丁小春 蔣艷紅 馮群蓉

摘 要：在深化醫(yī)改的新形勢(shì)下，打破醫(yī)務(wù)人員薪酬與經(jīng)濟(jì)收入掛鉤的分配機(jī)制，探索實(shí)行績效工資總量控制辦法，為體現(xiàn)以知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向和多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的分配原則，將相對(duì)價(jià)值比率系數(shù)（RBRVS）和診斷相關(guān)組（DRGs）用于績效評(píng)價(jià)，強(qiáng)化成本控制，建立以工作量為基礎(chǔ)的績效評(píng)價(jià)體系。

關(guān)鍵詞：改革實(shí)踐? 工作量? RBRVS? DRGs

一、試點(diǎn)改革前我院績效分配制度的狀況

我院上一輪的績效采用收入百分比法，即對(duì)醫(yī)院各核算單元的收入（不含藥品和耗材）按既定方式歸集、績效比例計(jì)提和考核，但隨著醫(yī)院的快速發(fā)展，該方案弊端日益凸顯：一是基于收入為主的績效考核，成本控制力度較弱;二是隨著醫(yī)院大型設(shè)備的投入，導(dǎo)致醫(yī)技科室績效偏高; 三是以收入為主的核算模式無法反應(yīng)提供不同服務(wù)的醫(yī)療分險(xiǎn)和技術(shù)難度，考核的公平性差。

隨著醫(yī)改的推進(jìn)，按照公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的實(shí)施意見，我院實(shí)行了崗位績效工資制度，于2017年12月對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資實(shí)施了改革，簡(jiǎn)稱“績效分配改革”。

二、醫(yī)院績效分配改革實(shí)施

（一）領(lǐng)導(dǎo)重視，廣泛動(dòng)員，統(tǒng)一思想

醫(yī)院召開薪酬制度改革項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)，多次邀請(qǐng)知名績效管理專家來院對(duì)全體職工進(jìn)行新醫(yī)改模式下績效管理培訓(xùn)講座，通過多次培訓(xùn)，醫(yī)院上下統(tǒng)一了思想，提高了認(rèn)識(shí)，為績效改革順利推進(jìn)奠定了堅(jiān)實(shí)的思想基礎(chǔ)。

（二）嚴(yán)密計(jì)劃，有序推進(jìn)，全員參與

成立薪酬制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組，明確人員分工和職責(zé)，制定詳實(shí)的實(shí)施計(jì)劃，分四個(gè)階段有效推進(jìn)。調(diào)研階段：通過訪談、座談會(huì)、問卷調(diào)查等多種方式廣泛征求意見;數(shù)據(jù)采集分析階段：分析整理醫(yī)院近3年財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)、病種信息;方案測(cè)算擬定階段：擬定方案測(cè)試后報(bào)醫(yī)院薪酬改革領(lǐng)導(dǎo)小組審議;方案試運(yùn)行階段：采用新舊績效方案同時(shí)并行保證改革成效。

三、績效分配原則

（一）實(shí)行績效總額切塊原則

在核定的績效工資總額內(nèi)，績效工資向臨床一線傾斜，尤其是向醫(yī)生傾斜，原則上按照醫(yī)生（含醫(yī)技）、護(hù)理（含藥劑）和行政后勤各系列5：4：1的比例實(shí)行內(nèi)部分配。結(jié)合醫(yī)、護(hù)、技、藥、管等不同崗位職責(zé)要求，對(duì)績效工資采取分系列考核。

（二）堅(jiān)持激勵(lì)發(fā)展和重點(diǎn)傾斜的分配原則

向關(guān)鍵和緊缺崗位、高技術(shù)含量、高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、高勞動(dòng)強(qiáng)度的一線醫(yī)護(hù)工作者傾斜;遵循臨床部門優(yōu)先于醫(yī)技部門、醫(yī)技人員優(yōu)先于行政后勤人員、急重癥搶救崗位優(yōu)先于一般醫(yī)療崗位的傾斜分配原則;結(jié)合醫(yī)院工作目標(biāo)和改革發(fā)展需要，對(duì)院前急救、急診科、兒科、中醫(yī)科等處于弱勢(shì)但又不可或缺的科室，實(shí)行政策傾斜。鼓勵(lì)科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，擴(kuò)大醫(yī)院服務(wù)輻射范圍。對(duì)新設(shè)立的專業(yè)，醫(yī)院在一定時(shí)期內(nèi)給予政策扶持。

（三）實(shí)行院科兩級(jí)管理

醫(yī)院績效工資考核一次分配到科室，指導(dǎo)科室實(shí)施二次分配，用以充分調(diào)動(dòng)廣大員工的工作的積極性和參與改革的積極性，更好地體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬的考核激勵(lì)機(jī)制。

（四）健全以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，醫(yī)院成立了質(zhì)量管理控制中心，制定了全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案，綜合考慮醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)、費(fèi)用控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等因素，實(shí)施千分制考核，考核結(jié)果與績效掛鉤。

