韋慧芬, 唐國都, 梁志海, 覃蒙斌, 楊慧瑩, 吳 青, 唐永鳳, 張琪月, 許夢桃

0 引言

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是臨床常見的急腹癥之一, 以急性上腹痛、腹脹、惡心、嘔吐為常見的臨床表現(xiàn). 以往認(rèn)為AP以青壯年多見, 近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)AP在兒童中的發(fā)病率呈上升趨勢[1,2], 并成為引起兒童急腹癥死亡的主要原因之一[3]. 此外, 隨著我國人口老齡化, 老年AP的發(fā)生率也隨之升高[4]. 不同年齡段人群因其特殊的生理學(xué)特性從而導(dǎo)致AP發(fā)病時(shí)臨床表現(xiàn)有所不同, 兒童、老年人等特殊的不同年齡段群體因臨床癥狀不典型常容易漏診和誤診. 為此, 本文通過回顧性分析2003-01/2016-06不同年齡AP患者的臨床資料, 總結(jié)其臨床特點(diǎn), 為臨床診治提供參考和經(jīng)驗(yàn).

1 材料和方法

1.1 材料 選取2003-01/2016-06于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療的AP共1758例, 其中男性1175例, 女性583例, 男、女比例為2.01:1. 初次發(fā)病年齡1-99歲, 平均發(fā)病年齡47.06歲±18.00歲. 回顧性分析不同年齡段人群發(fā)生AP時(shí)一般臨床資料、病因、AP嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、臨床經(jīng)過及預(yù)后以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的特點(diǎn).

1.2 方法

1.2.1 年齡分組: 未成年組: <18歲(93例, 占5.3%); 中青年組: 18-60歲(1237例, 占70.4%); 老年組: ≥60(428例, 占24.3%).

1.2.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn): 納入標(biāo)準(zhǔn): (1)所有AP的診斷均符合中國AP診治指南(2013上海)[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn), 依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步診斷為輕癥AP、中度重癥AP和重癥AP; (2)病例資料完整. 排除標(biāo)準(zhǔn): (1)ERCP術(shù)后AP; (2)合并惡性腫瘤; (3)長期免疫抑制劑藥物服用史; (4)妊娠期; (5)病例資料不完整.

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的收集: 收集所有患者入院24 h內(nèi)、未經(jīng)治療前首次抽血的外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(peripheral blood leukocyte count, PBLC)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、血清淀粉酶(amylase, AMS)、脂肪酶(lipase, LPS)的數(shù)據(jù). 以0-200 U/L為AMS參考值, 0-60 U/L為LPS參考值, 0-10 mg/L為CRP參考值.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 計(jì)量資料采用mean±SD表示, 組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn), P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義. 先進(jìn)行三組間整體比較, 如P<0.05則進(jìn)行兩兩比較, 如P>0.05則認(rèn)為整體間無差異, 不再進(jìn)行兩兩比較.

2 結(jié)果

2.1 不同年齡段AP一般臨床資料對比 與其他兩組相比, 中青年組男性構(gòu)成比(71.0%)較高, 女性構(gòu)成比(29.0%)較低(P<0.05); 未成年組和老年組性別構(gòu)成比無差異(P>0.05). 在癥狀方面, 老年患者發(fā)生惡心的概率最高(58.2%), 中青年組次之(52.3%), 未成年組最低(36.6%); 未成年組出現(xiàn)腹痛、腹脹的概率低于其他兩組(P<0.05). 在體征方面, 中青年組出現(xiàn)反跳痛的概率(44.4%)最高, 老年組(38.2%)次之, 未成年組(23.7%)最低(P<0.05); 未成年組出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛、腸鳴音減弱/消失的概率較其他兩組低(P<0.05); 中青年組和老年組患者在上述體征出現(xiàn)概率上無差異(P>0.05). 不同年齡在出現(xiàn)嘔吐、發(fā)熱、移動性濁音(+)差異不明顯(P>0.05), 見表1.

2.2 不同年齡AP病因?qū)Ρ?老年組膽源性AP發(fā)病率所占比例最高(61.2%), 中青年組(32.3%)次之, 未成年組(21.5%)最低(P<0.05). 中青年組酒精性及高脂血癥性AP發(fā)病率高于另兩組(P<0.05), 未成年組和老年組在酒精性及高脂血癥性的病因構(gòu)成無差異(P>0.05). 未成年組AP發(fā)病病因中其他病因所占比例最高, 中青年組次之, 老年組最低(P<0.05), 見表2.

2.3 不同年齡段發(fā)生AP嚴(yán)重程度對比 不同年齡段人群在AP發(fā)病嚴(yán)重程度中均以輕度AP(mild acute pancreatitis, MAP)占主要部分, 重度AP(severe acute pancreatitis, SAP)所占比例在不同年齡段人群均<10%. 未成年組MAP的所占比例高于另兩組(P<0.05), 老年組中度重癥AP(moderately severe acute pancreatitis, MSAP)所占比例高于未成年組和中青年(P<0.05). 不同年齡段人群SAP所占比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表3.

