潘登，應(yīng)靜，吳奇林，祝杭燕，周俊杰

（寧波市臨床病理診斷中心，浙江 寧波 315021）

肺癌早期診斷困難，確診時(shí)很多已是中晚期，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)，大大降低了患者的生存率。隨著病理技術(shù)的快速發(fā)展，纖維支氣管鏡微創(chuàng)且高效，已被廣泛運(yùn)用于肺癌的早期診斷。傳統(tǒng)涂片制片后有殘余大量的血細(xì)胞粘液等雜質(zhì)，造成閱片困難，嚴(yán)重影響病理診斷。最早運(yùn)用于宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的薄層液基制片技術(shù)能提高細(xì)胞樣本的檢查質(zhì)量和癌變細(xì)胞的檢出率[1]，現(xiàn)已被廣泛運(yùn)用于各類(lèi)非婦科細(xì)胞學(xué)樣本的診斷中。本研究通過(guò)利用薄層液基制片技術(shù)處理纖支鏡毛刷樣本，對(duì)照相應(yīng)活檢或大體組織學(xué)標(biāo)本結(jié)果，并對(duì)比傳統(tǒng)涂片制片結(jié)果，探討其在肺癌病理診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月-2017年12月寧波市臨床病理診斷中心同時(shí)行常規(guī)脫落細(xì)胞涂片、液基細(xì)胞學(xué)檢查且具有常規(guī)組織學(xué)結(jié)果的纖支鏡毛刷標(biāo)本1902例，其中男1420例，女482例，年齡（62.5±10.8）歲。

1.2 方法 （1）取樣。臨床醫(yī)生通過(guò)纖支鏡毛刷取樣，將毛刷直接放入裝有20mL PreservCyt保存液（美國(guó)豪洛捷公司產(chǎn)品）的保存瓶中，送檢至本中心處理制片。同時(shí)開(kāi)展常規(guī)脫落細(xì)胞涂片，非婦液基細(xì)胞檢查的樣本由臨床醫(yī)生取樣后先直接涂片2張，再將毛刷放入裝有固定液的保存瓶中。涂片由95%酒精固定10-15分鐘后放入一次性玻片盒，隨后送至本中心進(jìn)行HE染色。（2）纖支鏡毛刷液基細(xì)胞制片。在液基細(xì)胞室將保存瓶中的樣本倒入50mL離心管1500-2000轉(zhuǎn)離心5-10分鐘，棄上清液，加入30mL PreservCyt清洗液，放置于震蕩器上混勻5分鐘，再次1500-2000轉(zhuǎn)離心5-10分鐘，棄上清，將細(xì)胞轉(zhuǎn)移至Preserv Cyt保存瓶中加入新的保存液靜置15分鐘。直接將保存瓶放入新柏氏全自動(dòng)細(xì)胞檢測(cè)儀Thinprep2000（美國(guó)豪洛捷公司產(chǎn)品）上制片并進(jìn)行HE染色。（3）病理診斷。細(xì)胞學(xué)樣本先由初級(jí)細(xì)胞學(xué)診斷醫(yī)生進(jìn)行初篩閱片，再由副主任醫(yī)師復(fù)片，疑難病例由多人討論會(huì)診并結(jié)合臨床情況給出細(xì)胞學(xué)病理報(bào)告。組織學(xué)標(biāo)本由2人及以上組織學(xué)病理醫(yī)生閱片后給出病理報(bào)告。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 纖支鏡毛刷液基細(xì)胞學(xué)與常規(guī)脫落細(xì)胞學(xué)結(jié)果比較 將纖支鏡毛刷細(xì)胞學(xué)結(jié)果分為三類(lèi)，陰性：診斷為涂片中未找到癌細(xì)胞；陽(yáng)性：診斷為找到癌或癌疑細(xì)胞；其他：診斷為不能明確或找到非典型性細(xì)胞或異形細(xì)胞。組織學(xué)活檢病理結(jié)果也分為三類(lèi)，陰性：良性病變，如炎癥，增生，息肉等；陽(yáng)性：癌、其他惡性腫瘤、可疑癌；其他：不典型增生或異形。液基細(xì)胞學(xué)診斷的敏感度為52.78%（654/1239）、特異度為 89.80%（546/608）、 準(zhǔn)確度為75.39%（1434/1902）；常規(guī)脫落細(xì)胞涂片法診斷的敏感度為 37.13%（460/1239）、特異度為 92.11%（560/608）、準(zhǔn)確度為 63.62%（1210/1902）。 液基細(xì)胞學(xué)的敏感度 （χ2=25.34，P＜0.01） 和準(zhǔn)確度 （χ2=11.21，P＜0.01）明顯優(yōu)于常規(guī)脫落細(xì)胞涂片，在特異性上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.03，P=0.87）。詳見(jiàn)表1。液基細(xì)胞學(xué)和常規(guī)脫落細(xì)胞學(xué)對(duì)應(yīng)組織學(xué)分型診斷結(jié)果詳見(jiàn)表2-3。

