欽曉英，項(xiàng)小燕，陳立姣，張燁，朱薇

（杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014）

前饋控制是一種事前反饋的主動(dòng)性管理措施，通過分析影響因素和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等手段對(duì)護(hù)理活動(dòng)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，并提前做好相關(guān)預(yù)防措施，改進(jìn)管理流程，提高管理活動(dòng)的質(zhì)量和效率[1]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是安全、便捷的靜脈通路，已在臨床中廣泛應(yīng)用，在實(shí)際操作中，由于護(hù)士操作或患者配合等原因，常出現(xiàn)各種問題[2]。其中頸部靜脈導(dǎo)管異位常見，發(fā)生率高達(dá)3%～37%[3]。異位后再調(diào)整會(huì)增加血栓、機(jī)械性靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生率，也會(huì)增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。臨床上常規(guī)使用偏頭法預(yù)防PICC導(dǎo)管異位頸部靜脈，但異位頸部靜脈多與置管時(shí)患者偏頭配合不當(dāng)有關(guān)[5]。PICC置管的成功率與患者的配合程度有很大的關(guān)系，置管患者常因不了解置管過程，表現(xiàn)出焦慮、恐懼等情緒。課題組研究發(fā)現(xiàn)，基于前饋控制方案，于置管前向患者演示配合方法對(duì)提高PICC穿刺成功率具有一定意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本院2015年12月-2017年6月接受PICC置管的120例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)清晰；（2）無肩頸部病變；（3）BMI≤23.9kg/m2；（4）無頸部活動(dòng)受限，能主動(dòng)配合操作。將120例按會(huì)診先后順序編號(hào)，并隨機(jī)分為常規(guī)組和前饋組各60例。兩組年齡、身高、體質(zhì)量及置管靜脈選擇等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。 詳見表 1。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 操作均由取得中華護(hù)理學(xué)會(huì)PICC資質(zhì)認(rèn)證的護(hù)士進(jìn)行，嚴(yán)格按美國(guó)輸液護(hù)士協(xié)會(huì)（INS）有關(guān)PICC操作規(guī)則及本院靜療小組制定的“經(jīng)B超引導(dǎo)下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)（MST）”行PICC置管流程進(jìn)行[6]。操作者和助手相對(duì)固定，2人/組長(zhǎng)期配合。向患者及家屬告知置管的必要性、實(shí)施過程要點(diǎn)及可能產(chǎn)生的并發(fā)癥，簽署知情同意書。準(zhǔn)備材料：置管專用消毒包套件、注射器、生理鹽水、利多卡因注射液等。置入導(dǎo)管均選用美國(guó)BD公司生產(chǎn)（批號(hào)RECP0608）三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，型號(hào)為4Fr，導(dǎo)管總長(zhǎng)度60cm?；颊呱媳弁庹?0°，選擇靜脈（貴要靜脈、肱靜脈或頭靜脈），預(yù)測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度，在嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行局部消毒、鋪巾。扎止血帶，靜脈穿刺成功后緩慢送入導(dǎo)絲，進(jìn)入置管鞘，將導(dǎo)管送至預(yù)定長(zhǎng)度，超聲排除導(dǎo)管頸內(nèi)異位，妥善固定。拍攝胸部X線片，確定導(dǎo)管尖端位置。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 護(hù)理方法 （1）常規(guī)組：在PICC置管過程中，當(dāng)導(dǎo)管預(yù)計(jì)達(dá)鎖骨下靜脈內(nèi)1/3段前，向患者演示偏頭配合方法，必要時(shí)助手協(xié)助，并確保協(xié)助過程中不污染無菌區(qū)域，送管同時(shí)用20mL生理鹽水持續(xù)緩慢靜脈推注，借助重力及給予的局部阻力將導(dǎo)管送入上腔靜脈，預(yù)計(jì)導(dǎo)管已通過鎖骨下靜脈入頭臂靜脈時(shí)，患者可以恢復(fù)仰頭位。導(dǎo)管送至預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度后，操作者用血管超聲探頭進(jìn)行兩側(cè)頸靜脈檢測(cè)，確認(rèn)無導(dǎo)管異位后再行固定和胸片定位檢查，明確導(dǎo)管頭端位置。（2）前饋組：在PICC置管前演示偏頭配合方法，播放視頻，觀看后患者演示偏頭配合動(dòng)作，直到完全理解并演示正確再開始置管。當(dāng)導(dǎo)管預(yù)計(jì)送達(dá)鎖骨下靜脈內(nèi)1/3段前，囑患者按前饋演示的方法做偏頭配合動(dòng)作，患者下頜貼近穿刺側(cè)肩部，必要時(shí)助手協(xié)助，預(yù)計(jì)導(dǎo)管已通過鎖骨下靜脈入頭臂靜脈時(shí)，患者可以恢復(fù)仰頭位。導(dǎo)管送至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度后用前組同樣方法檢測(cè)有無異位頸部靜脈。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察并記錄兩組頸靜脈導(dǎo)管異位率、操作時(shí)間及滿意度。（1）頸靜脈異位率：以置管過程中B超檢測(cè)導(dǎo)管首次位于頸靜脈的例數(shù)及置管結(jié)束后行胸部攝片示導(dǎo)管尖端位于頸部靜脈的例數(shù)，為導(dǎo)管異位頸靜脈例數(shù)。頸靜脈異位率=導(dǎo)管異位頸靜脈例數(shù)/總置管例數(shù)×100%。（2）置管操作時(shí)間：扎止血帶開始至導(dǎo)管固定妥善的耗時(shí)。（3）患者滿意度：針對(duì)護(hù)理服務(wù)態(tài)度、操作技能、健康指導(dǎo)、服務(wù)效果4個(gè)維度自擬滿意度調(diào)查表，每個(gè)維度條目數(shù)不等，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法[7]，1分為很不滿意，2分為不滿意，3分為一般，4分為滿意，5分為非常滿意。分?jǐn)?shù)高者滿意度佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 頸靜脈異位及操作時(shí)間 常規(guī)組頸靜脈異位率較前饋組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。前饋組較常規(guī)組操作時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 詳見表 2。