四、建立“以知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向”的績效考核體系

采用相對(duì)價(jià)值比率（RBRVS）為框架，疾病診斷和操作相關(guān)分組（DRGs）為導(dǎo)向，成本控制為保證，與科室綜合評(píng)價(jià)結(jié)合的績效考核體系。

（一）RBRVS工分本土化

借鑒RBRVS基本原理，針對(duì)我省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，結(jié)合2011國家版醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)程度，技術(shù)難度、耗時(shí)、人力消耗等評(píng)價(jià)體系進(jìn)行建模，逐一設(shè)置醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目工作量工分，在此基礎(chǔ)上，對(duì)手術(shù)項(xiàng)目結(jié)合手術(shù)分級(jí)進(jìn)行等級(jí)設(shè)置。RBRVS設(shè)計(jì)原則為：必須為醫(yī)務(wù)人員親自操作的項(xiàng)目，風(fēng)險(xiǎn)性及技術(shù)含量高的項(xiàng)目工分高，反之則低;單位工作量耗費(fèi)人力價(jià)值多的項(xiàng)目工分高;藥品、材料、血液、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目不計(jì)入醫(yī)生工分。

（二）基于DRGs的績效評(píng)價(jià)

為科學(xué)的評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的可比性，醫(yī)院引入DRGs評(píng)價(jià)體系，將醫(yī)院所有出院病人以病案首頁主診斷為基礎(chǔ)，綜合考慮手術(shù)操作、并發(fā)癥、合并癥、年齡等諸多因數(shù)影響，將不同的病例按照臨床過程同質(zhì)、資源消耗相近的原則，分門別類歸入不同的組，給每個(gè)疾病組賦予一定的分值權(quán)重反映疾病難易程度和消耗醫(yī)療資源程度。

（三）進(jìn)行目標(biāo)成本管理

國務(wù)院辦公廳38號(hào)文要求“強(qiáng)化公立醫(yī)院精細(xì)化管理，加強(qiáng)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理，強(qiáng)化成本核算與控制?！蔽以?017年4月1日取消藥品加成，政府要求取消藥品損失的5%需醫(yī)院通過加強(qiáng)成本控制來自行消化，為了加強(qiáng)醫(yī)院成本管理，實(shí)施了目標(biāo)成本考核?？剖页杀究刂品?科室收入*科室目標(biāo)成本率-科室成本，科室目標(biāo)成本率每年進(jìn)行核定，強(qiáng)化科室成本控制意識(shí)。

五、新的薪酬制度改革試運(yùn)行情況及取得成效

績效是醫(yī)院管理的指揮棒，好的績效方案能激勵(lì)醫(yī)院管理者與醫(yī)院戰(zhàn)略保持一致，將醫(yī)院管理目標(biāo)通過考核分解到員工，形成醫(yī)院上下聯(lián)動(dòng)、全面統(tǒng)一發(fā)展的格局。

以“RBRVS+DRGs+成本控制”相結(jié)合的核算方案，醫(yī)務(wù)人員的績效從與收入掛鉤走向了與工作量掛鉤，績效從多收多得走向了多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，引導(dǎo)醫(yī)生開展有技術(shù)含量的項(xiàng)目、提高勞動(dòng)效率、診治疑難危重病人與醫(yī)院的定位保持一致，滿足患者就診需求;鼓勵(lì)員工增強(qiáng)節(jié)約意識(shí)降低醫(yī)院運(yùn)行成本。

醫(yī)院新績效方案運(yùn)行半年多，整體運(yùn)行平穩(wěn)。通過對(duì)運(yùn)行半年獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資新、舊方案的對(duì)比分析顯示：全院人均績效漲幅17.2，其中臨床醫(yī)生人均漲幅20.5%;臨床護(hù)士人均漲幅18.7%，行政后勤漲幅12.3%，績效實(shí)現(xiàn)向臨床一項(xiàng)傾斜的目標(biāo)，真正體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞務(wù)貢獻(xiàn)和價(jià)值。

六、改革試點(diǎn)工作中面臨的問題

行政后勤人員工作量無法統(tǒng)一衡量。行政后勤人員科室工作無法統(tǒng)一量化和衡量，目前我們暫按崗位績效和KPI進(jìn)行考核，需進(jìn)一步進(jìn)行探討。

總額控制導(dǎo)致科室績效總額的不確定性?？冃Э傤~預(yù)算利于醫(yī)院績效總量控制，符合醫(yī)改政策要求，但在總額控制下，科室績效不僅受自身的影響還受其他科室的影響，比如成本控制分，在單純的收支結(jié)余方法下，科室只要增收節(jié)支績效一定會(huì)增長，而在總額控制下，會(huì)受其他科室成本控制影響，導(dǎo)致科室成本控制分和績效結(jié)果配比度差，激勵(lì)效果不直觀。

RBRVS工分項(xiàng)目的局限性。診療活動(dòng)是一個(gè)復(fù)雜的過程目，目前醫(yī)院以陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為基礎(chǔ)進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員工作量工分的統(tǒng)計(jì)不能反映全面反映醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)付出 ，比如患者血壓監(jiān)測(cè)、健康宣教等。

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