鄧 睿 胡健星 徐本磊

廣東省江門市人民醫(yī)院，廣東江門 529050

呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）為一種典型的醫(yī)院獲得性感染，伴隨當(dāng)今醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升，需采用機械通氣治療的危重癥數(shù)持續(xù)增多，而VAP發(fā)生率也呈隨之增加趨勢[1]。通過實施胸部物理治療，可有效清除氣道分泌物，減低其阻力，利于肺復(fù)張。本次研究針對本院2015年11月～2017年12月收治的56 例重癥監(jiān)護病房VAP 患者，以分組比較的方式，探討運用振動排痰機的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年11月～2017年12月收治的56 例重癥監(jiān)護病房VAP 患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（28 例）與對照組（28 例），觀察組男18 例，女10 例，年齡21～70歲，平均（46.3±13.4）歲，病程1 個月～2年，平均（1.5±0.4）年；觀察組男17 例，女11 例，年齡21～70 歲，平均（46.3±13.3）歲，病程1 個月～2年，平均（1.5±0.2）年；兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：均與美國國家感染監(jiān)測系統(tǒng)（NNIS）中的相關(guān)診斷標準相符[2]，機械通氣時間＞48h；經(jīng)胸部X 線片檢查，肺部有進展性或新的浸潤病灶；急性生理與慢性健康狀況評分（APACHEII）≥12 分。排除標準：入住重癥監(jiān)護病房（ICU）前確診肺炎者；肺部腫瘤、氣胸、肺結(jié)核及肺栓塞者；器官插管前有其他部位感染者。所有患者對本次研究均知情，且簽署有知情同意書，本研究已獲得本院倫理委員會批準。

1.2 方法

全部患者均開展綜合治療，遵照美國胸科協(xié)會VAP 指南進行治療，即使機體循環(huán)系統(tǒng)保持穩(wěn)定狀態(tài)，保持呼吸道通暢，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，化痰，抗炎抗感染，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持等。兩組在綜合治療基礎(chǔ)上，采用不同排痰方法，觀察組用振動排痰機進行排痰，對照組則采用人工叩背方式排痰。（1）振動排痰機。采用美國產(chǎn)的G5 型震動排痰機，在使用排痰機前，將吸痰設(shè)備準備好；在操作過程中，對患者反應(yīng)進行觀察，尤其是觀察靜脈點滴患者是否存在脫針、滲漏情況?；颊咝袀?cè)臥位，治療時，先做一側(cè)，后翻身做另一側(cè)。選擇常用固定程序模式，頻率控制在20～35Hz，雙手拿把柄，置叩擊位置處，把叩擊頭緩慢移動到需要叩擊的部位，各處均停留10～20s；順序：始于肺下葉，向上叩擊；從下往上、從外向內(nèi)叩擊；若經(jīng)聽診，可聽到濕羅音且增多，需增加頻率及延長時間；針對難翻身者，可改選叩擊部位，即兩肋部位與前胸。治療時段以餐前或餐后2h 為宜，在治療開始前，先行15min 霧化治療，4 次/d，每側(cè)10min/次，治療5min 后實施吸痰處理。持續(xù)治療7d。（2）人工叩背排痰。行側(cè)臥位，操作者微屈曲手指關(guān)節(jié)，手掌呈凹形，借助于腕部力，均勻、有節(jié)奏的對胸部或背部進行叩擊，以患者可耐受為佳，6 次/d，每次20min，每側(cè)10min/次，治療5min 后實施吸痰處理。持續(xù)治療7d。

1.3 觀察指標

用一次性集痰器收集患者痰液，且每日定時計算排痰量；另觀察并記錄兩組診斷VAP 后1 周時的每日排痰量及4 周時的抗生素應(yīng)用時間與機械通氣時間。在治療前及治療第3、5、7 天時，記錄兩組急性生理和慢性健康狀（APACHE Ⅱ）、臨床肺部感染（CPIS）評分情況。（1）CPIS 標準[3]。CPIS實為一項囊括影像學(xué)、臨床、微生物學(xué)標準等，對感染程度進行評估，預(yù)測患者使用抗菌素時應(yīng)為停止或調(diào)整的評分系統(tǒng)，包含氣管分泌物、白細胞計數(shù)、X 線胸片、氧合情況等指標，評分區(qū)間0～12分。當(dāng)分值＜6 分時，?？股?。（2）APACHE Ⅱ評分[4]。此評分為重癥監(jiān)護病房最具權(quán)威性且最廣泛的危重病病情評估系統(tǒng)，包含3 部分，即慢性健康評分、年齡評分與急性生理評分，最高值71分，分值越高，則表明患者危重程度越高，死亡風(fēng)險也就越大。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

SPSS23.0 處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，采用t檢驗，組內(nèi)多指標比較，采用F檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項觀察指標比較

