高艷艷，李海威

（臺(tái)州市第一人民醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 318020）

膿毒癥休克是由各種病毒、細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物侵入引起，是各種病毒、細(xì)菌及其免疫反應(yīng)共同作用的結(jié)果[1]。臨床主要采用早期應(yīng)用有效抗生素和目標(biāo)性液體復(fù)蘇救治，液體復(fù)蘇可有效確保血管內(nèi)液體容積、增加心臟前負(fù)荷，改善心排出量，保證組織灌注充分和氧供平衡。準(zhǔn)確預(yù)測(cè)膿毒癥休克的容量反應(yīng)性可明顯改善液體復(fù)蘇的治療效果并減少并發(fā)癥[2]。每搏輸出量變異度（stroke volume variation，SVV）是評(píng)估容量反應(yīng)性的常用指標(biāo)，其實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)操作簡單，可持續(xù)性動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)[3]。本研究探討SVV在膿毒癥休克患者機(jī)械通氣容量反應(yīng)性預(yù)測(cè)中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017年2月-2018年12月住院行機(jī)械通氣治療的90例膿毒癥休克患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均行機(jī)械通氣及液體復(fù)蘇治療，患者及其家屬均對(duì)本研究相關(guān)治療知情并同意；（2）年齡≥18歲；（3）根據(jù)患者臨床癥狀及相關(guān)檢查均已診斷明確[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期有心肌梗死表現(xiàn)者；（2）合并有心瓣膜反流癥狀者；（3）合并心律失常。所有患者均予500 mL復(fù)方氯化鈉30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注進(jìn)行快速補(bǔ)液，取平臥位，呼吸機(jī)參數(shù)、補(bǔ)液速度以及血管活性藥物劑量等均保持不變，共計(jì)算10個(gè)心動(dòng)周期，以液體復(fù)蘇治療后心臟指數(shù)（cardiac index，CI）變化率（ΔCI）增加≥15%為有反應(yīng)組（50 例），ΔCI增加＜15%為無反應(yīng)組[5]（40例）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。研究已通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 所有患者均予以機(jī)械通氣、液體復(fù)蘇治療，具體方法為：（1）急救方案。建立上腔中心靜脈雙腔導(dǎo)管，10mL冰鹽水注入后檢測(cè)中心靜脈壓（central venous pressure，CVP），在股動(dòng)脈部位留置脈搏指示連續(xù)心輸出量 （pulseindicated continuous cardiac output，PiCCO）導(dǎo)管，深度 20cm，與 PiCCO測(cè)試儀連接，根據(jù)中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）[6]予以集束化治療（測(cè)定乳酸水平、應(yīng)用抗生素前留取血培養(yǎng)、應(yīng)用廣譜抗生素、對(duì)低血壓或乳酸≥4mmol/L的患者迅速補(bǔ)充晶體液30mL/kg、低血壓者應(yīng)用升壓藥維持MAP≥65mmHg），呼吸機(jī)潮氣量設(shè)置為6～8mL/kg。（2）經(jīng)肺熱稀釋測(cè)試?？焖僮⑷氡}水后進(jìn)行檢測(cè)，詳細(xì)記錄前后相關(guān)指標(biāo)變化，根據(jù)CVP等相關(guān)指標(biāo)確定液體復(fù)蘇時(shí)間，注射500mL復(fù)方氯化鈉溶液，注射時(shí)間為30分鐘。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察和比較兩組液體復(fù)蘇前后SVV、CVP、HR、CI、MAP、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（intrathoracic blood volume index，ITBVI）水平，分析液體復(fù)蘇前SVV、ITBVI與ΔCI的相關(guān)性，并分析SVV、ITBVI預(yù)測(cè)膿毒癥休克機(jī)械通氣的容量反應(yīng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料用頻率表示，采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，若數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，則組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，若不服從正態(tài)分布，則計(jì)量資料組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)，組間比較采用成組設(shè)計(jì)兩樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，采用Pearson法分析相關(guān)性，繪制ROC曲線計(jì)算曲線下面積（AUC）。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué) 有反應(yīng)組液體復(fù)蘇治療期間輸入液體總量為（365.7±71.6）mL，無反應(yīng)組為（377.8±76.3）mL，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 液體復(fù)蘇前有反應(yīng)組HR明顯快于無反應(yīng)組，SVV、CI、ITBVI均明顯低于無反應(yīng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組液體復(fù)蘇后各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 詳見表 2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較（x±s）

