低2 級(jí);有效：治療后患者肌張力相對(duì)于治療前減低1 級(jí)；好轉(zhuǎn)：治療后患者肌張力減低半級(jí)，即肌張力從Ⅱ級(jí)降為Ⅰ+級(jí)或從Ⅰ+級(jí)降為Ⅰ級(jí)；無效：治療前后肌張力無下降甚至上升。以顯效率、有效率與好轉(zhuǎn)率之和為總有效率。

表2 治療前后患者上、下肢肌張力變化情況比較[n（%）]

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療總有效率比較

患者臨床治療總有效率為95.00%，其中顯效13 例（65.00%），有效4 例（20.00%），好轉(zhuǎn)2 例（10.00%），無效1 例（5.00%）。

2.2 患者治療前后肌張力變化情況比較

治療3 個(gè)月后，患者肌張力較治療前明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 患者治療前后日常生活活動(dòng)能力變化比較

治療前患者M(jìn)BI 平均為（29.87±7.58），治療后為（58.24±8.43），治療前后患者M(jìn)BI 比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.017，P=0.001）。

2.4 觀察患者用藥不良反應(yīng)

本組20 例患者中共1 例用藥后出現(xiàn)輕微胃腸反應(yīng)，在用藥1～2 周后癥狀均逐漸消失，無肝、腎功能、血象改變及其他明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

腦損傷是由暴力作用于頭部所造成的一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，死亡率在4%～7%之間，重度腦損傷的死亡率更高達(dá)50%～60%，可分為閉合性損傷和開放性損傷兩大類，前者指腦組織與外界不相交通的損傷，通常屬于閉合性腦損傷；后者指腦組織與外界相交通的損傷，有頭皮顱骨開裂，并有腦脊液和（或）腦組織外溢時(shí)，屬于開放性腦損傷，現(xiàn)階段臨床中針對(duì)腦損傷的治療主要有降顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、亞低溫及手術(shù)治療，均可起到良好治療效果[7-8]。但患者在恢復(fù)過程中往往會(huì)出現(xiàn)肌張力增高，增高肌張力有利于患者的站立與行走，但肌張力過度增高將可造成肌肉痙攣，從而導(dǎo)致肢體活動(dòng)困難，甚至關(guān)節(jié)僵硬[9]，而腦損傷患者康復(fù)過程中的運(yùn)動(dòng)將導(dǎo)致大量體力消耗，因而極易產(chǎn)生疲勞，病情嚴(yán)重者即使受到的刺激極輕微即可發(fā)生肌肉痙攣，若過度增高的肌痙攣未能得到及時(shí)有效的控制，將對(duì)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)及向正常運(yùn)動(dòng)模式的轉(zhuǎn)換造成不良影響，不利于患者的快速康復(fù)[10-11]。

巴氯芬中文別名巴氯酚、貝康芬、貝可芬、和路行、利路行、氯苯氨丁酸、氯苯氨酪酸、巴克諾芬（γ-氨基丁酸類似物），為骨骼肌松弛藥，其作用機(jī)制尚不明確，可能干擾興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，抑制脊髓突觸間的傳導(dǎo)；通過激活GABAβ 受體，降低脊髓單突觸或多突觸的反射電位及脊髓后根與后根間的反射電位，產(chǎn)生骨骼肌松弛作用，自70年代以來，國(guó)外一直廣泛使用于脊髓損傷性痙攣患者，可用于改善錐體束損害造成的肌張力增高的痙攣癥狀、不同原因造成的痙攣性偏癱和截癱，如多發(fā)性硬化、腦血管病、脊髓損傷和脊髓炎后遺癥、兒童腦性癱瘓、破傷風(fēng)、難治性呃逆；改善Duchenne 肌營(yíng)養(yǎng)不良癥患者中十二指腸梗阻出現(xiàn)的反復(fù)嘔吐；緩解三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛，改善錐體外系損害后造成的肌強(qiáng)直如帕金森病、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙以及Huntington 舞蹈病的輕度改善[12-13]。

水療是利用不同溫度、壓力與溶質(zhì)含量的水，以溫度刺激、機(jī)械刺激及化學(xué)刺激等不同方式作用于人體以達(dá)到防病、治病效果的方法，其原理是通過各種水療設(shè)備的交替使用，水中的富氧被吸收，以及水療對(duì)穴位的按摩達(dá)到治療和保健的作用，起到恒溫冷卻、肌肉放松、腦細(xì)胞再生復(fù)活、血液氧氣的增加、促進(jìn)心臟功能、促進(jìn)血液循環(huán)、皮膚漂白、毛孔清潔、清除體臭、去除皮膚老化角質(zhì)層等功效。本次研究給予患者水療法利用水療的水溫、浮力、旋渦引力及水泡的機(jī)械刺激患者全身及局部的血液循環(huán)，促使其皮膚彈力纖維、立毛肌及動(dòng)脈血管壁的不隨意肌松弛，從而對(duì)其全身痙攣狀態(tài)及異常的肌張力起到顯著的緩解效果，降低機(jī)體的敏感狀態(tài)；同時(shí)，水療對(duì)患者的呼吸頻率具有調(diào)節(jié)作用，可有效增加其關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)肌力的增加，提高平衡能力[14-15]。在本次研究中，腦損傷患者經(jīng)水療聯(lián)合巴氯芬治療后，其肌張力得到顯著緩解，日常生活活動(dòng)能力較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且患者均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，表明聯(lián)合水療與巴氯芬安全有效。

綜上所述，將水療與巴氯芬聯(lián)合應(yīng)用于腦損傷患者的治療中可有效控制患者的肌痙攣癥狀，提高患者生活自理能力，值得推廣。