診斷VAP 后1 周時，觀察組平均每日排痰量多于對照組（P＜0.05）。診斷VAP 后4 周時，觀察組抗生素應(yīng)用時間、機械通氣時間短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組各項觀察指標比較（±s）

表1 兩組各項觀察指標比較（±s）

每日排痰量（mL/d）觀察組 28 8.31±4.24 9.83±5.89 31.80±9.75對照組 28 12.66±5.55 13.78±6.70 26.16±9.53 t 3.403 2.425 2.268 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 n 機械通氣時間（d）抗生素應(yīng)用時間（d）

2.2 兩組治療前后CPIS評分比較

治療后，兩組CPIS 評分相比治療前，呈降低趨勢，到第7 天時，相比組內(nèi)治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組降低幅度較對照組，更為明顯；兩組治療第3、5、7 天時比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較

治療后，兩組APACHE Ⅱ評分相比治療前，呈下降趨勢，到第7 天時，相比組內(nèi)治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組較對照組，降低幅度更為明顯，兩組治療第3、5、7 天時比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組治療前后CPIS評分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后CPIS評分比較（±s，分）

組別 治療前 第3天 第5天 第7天 F P觀察組 8.12±2.00 6.53±1.55 6.00±1.41 4.65±1.47 6.751 ＜0.05對照組 8.38±2.02 7.70±1.53 7.22±1.66 6.00±1.55 3.017 ＜0.05 t 0.262 2.211 2.447 3.094 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較（±s，分）

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較（±s，分）

組別 治療前 第3天 第5天 第7天 F P觀察組 22.42±5.33 18.36±4.03 15.53±3.91 14.30±3.24 5.026 ＜0.05對照組 22.07±4.67 20.69±4.26 19.14±3.74 17.59±4.00 2.785 ＜0.05 t 0.313 3.374 3.641 3.517 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）為氣管切開或氣管插管且機械通氣超過48h 后所發(fā)生的感染性實質(zhì)炎癥。針對機械通氣患者，其原先的呼吸道屏障遭受破壞，纖毛運動消失或持續(xù)減弱，起到分泌物變得粘稠，且難以外排，容易形成痰痂或濃痰；咳嗽反射減弱、呼吸肌無力，排痰受阻，將氣道堵塞[4-6]。有報道指出[7]，VAP 發(fā)生后病死率為25%～80%。所以，針對機械通氣危重病患者，若其出現(xiàn)VAP，在治療原發(fā)病時，痰液引流對控制肺炎尤為重要。振動排痰機是根據(jù)臨床胸部物理治療需要而設(shè)計，可在患者機體表明形成有特定方向且呈現(xiàn)周期變化的治療力[8-10]。而由垂直方向所產(chǎn)生的震顫、叩擊作用，能松弛、液化呼吸道黏膜表面的黏液；而水平方向所產(chǎn)生的治療力，則能形成定向震顫、擠推，依照選擇的方向，幫助已經(jīng)液化的黏液排至主氣道，也就是從細支氣管至支氣管，然后再到氣管，能夠為后續(xù)吸引器吸痰提供環(huán)境與條件[11-15]。此外，擠推、震顫與叩擊功能對于肺部血液循環(huán)具有改善作用，可有效預(yù)防靜脈淤滯，改善全身肌肉張力，強化呼吸肌力，產(chǎn)生有效的咳嗽反射，對肺部代謝及生理功能恢復(fù)有利[16]。由本次研究可知，觀察組每日排痰量多于對照組，抗菌素應(yīng)用時間、機械通氣時間均短于對照組。此結(jié)果充分表明，臨床用振動排痰機治療，能夠有效排痰，且能夠大幅減少通氣時間，減小抗生素的使用量，因而可以減輕患者ICU 治療費用。針對CPIS 評價來講，其對肺炎治療有積極意義，在VAP 發(fā)病當(dāng)日，CPIS 有著很高的評分，如果治療有效，那么在3～5d 便有顯著下降，如果治療效果不佳，那么CPIS 評分維持高位，且有著比較差的預(yù)后。APACHE Ⅱ評分值正相關(guān)于患者危重程度，現(xiàn)階段，此評分已經(jīng)成為ICU 常用的評分系統(tǒng)。由本次研究得知，治療第3、5、7 天時，兩組APACHE Ⅱ評分、CPIS 評分相比組內(nèi)治療前，均有明顯好轉(zhuǎn)，各時間點組間比較，差異顯著。分析其原因，主要是觀察組能夠有效排痰，這對VAP控制有利，并且還為早日脫機創(chuàng)造了有利條件，因而能夠較好的改善病情及預(yù)后。

綜上所述，針對VAP 患者，采用振動排痰機治療，能有效清除其呼吸道痰液，減少機械通氣時間與抗生素使用時間，對控制肺部感染有利，還能改善預(yù)后，有著較高的臨床應(yīng)用價值。