表1 纖支鏡毛刷液基細(xì)胞學(xué)與常規(guī)脫落細(xì)胞學(xué)結(jié)果比較（n）

2.2 纖支鏡毛刷液基細(xì)胞學(xué)與常規(guī)脫落細(xì)胞學(xué)分型診斷的準(zhǔn)確性比較 以2015年WHO肺部腫瘤分類(lèi)[2]為依據(jù)，結(jié)合實(shí)際組織學(xué)診斷結(jié)果對(duì)1902例標(biāo)本進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)腺癌的診斷，液基細(xì)胞學(xué)的敏感度高于脫落細(xì)胞學(xué)（P＜0.01），特異度低于脫落細(xì)胞學(xué) （P＜0.01），準(zhǔn)確度兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)鱗癌的診斷，液基細(xì)胞學(xué)在敏感度、特異度和準(zhǔn)確度上均高于脫落細(xì)胞學(xué)（均P＜0.01）；對(duì)非小細(xì)胞肺癌的診斷，液基細(xì)胞學(xué)特異度和準(zhǔn)確度高于脫落細(xì)胞學(xué)（均P＜0.01），準(zhǔn)確度兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)小細(xì)胞肺癌的診斷，液基細(xì)胞學(xué)敏感度和準(zhǔn)確度均高于脫落細(xì)胞學(xué)（P＜0.05和P＜0.01），特異度兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表4。

表2 液基細(xì)胞對(duì)應(yīng)組織學(xué)分型診斷結(jié)果比較（n）

3 討論

利用纖支鏡毛刷取樣檢查作為肺癌早期診斷方法，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、取材范圍大的特點(diǎn)，現(xiàn)已被廣泛的運(yùn)用于臨床[3]。早期細(xì)胞學(xué)檢查運(yùn)用傳統(tǒng)涂片法直接將樣本涂片固定后染色，由于受血液、粘液等雜質(zhì)影響，常造成背景模糊，細(xì)胞重疊嚴(yán)重，細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)不清晰，有效細(xì)胞數(shù)量少，嚴(yán)重影響病理醫(yī)生閱片，容易出現(xiàn)漏診誤診[4-5]。且由于本身技術(shù)限制，涂片后毛刷直接被丟棄，大量殘留在毛刷上的樣本無(wú)法保留，無(wú)法進(jìn)行進(jìn)一步檢查。液基細(xì)胞學(xué)檢查，可以完整的保留幾乎所有樣本，通過(guò)前期樣本處理，可均勻的平鋪成直徑20mm圓形細(xì)胞層，細(xì)胞舒展，背景干凈，便于診斷。且剩余樣本可用于免疫組化和基因檢測(cè)，減少了患者再次取樣的麻煩。有研究表明液基細(xì)胞學(xué)檢查相比傳統(tǒng)涂片可明顯提高樣本的滿(mǎn)意度與檢出率[6]。但同樣由于樣本前期處理影響，液基細(xì)胞制片無(wú)法保留傳統(tǒng)涂片中近似組織結(jié)構(gòu)的形態(tài)，給診斷造成一定的困難。