2.2 SVV、ITBVI與 ΔCI相關(guān)性 ITBVI與 ΔCI呈負(fù)相關(guān)（r=-0.472，P=0.034），SVV 與 ΔCI呈正相關(guān)（r=0.761，P=0.007）。

2.3 SVV、ITBVI預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的診斷價(jià)值 SVV預(yù)測(cè)患者容量反應(yīng)性的靈敏度、特異度均較ITBVI高，分別為77.7%、100.0%，AUC為0.897。 詳見表3、圖1。

表3 SVV、ITBVI預(yù)測(cè)患者容量反應(yīng)性的診斷價(jià)值

圖1 SVV、ITBVI的ROC曲線

3 討論

液體復(fù)蘇是目前治療各種原因所致膿毒癥休克的重要措施[7]。研究發(fā)現(xiàn)[8]，經(jīng)相應(yīng)液體復(fù)蘇治療后部分患者血流動(dòng)力相關(guān)指標(biāo)可能無好轉(zhuǎn)，甚至加重臟器組織水腫。未獲得良好的容量反應(yīng)性監(jiān)測(cè)指標(biāo)，是導(dǎo)致液體復(fù)蘇療效不佳的主要原因。CVP雖然可反映心臟前負(fù)荷及循環(huán)血容量，但易受到多種因素的影響，其診斷靈敏度和特異度相對(duì)較低[9]。而經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管可較客觀地反映循環(huán)血容量水平，屬于有創(chuàng)操作，可對(duì)機(jī)體造成較大損傷，且監(jiān)測(cè)期間易導(dǎo)致心律失常、肺動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥， 受到較大的應(yīng)用限制。SVV是近些年逐漸應(yīng)用于臨床新型監(jiān)測(cè)技術(shù)，膿毒性休克伴循環(huán)血容量嚴(yán)重不足時(shí)，使得胸腔內(nèi)壓力和回心血量呈周期性改變，相應(yīng)的SVV水平升高。與ITBVI等監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較，SVV存在如下優(yōu)點(diǎn)：（1）檢測(cè)操作步驟相對(duì)簡便，醫(yī)務(wù)人員無需長期培訓(xùn)，醫(yī)療費(fèi)用較少；（2）對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷程度較輕，有效避免損傷肺血管，明顯減少檢測(cè)期間并發(fā)癥；（3）與其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較，可準(zhǔn)確且動(dòng)態(tài)反映血液循環(huán)總?cè)萘恳约跋嚓P(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化情況[10]。較多研究文獻(xiàn)[11]認(rèn)為，SVV是目前評(píng)價(jià)容量反應(yīng)性效果較為首選的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。本研究顯示，復(fù)蘇前有反應(yīng)組SVV、CI、ITBVI均明顯低于無反應(yīng)組（P＜0.05），提示上述三種指標(biāo)在判斷容量反應(yīng)性方面有一定價(jià)值，可早期對(duì)容量改善情況進(jìn)行判斷。分析其相關(guān)性，TBVI、SVV 與 ΔCI均呈明顯相關(guān)性（P＜0.05），進(jìn)一步提示其在膿毒癥休克機(jī)械通氣患者的容量反應(yīng)性預(yù)測(cè)方面的價(jià)值。比較兩者的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示，SVV對(duì)判斷容量反應(yīng)性有更高的靈敏度和特異度。

綜上所述，與ITBVI比較SVV在預(yù)測(cè)膿毒癥休克機(jī)械通氣患者容量反應(yīng)性中更有意義，值得臨床廣泛應(yīng)用。