劉立杰

【摘要】對于存在面部不對稱的患者，首先要對其顱面部進(jìn)行對稱性分析。牙頜面部對稱性分析的首先要建立合適的三維參考平面，尤其是建立正中矢狀向參考平面。本文歸納了臨床較常見建立正中矢狀面方法。

引言

人類面部的對稱性是面部吸引力的關(guān)鍵因素之一。輕微的牙頜面不對稱通常是普遍且可接受的，但顯著的顱面不對稱不僅嚴(yán)重影響患者的顏面美觀，并且影響患者的咬合功能及顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)等，可能對其心理健康造成影響。

牙頜面不對稱畸形致病因素復(fù)雜，治療難度大，臨床醫(yī)生對牙頜面畸形的患者需要更準(zhǔn)確的診斷、評估及病因分析，從而制定更合理的治療計(jì)劃。隨著傳統(tǒng)二維影像逐漸被椎體束斷層掃描（CBCT）取代，臨床正畸醫(yī)生及正頜醫(yī)生可以通過三維影像學(xué)檢查直觀了解患者的頜面骨骼及牙弓結(jié)構(gòu)，三維影像的診斷分析逐漸成為頜面不對稱畸形最重要的診斷分析手段。

頜面部對稱性分析首先要建立合適的三維參考平面，尤其是建立正中矢狀向參考平面。本文旨在對不同方法建立正中矢狀向參考平面進(jìn)行總結(jié)，有利于臨床醫(yī)生進(jìn)行牙頜面不對稱分析時進(jìn)行參考。

外部參考系建立正中矢狀面

外部參考平面即不依靠顱內(nèi)軟、硬組織而采用外部標(biāo)志點(diǎn)建立的參考平面。Gateno認(rèn)為，基于顱面骨解剖標(biāo)志確定的內(nèi)部參考系存在一定缺陷：1、可以出現(xiàn)多種組合，沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)與依據(jù);2、可能因顱面畸形產(chǎn)生變形，比如存在明顯顱底不對稱的患者，其FH平面會隨著偏斜，使其后續(xù)測量失真。以上缺陷可通過外部參考系克服。Gateno通過頭部姿勢、地球重力方向以及視軸方向定義“世界坐標(biāo)系”，然后使用數(shù)字定向設(shè)備捕獲自然頭位，確定參考平面。

內(nèi)部參考系建立正中矢狀面

內(nèi)部參考平面即以顱內(nèi)的軟、硬組織解剖標(biāo)志點(diǎn)為基礎(chǔ)建立參考平面。有學(xué)者認(rèn)為，顱面部明顯畸形患者存在頭位偏斜補(bǔ)償，自然頭位不能保證。內(nèi)部參考平面的確定方法主要有鏡像法與解剖標(biāo)志點(diǎn)構(gòu)建法，簡稱點(diǎn)構(gòu)法。

鏡像法

鏡像法首先將原始數(shù)據(jù)以任意矢狀方向?yàn)殓R面獲得鏡像數(shù)據(jù)，然后按照某種特定算法對鏡像數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配，得到新的數(shù)據(jù)，根據(jù)其生成的對稱數(shù)據(jù)就可以得到原始數(shù)據(jù)的對稱平面即正中矢狀面?，F(xiàn)在常用的鏡像算法包括迭代最近點(diǎn)算法（Interactive Closest Point，ICP）和普氏分析法（Procrustes Analysis，PA）等。鏡像法提取正中矢狀面不完全依賴解剖標(biāo)志點(diǎn)，減少了定點(diǎn)誤差的影響，軟硬組織圖像均能利用該方法生成參考平面。熊玉雪等研究發(fā)現(xiàn)，對于無明顯不對稱研究對象而言，ICP算法和PA算法均可得到其正中矢狀面，且無明顯差異。

點(diǎn)構(gòu)法

點(diǎn)構(gòu)法確定正中矢狀面是臨床使用最廣泛且最簡便的方法。一直以來，點(diǎn)構(gòu)法就已經(jīng)廣泛應(yīng)用于二維影像學(xué)分析?，F(xiàn)在的三維影像學(xué)可以得到更客觀、更接近真實(shí)情況的參考平面。點(diǎn)構(gòu)法通常至少選擇3個位于正中面上的標(biāo)志點(diǎn)構(gòu)建正中矢狀面，或使用兩側(cè)基本對稱的解剖標(biāo)志點(diǎn)的中點(diǎn)構(gòu)建正中矢狀面，也可以先構(gòu)建水平面，再選擇2個中線上的解剖標(biāo)志點(diǎn)確定正中矢狀面。Katsumata等采用三維螺旋CT的影像數(shù)據(jù)分析顱面不對稱畸形。首先過鼻根點(diǎn)、碟鞍中心點(diǎn)以及第二頸椎齒狀突點(diǎn)確定正中矢狀面x，進(jìn)而過S、N點(diǎn)垂直于x平面確定y平面，最后過第二頸椎突點(diǎn)確定z平面，并根據(jù)此確定三維直角坐標(biāo)系。依據(jù)此坐標(biāo)系研究者還提出了不對稱指數(shù)（AI）的概念。Janalt等用干燥頭顱研究發(fā)現(xiàn)，垂直于FH平面建立的正中矢狀面與形態(tài)學(xué)正中矢狀面更接近，其中過S、N建立的正中矢狀面最接近。但不包括先天不對稱和面中部的不對稱情況，臨床應(yīng)用時仍需謹(jǐn)慎。Janalt認(rèn)為這時使用計(jì)算機(jī)計(jì)算方法更加準(zhǔn)確。此外，還有學(xué)者提出了依據(jù)大腦空間結(jié)構(gòu)建立腦顱面正中矢狀平面及針對下頜發(fā)育明顯偏斜的下頜正中矢狀面的概念等。

目前，不同建立參考平面的方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。點(diǎn)構(gòu)法操作簡便，但標(biāo)志點(diǎn)的選擇組合尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也暫時沒有可靠的臨床數(shù)據(jù)，另外，在部分嚴(yán)重不對稱畸形中，這些標(biāo)志點(diǎn)明顯偏離面中線。外部參考系法雖然不依賴顱面內(nèi)部的結(jié)構(gòu)，不會受到患者不對稱結(jié)構(gòu)的影響，但需要患者保持自然頭位，對于存在頭面部畸形的患者有一定難度。同樣，各種計(jì)算機(jī)算法確定的正中矢狀平面雖然“正中”，但非生物本身存在的正中平面。

綜上所述，建立正中矢狀面有許許多多的方法，但至今未建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。對于嚴(yán)重不對稱的患者，現(xiàn)有結(jié)構(gòu)本就不存在可靠的中線，中線是一個目標(biāo)位置，而非現(xiàn)有的對稱中心。對于正畸或正頜臨床醫(yī)生來說，治療的目的并不只是把牙列或者頜面左右完全對齊，因此要認(rèn)識到患者顏面的輕微不對稱是自然的，獲得協(xié)調(diào)、平衡，功能正常的軟硬組織結(jié)構(gòu)才是治療的意義。

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