林凌志，湯呈宣，林勉，孫曉良

（瑞安市人民醫(yī)院，浙江 瑞安 325200）

腰椎滑脫是常見的腰椎疾病，大多數(shù)由退變引起，滑脫程度通常不超過I°，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分腰椎滑脫患者伴有椎弓峽部不連，也稱為“腰椎峽部裂”，從X線片和CT上可見椎板一側(cè)或兩側(cè)峽部骨質(zhì)缺損不連續(xù)，從而形成假關(guān)節(jié)[1]。伴峽部裂的腰椎滑脫患者由于同時伴有椎管狹窄，臨床表現(xiàn)較重，多以腰痛、間歇性跛行和下肢放射痛等為主。后路切開復(fù)位融合內(nèi)固定仍是目前的治療主要方法。Faundez[2]認(rèn)為治療任何脊柱疾病都要關(guān)注脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)，以分析脊柱矢狀面是否平衡。為了探討不同手術(shù)方法對腰椎滑脫脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)的影響，現(xiàn)對60例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年3月-2017年6月本院收治60例伴峽部裂的腰椎滑脫患者，其中男31例，女 29 例，年齡 56-71 歲，平均（61.2±2.7）歲。 按滑脫節(jié)段：L314例，L424例，L522例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀較重，包括頑固性腰痛，下肢放射痛和間歇性跛行，經(jīng)正規(guī)保守治療6個月以上無效，影響日常生活和工作；（2）腰椎過伸過屈側(cè)位片：L3-5椎體前后滑移＞3mm，L5-S1前后滑移＞4mm，或終板成角＞10°；（3）斜位片證實(shí)伴腰椎峽部裂；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性腰椎不穩(wěn)，包括感染性疾病，腫瘤、結(jié)核等；（2）因椎間盤突出癥、側(cè)隱窩狹窄引起的坐骨神經(jīng)痛者；（3）既往有脊柱手術(shù)史者；（4）不能完成隨訪者。60例按隨機(jī)數(shù)字表法分為椎間融合組和椎板植骨組，每組各30例，椎間融合組采用后路切開復(fù)位，椎間融合內(nèi)固定術(shù)，椎板植骨組采用后路切開復(fù)位椎板間植骨融合術(shù)。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生實(shí)施。兩組年齡、性別、腰椎滑脫節(jié)段分布等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 兩組均行氣管插管并靜脈全麻，連接呼吸機(jī)。麻醉生效后，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪單，胸部墊枕，以病椎為中心，行縱行切口，長約8～10cm，切開皮膚及皮下組織，骨膜下剝離骶棘肌，并用椎板拉鉤將軟組織向兩側(cè)牽開，充分顯露病變節(jié)段相鄰椎體上下關(guān)節(jié)突及兩側(cè)椎板，以橫突中軸線與上關(guān)節(jié)突外緣交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，以冠狀面向外傾斜15°插入導(dǎo)針，在矢狀面上從L5到S1平面逐漸向頭側(cè)傾斜10°～15°，C臂X線機(jī)透視定位滿意后，在相應(yīng)節(jié)段安裝椎弓根螺釘系統(tǒng)。椎間融合組在纖維環(huán)和韌帶處作一切口，咬除椎間盤，清理終板，置入一枚腎形融合器。安放預(yù)彎的連接棒，適度撐開椎間隙后旋緊螺帽，適當(dāng)加壓。椎板植骨組在一側(cè)髂后上棘作斜行切口，長約5cm，切開皮膚，暴露骨皮質(zhì)，用骨刀鑿取含雙側(cè)骨皮質(zhì)的骨板，咬成合適大小，植入雙側(cè)椎板。逐層縫合，加壓包扎，傷口放置引流管。術(shù)后1個月部分負(fù)重下地活動，期間給予鮭降鈣素皮下注射，持續(xù)1個月；3個月后完全負(fù)重。術(shù)前及術(shù)后6個月攝站立位脊柱全長正、側(cè)位X片，測量脊柱-骨盆復(fù)合體矢狀面參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)參數(shù)。包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后下地時間和術(shù)后引流量等。（2）脊柱、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能。采用ODI評分[3]評價(jià)脊柱功能，采用Harris評分[4]評價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，采用美國特種外科醫(yī)院HSS評分[5]評價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。ODI評分：＜20%為輕度功能障礙；21%～40%為中度，41%～60%為重度；＞60%為非常嚴(yán)重，需臥床休息。Harris評分： 滿分 100分，＞90分為優(yōu)，80～89分為

