金敏杰，柳纓

（臺州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江 臺州317500）

心肌梗死是常見的各類心腦血管疾病導(dǎo)致的嚴重并發(fā)癥，血粘稠度增加，血流量銳減，心肌供氧不足，可在短時間內(nèi)昏迷甚至猝死，全世界每年因心肌梗死死亡的患者高達700萬[1]。溶栓治療是治療心肌梗死的常用手段，早期使用鏈激酶和尿激酶等溶解血栓可讓心肌血液灌注重新恢復(fù)[2]，但其再通率僅為60%～80%，而溶栓后僅56%冠脈血流可達到TIMI 3級，其余需要補救性治療，如挽救性經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)[3]。挽救性PCI術(shù)后需要連用抗血小板治療以預(yù)防血管栓塞，本文觀察雙聯(lián)抗血小板對PCI術(shù)后的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月-2016年4月于本院接受溶栓治療后冠狀動脈血流分級≤TIMI 2級[4]行挽救性PCI術(shù)的患者70例。納入標準：（1）對本研究知情同意且已簽署知情同意書；（2）治療依從性佳且能明確表達自身癥狀；（3）無抗血小板類藥物過敏或者抗血小板藥物不良反應(yīng)。排除標準：（1）近半年內(nèi)服用過抗炎藥物或激素替代治療者；（2）合并惡性腫瘤、甲狀腺疾病、感染性或自身免疫性疾病、嚴重肝腎功能不全、嚴重消化道潰瘍或炎癥出血傾向以及伴栓塞性疾病、周圍血管疾病者。將入組患者隨機分為氯吡格雷組和對照組，每組各35例，其中氯吡格雷組男19例，女16例，年齡49-72 歲，平均（65.9±3.7）歲；對照組男 20 例，女 15例，年齡 46-73 歲，平均（65.4±3.7）歲，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 PCI術(shù)后密切監(jiān)測癥狀和生命體征。兩組均口服泮托拉唑40mg/d預(yù)防消化道出血，尼莫地平20mg/次，3次/d，擴張冠狀動脈，以及阿托伐他汀鈣20mg/d，調(diào)節(jié)血脂。在此基礎(chǔ)上，對照組睡前口服阿司匹林片（廣東百澳藥業(yè)有限公司，國藥準字H44020656）100mg/d；氯吡格雷組術(shù)后在對照組基礎(chǔ)上加服氯吡格雷片（商品名“泰嘉”，深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20120018）75mg/d。兩組均持續(xù)治療1年，停藥后隨訪1年。觀察兩組心血管不良事件和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況，于PCI術(shù)后服藥前1天及停藥后次晨抽取空腹靜脈血，比較兩組治療前后的凝血功能，包括活化部分凝血酶時間（aPTT）、血漿凝血酶原時間（PT）、血漿凝血酶時間（TT）和血小板聚集率。同時，于PCI術(shù)后服藥前1天及停藥后次晨行兩組治療前后的生存質(zhì)量評分[5]，包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會功能、情感職能和精神健康8個方面，每個方面總分100分，分數(shù)高代表生存質(zhì)量較好。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件，計數(shù)資料以頻數(shù)表示，并采用 χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 心血管事件及不良反應(yīng) 停藥后隨訪1年，氯吡格雷組心血管事件發(fā)生率為5.71%，對照組為25.71%，氯吡格雷組心血管事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表 1。 不良反應(yīng)方面，氯吡格雷組出現(xiàn)黑便2例，血便1例，痰中帶血1例，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率11.43%；對照組發(fā)生血便1例，痰中帶血1例以及皮膚黏膜出血1例，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為8.57%，兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。

2.2 凝血功能 氯吡格雷組治療后的血小板聚集率明顯低于對照組，aPTT、PT和TT明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。詳見表2。

2.3 生存質(zhì)量評分 氯吡格雷組治療后的各維度生存質(zhì)量評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。 詳見表 3。

表1 兩組隨訪期間的心血管事件比較[n（%）]

表2 兩組凝血指標比較（x±s）

表3 兩組治療前后生存質(zhì)量評分比較（x±s，分）

續(xù)表3

3 討論

挽救性PCI是目前大多數(shù)學者認可的溶栓失敗后降低病死率的補救措施，較再次溶栓治療更能提高患者的生存率[6]。然而冠狀動脈斑塊在PCI術(shù)中受到機械性損傷，增加術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生率，損傷內(nèi)皮釋放血管性粘連蛋白，血小板大量激活聚集并釋放血栓素使機體出現(xiàn)高凝狀態(tài)，導(dǎo)致受損部位出現(xiàn)局部血栓。且金屬支架屬于血管異物，表面有陽離子電荷作用，可導(dǎo)致支架周圍血栓形成[7-8]，因此可避免血小板聚集，改善PCI術(shù)后凝血狀態(tài)，保證手術(shù)效果[9]。阿司匹林是經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后常用的治療藥物，也是第一個被證實能夠降低PCI術(shù)后心腦血管不良事件的藥物[10]。氯吡格雷亦是目前各個領(lǐng)域使用最廣的咪吩毗咤類制劑，其同樣具有防止血小板聚集、抗血栓形成的作用[11]。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療方案是目前臨床較認可的用藥方案，兩者聯(lián)合從藥理學上能有效減少支架內(nèi)血栓形成，阿司匹林本身對血小板具有一定的抑制作用，而加用氯吡格雷后能增強這種抑制作用，使得血小板聚集的可能性降低。

本文采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷與單純阿司匹林作為挽救性PCI術(shù)后抗血小板干預(yù)藥物，服用1年后觀察其可行性和安全性。兩組結(jié)果顯示，隨訪期間氯吡格雷組心血管事件發(fā)生率明顯低于對照組，同時藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率并無增加，提示安全性良好。兩組治療前后的凝血指標，聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷后血小板聚集率更低，aPTT、PT和TT則更高，高凝血狀態(tài)得到明顯改善。阿司匹林能夠常規(guī)防止血小板聚集，而氯吡格雷亦能選擇性地抑制二磷酸腺苷與它的血小板受體的結(jié)合，阻止繼發(fā)的二磷酸腺苷復(fù)合物的活化，因而加強了抗血栓功能，兩者聯(lián)合使用在心腦血管疾病的防治上效果更佳，具有很好的可行性，而術(shù)后迅速恢復(fù)也在一定程度上給予了患者信心，良好地改善了其生存質(zhì)量[12]。有報道[13]指出，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雖然有較強的抗血栓作用，但容易導(dǎo)致消化道出血，本研究同樣提示，聯(lián)用氯吡格雷后血小板聚集率降低，aPTT、PT和TT提高，臨床需要密切預(yù)防出血傾向。

綜上所述，溶栓失敗后挽救性PCI術(shù)后使用雙聯(lián)抗血小板干預(yù)效果良好，能夠明顯改善高凝狀態(tài)和生存質(zhì)量，降低血小板聚集和心血管事件的發(fā)生率，且安全性較好。