表2 兩組靜脈異位率及操作時(shí)間比較

2.2 患者滿意度 前饋組患者滿意度（4.32±0.85）分，明顯高于常規(guī)組（3.90±1.26）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3討論

在PICC操作過程中，阻止導(dǎo)管異位于頸部靜脈的關(guān)鍵在于熟練掌握導(dǎo)管置入過程中各靜脈匯合的解剖位置。上腔靜脈收集范圍包括頭頸、上肢、胸部（除心臟）、臍以上腹前外側(cè)壁的靜脈血，其由左、右頭臂靜脈合成。PICC穿刺部位無論是貴要靜脈、肱靜脈還是頭靜脈，血液都經(jīng)鎖骨下靜脈匯入頭臂靜脈。在PICC進(jìn)入頭臂靜脈前需要經(jīng)過多個(gè)靜脈匯合的開口，由于解剖學(xué)存在個(gè)體差異，故發(fā)生導(dǎo)管異位難以避免[8]。

導(dǎo)管異位于頸部靜脈多由體位配合不佳導(dǎo)致[9]，達(dá)不到頸部靜脈的有效阻斷。偏頭配合方法采用將下頜貼近穿刺側(cè)肩部的方法來阻止導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈，旨在使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)、外靜脈之間形成一銳角，從而阻止導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈，顯著降低PICC置管術(shù)中導(dǎo)管尖端異位頸內(nèi)靜脈發(fā)生率。但是消瘦患者頸內(nèi)脂肪薄，頸部偏長(zhǎng)者常規(guī)的轉(zhuǎn)頸法無法壓迫頸內(nèi)靜脈。置管過程中無菌治療巾遮住患者頭部，不易評(píng)估配合體位的正確性；其次，不同患者對(duì)偏頭配合方法的理解力和合作程度有差別，情緒緊張同樣易引起血管痙攣，導(dǎo)致送管困難[10]，引起導(dǎo)管異位。在置管前向患者預(yù)先演示配合方法可幫助患者對(duì)置管過程先有一定了解，明確配合方法，減少對(duì)置管過程產(chǎn)生的恐懼[11]。

前饋控制在管理學(xué)中是一種積極的主動(dòng)控制，是一種事前反饋的主動(dòng)性管理措施[12]，指在管理工作之前對(duì)管理活動(dòng)所產(chǎn)生的后果進(jìn)行預(yù)測(cè)，并采取預(yù)防措施，使可能出現(xiàn)的偏差在事前避免的一種方法。因此，在確保置管操作規(guī)范，提升置管人員的?？茦I(yè)務(wù)能力和操作安全意識(shí)等前提下，積極開展前饋控制方案，在置管前預(yù)先向患者演示偏頭方法，理論上可緩解置管患者的情緒障礙，使患者更積極地配合置管，提高置管成功率，對(duì)降低PICC導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生率有著重要的意義。

在本研究進(jìn)行過程中，患者生命體征平穩(wěn)，無明顯不適主訴，常規(guī)組和前饋組的導(dǎo)管頸部靜脈異位率分別為 21.67%（13/60）、8.33%（5/60），前饋組異位率更低（P＜0.05）。 操作時(shí)間分別為（31.82±8.73）分、（35.97±8.34）分，前饋組耗時(shí)更少（P＜0.01）。

綜上，表明基于前饋控制方案，在PICC置管前向患者演示“送管過程中頭部配合方法”能夠明顯減少頸部靜脈置管異位率，減少操作用時(shí)，值得在臨床護(hù)理工作中進(jìn)一步推廣。