良，70～79分為尚可，＜70分為差。HSS評分：＞85分為優(yōu)，70～84 分為良，60～69 分為中，＜59 分為差。（3）影像學(xué)評估。脊柱參數(shù)采用Cobb法測量，包括胸椎后凸角（T2-12）、腰椎前凸角（L1-S1）、矢狀面平衡（C7鉛垂線至S1后上角的距離）、頜眉角（下頜-眉弓的連線與地面垂線的夾角）[6]。骨盆參數(shù)包括骶骨傾斜角（SS）：S1上終板和水平線的夾角；骨盆入射角（PI）：經(jīng)S1上終板中點(diǎn)作該終板的垂線，該垂線和S1上終板的中點(diǎn)與股骨頭中心連線的夾角（若雙側(cè)股骨頭不重疊，取兩股骨頭中心連線的中點(diǎn)作為中心點(diǎn)）；骨盆傾斜角（PT）：S1終板中點(diǎn)和股骨頭中心連線與垂直線的夾角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，先行正態(tài)分布檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布者采用Pearson相關(guān)性分析；滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 椎間融合組出血量、手術(shù)時間、術(shù)后下地時間和引流量均小于椎板植骨組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見表 2。

表2 兩組手術(shù)情況比較（x±s）

2.2 脊柱、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能 術(shù)前兩組Harris、HSS、ODI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞0.05）； 術(shù)后 6個月， 椎間融合組 Harris、HSS、ODI評分均高于椎板植骨組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），詳見表 3。

表3 兩組脊柱、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能比較（x±s，分）

2.3 脊柱與骨盆參數(shù) 術(shù)前兩組脊柱參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6個月兩組脊柱參數(shù)均低于術(shù)前，組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時，椎間融合組矢狀面平衡低于椎板植骨組（P＜0.05），其他參數(shù)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）,詳見表4。術(shù)前兩組骨盆參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），但術(shù)后6個月兩組脊柱參數(shù)均低于術(shù)前，組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時椎間融合組SS和PT低于椎板植骨組（P＜0.01），而兩組間PI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表 5。

表4 兩組手術(shù)前后脊柱參數(shù)比較（x±s）

表5 兩組不同時間點(diǎn)骨盆參數(shù)比較（x±s，°）

3 討論

按Dennis[5]的三柱理論，前、中柱在脊柱穩(wěn)定性中起主要作用。椎間融合內(nèi)固定和椎板植骨內(nèi)固定是治療伴峽部裂的腰椎滑脫癥的兩種常規(guī)術(shù)式。前者采用椎間融合器融合了脊柱的前中柱，后者融合了中后柱，因此從融合穩(wěn)定性看，椎間融合更利于促進(jìn)骨性融合。已有文獻(xiàn)表明[6]，椎間融合術(shù)的融合率更高，同時可以早期進(jìn)行腰椎功能鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。脊柱-骨盆的形態(tài)在維持人體矢狀面平衡方面具有重要作用。以往研究多局限于探討兩者手術(shù)創(chuàng)傷的大小、術(shù)后融合和腰椎功能的比較，對骨盆-脊柱復(fù)合體以及其在脊柱矯形中的作用缺乏深入研究。