對(duì)本次統(tǒng)計(jì)的1902例樣本中，發(fā)現(xiàn)液基細(xì)胞學(xué)與常規(guī)脫落細(xì)胞學(xué)其特異度較高，而敏感度均相對(duì)偏低。可能原因?yàn)槔w支鏡毛刷刷檢時(shí)未刷到病變樣本，或刷檢得到的病變細(xì)胞較少，且由于儀器統(tǒng)一取樣，制片時(shí)的細(xì)胞量?jī)H為所有樣本的1/5，造成病理醫(yī)生在閱片時(shí)無(wú)法找到足量診斷為陽(yáng)性的依據(jù)，出現(xiàn)陰性診斷，或僅能描述性的診斷為找到非典型性或異形細(xì)胞，這與國(guó)內(nèi)外眾多研究基本一致[7-8]。當(dāng)同時(shí)進(jìn)行脫落細(xì)胞學(xué)與液基細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)，其取樣時(shí)先將細(xì)胞涂于玻片上，再將剩余的毛刷樣本放入非婦液基細(xì)胞保存液中，也有可能造成液基制片時(shí)有效細(xì)胞量不足。

表3 常規(guī)脫落細(xì)胞學(xué)對(duì)應(yīng)組織學(xué)分型診斷結(jié)果比較（n）

表4 液基細(xì)胞學(xué)與常規(guī)脫落細(xì)胞學(xué)對(duì)主要肺癌類(lèi)型的診斷價(jià)值（%）

本組診斷的結(jié)果顯示，液基細(xì)胞學(xué)診斷的敏感度為52.78%、特異度為89.80%、準(zhǔn)確度為75.39%；常規(guī)脫落細(xì)胞學(xué)診斷的敏感度為37.13%、特異度為92.11%、準(zhǔn)確度為63.62%。液基細(xì)胞學(xué)在敏感度、特異度和準(zhǔn)確度上均明顯優(yōu)于常規(guī)脫落細(xì)胞學(xué)。

肺癌的分型診斷對(duì)其后續(xù)治療具有重要作用[9]，發(fā)現(xiàn)對(duì)腺癌的診斷，液基細(xì)胞學(xué)的敏感度高于脫落細(xì)胞學(xué) （P＜0.01），特異度低于脫落細(xì)胞學(xué) （P＜0.01），準(zhǔn)確度兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)鱗癌的診斷，液基細(xì)胞學(xué)在敏感度、特異度和準(zhǔn)確度上均高于脫落細(xì)胞學(xué)（均P＜0.01）；對(duì)非小細(xì)胞肺癌的診斷，液基細(xì)胞學(xué)特異度和準(zhǔn)確度高于脫落細(xì)胞學(xué) （均P＜0.01），準(zhǔn)確度兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)小細(xì)胞肺癌的診斷，液基細(xì)胞學(xué)敏感度和準(zhǔn)確度均高于脫落細(xì)胞學(xué) （P＜0.05和P＜0.01），特異度兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 總的來(lái)說(shuō)，液基細(xì)胞學(xué)在診斷肺癌主要分型上優(yōu)于脫落細(xì)胞學(xué)。這與液基細(xì)胞學(xué)制片前期處理掉了樣本中的粘液、血細(xì)胞等雜質(zhì)，使細(xì)胞更加清晰的平鋪于玻片上有關(guān)，解決了常規(guī)脫落細(xì)胞紅細(xì)胞過(guò)多、細(xì)胞重疊、背景雜質(zhì)過(guò)多的問(wèn)題。液基細(xì)胞學(xué)檢查在制片過(guò)程中無(wú)擠壓，細(xì)胞不易發(fā)生蛻變，細(xì)胞形態(tài)更加完整清晰，細(xì)胞核異型性明顯，可以清楚地觀察到核膜核仁特點(diǎn)，為最終診斷提供重要依據(jù)，且由于全自動(dòng)制片染色，減少了人為因素造成的染色深淺等問(wèn)題，使不同批次間的樣本能保持基本一致的染色效果，便于醫(yī)生的判讀。

綜上所述，液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)解決了常規(guī)脫落細(xì)胞學(xué)背景雜亂，或由固定不及時(shí)等原因造成細(xì)胞核蛻變，最終造成診斷困難的問(wèn)題，大大提高了肺癌檢查的敏感度和準(zhǔn)確度，并為肺癌分型診斷提供了重要依據(jù)，但由于纖支鏡毛刷取樣無(wú)法取到等問(wèn)題造成的漏診仍較難避免。建議采用液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)處理纖支鏡毛刷樣本的同時(shí)，采用聯(lián)合脫落細(xì)胞學(xué)篩查的方法，以便取得較科學(xué)的結(jié)論。隨著液基細(xì)胞學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的操作技術(shù)不斷普及與發(fā)展，其必將在肺癌早期篩查診斷中體現(xiàn)重要價(jià)值。