以往學(xué)者常將脊柱和骨盆視為兩個獨(dú)立的解剖單位，但研究發(fā)現(xiàn)，脊柱-骨盆是一個復(fù)合體，它的作用是以能耗最小的方式將軀干的負(fù)荷向下肢傳導(dǎo)并保持平衡，一旦這種平衡被破壞，脊柱將以各種代償方式來維持平衡，從而導(dǎo)致脊柱及關(guān)節(jié)的功能改變，出現(xiàn)臨床癥狀[7]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，骨盆入射角、骨盆傾斜角、骶骨傾斜角、腰椎前凸角、矢狀面軸向垂直距離是脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)的重要組成部分，這些參數(shù)變化常常提示椎體前移，從而影響脊柱-骨盆復(fù)合體的整體形態(tài)[8-9]。腰椎滑脫勢必造成脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)的改變，從而影響脊柱和關(guān)節(jié)功能，而腰椎滑脫術(shù)后雖然得到復(fù)位，但融合程度的差異也會影響脊柱的穩(wěn)定性和功能，導(dǎo)致不同方向的位移增加，同時椎板融合術(shù)后長期臥床也將影響腰椎和骨盆參數(shù)，機(jī)體為了代償這些變化而引起了脊柱和關(guān)節(jié)功能的改變。

本組選擇L3-5三個節(jié)段作為研究對象，且均行單節(jié)段融合。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，椎間融合組出血量、手術(shù)時間、術(shù)后下地時間和引流量等方面均小于椎板植骨組，說明椎間融合創(chuàng)傷相對較小，這與省略了取髂骨植骨和骨床處理時間有關(guān)。椎間融合組Harris、HSS、ODI評分均高于椎板植骨組，說明椎間融合組脊柱、髖、膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于椎板植骨組。這些評分的差異主要來自疼痛，但并無明顯的畸形和器質(zhì)性改變，提示脊柱、髖、膝關(guān)節(jié)功能的改變可能與脊柱融合術(shù)后不同的應(yīng)力變化和骨盆-脊柱矢狀面參數(shù)變化有關(guān)。腰椎前凸角、胸椎后凸角、頜眉角是常用的矢狀面脊柱參數(shù)。腰椎前凸、脊柱后凸的加大說明脊柱更趨于彎曲，矢狀面平衡距離也隨之加大。采用腰椎椎間融合術(shù)后脊柱穩(wěn)定性增加，矯形丟失減少，有利于降低矢狀面平衡參數(shù)。本文結(jié)果也提示，術(shù)后6個月椎間融合組矢狀面平衡參數(shù)低于椎板植骨組（P＜0.01），也印證了這一點(diǎn)。 PI、PT 和 SS是常用的評價(jià)骨盆形態(tài)的參數(shù)。PI由Duval-Beaupère等[10]首先提出，它不受患者姿勢影響，與年齡呈正相關(guān)，而PT和 SS受體位影響較明顯[11]。本研究發(fā)現(xiàn)PI在兩組間無明顯差異，但PT和SS椎間融合組低于椎板植骨組（P＜0.01），說明椎間融合的穩(wěn)定性更好，更少產(chǎn)生矯形丟失[12-13]。由于術(shù)前椎體滑脫導(dǎo)致身體重力傳導(dǎo)中心偏移，從而使SS和PT值加大，骨盆傾斜較大，為達(dá)到人體重心平衡，骨盆必須代償，從而導(dǎo)致SS和PT同時增大。術(shù)后由于糾正了滑脫，恢復(fù)了脊柱序列的連續(xù)性，腰椎峽部剪切力也有所降低，因此SS和PT顯著降低。

與傳統(tǒng)椎板間植骨術(shù)相比，椎間融合術(shù)在伴峽部裂的腰椎滑脫癥患者中更有利于恢復(fù)生理狀態(tài)下的脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)和維持術(shù)后近期的脊柱穩(wěn)定性，避免矯形丟失。本研究隨訪時間較短，長期療效還需要進(jìn)一步觀察。