表1 不同年齡段一般臨床資料對比 n (%)

表2 不同年齡段病因?qū)Ρ?n (%)

表3 不同年齡段急性胰腺炎嚴(yán)重程度對比 n (%)

2.4 不同年齡段局部及全身并發(fā)癥對比 在局部并發(fā)癥方面, 中青年組最容易發(fā)生胰腺壞死(23.4%), 老年組(16.6%)次之, 未成年組胰腺壞死的發(fā)生率(2.2%)最低(P<0.05). 未成年組胰周滲出及胸腔積液的發(fā)生率低于中青年組和老年組(P<0.05); 中青年組和老年組患者這兩項(xiàng)局部并發(fā)癥的發(fā)生率無差異(P>0.05). 不同年齡段人群在發(fā)生胰腺假性囊腫、胰腺膿腫方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05). 在全身并發(fā)癥方面, 未成年組急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)、急性腎功能不全的發(fā)病率低于中青年組和老年組(P<0.05), 而中青年組和老年組發(fā)生率無差異(P>0.05). 不同年齡段AP患者肝功能損傷、胰性腦病、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)、及敗血癥的發(fā)生率無差異(P>0.05), 見表4.

表4 不同年齡段局部及全身并發(fā)癥對比 n (%)

表5 不同年齡組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對比

表6 不同年齡組住院經(jīng)過及預(yù)后對比

2.5 不同年齡組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對比 不同年齡段人群發(fā)生AP時(shí)入院24 h內(nèi)第一次抽血結(jié)果對比可見, 三組PBLC均值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 未成年組CRP均值較其他兩組低(P<0.05), 中青年組和老年組CRP均值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 老年組AMS均值較中青年組高, 未成年組及中青年組AMS均值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 老年組LPS較其他兩個(gè)年齡都高(P<0.05), 但LPS均值在未成年組及中青年組中的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表5.

2.6 不同年齡段住院經(jīng)過及預(yù)后對比 老年組死亡率高于另外兩組(P<0.05), 未成年組與中青年組死亡率無差異(P>0.05). 老年組入住重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)的比例較中青年組高(P<0.05), 但老年組入住ICU的比例與未成年組比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義. 未成年組住院時(shí)間較中青年組和老年組長(P<0.05), 而中青年組和老年組的總住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 不同年齡段人群住院期間費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表6.

3 討論

3.1 未成年人AP的臨床特點(diǎn) 本次研究的未成年AP患者共93例, 占發(fā)病總?cè)藬?shù)的5.3%, 發(fā)病時(shí)臨床癥狀、體征不如成年人典型, 本研究數(shù)據(jù)顯示, 有88.2%的患者以腹痛作為首發(fā)癥狀, 58.1%的患者出現(xiàn)了嘔吐, 36.6%的患者出現(xiàn)了惡心, 而僅有20.4%患者出現(xiàn)了腹脹; 這與以往報(bào)道的兒童AP出現(xiàn)腹痛的概率占80%-95%, 惡心、嘔吐為第二常見的臨床癥狀, 占40%-80%, 約有20%-30%的患者會出現(xiàn)腹脹的結(jié)果相一致[6-8]. 王志華等[9]提出嘔吐癥狀在嬰幼兒最突出, 腹脹癥狀則在學(xué)齡期更明顯; Kandula等[10]則報(bào)道嬰幼兒AP更多表現(xiàn)為煩躁, 腹痛、嘔吐的情況較少見; 但無論是哪個(gè)年齡段的兒童, 腹痛均為最常見的臨床表現(xiàn). 總體而言, 仍有超過10%以上的未成年AP患者無腹痛的表現(xiàn), 此外, 嬰幼兒這個(gè)特殊的群體, 因無法正確表述自身的癥狀, 查體時(shí)腹部體征不明顯, 給臨床的診治帶來了困難, 因此應(yīng)注意當(dāng)嬰幼兒出現(xiàn)不明原因的煩躁、嘔吐、兒童發(fā)生無法解釋的腹脹時(shí), 應(yīng)警惕AP的可能, 積極完善檢查, 盡早明確診斷.

根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道, 兒童AP的常見病因?yàn)樘匕l(fā)性、先天解剖結(jié)構(gòu)異常、感染、藥物、腹部外傷、全身性疾病等[11,12]. 本研究對病因進(jìn)行了四種分類, 即膽源性、酒精性、高脂血癥性和其他, 結(jié)果顯示未成年AP的病因中“其他”所占比例最高(76.3%), 膽源性胰腺炎所占比例次之(21.5%). 有文獻(xiàn)報(bào)道, 兒童膽源性胰腺炎更多見于合并有先天解剖結(jié)構(gòu)異常的兒童, 這部分患兒治療的關(guān)鍵在于積極的內(nèi)鏡和手術(shù)治療[13,14]; 合理選擇腹部B超、腹部CT、MRCP等影像學(xué)檢查, 可減少漏診、誤診[14,15].

未成年AP以MAP居多, 總體死亡率不超過5%, 患者發(fā)展為重癥、出現(xiàn)并發(fā)癥相對較少, 確診后及時(shí)治療, 總體預(yù)后較成人更好[16]. 本研究結(jié)果中, 未成年AP平均住院日(17.97±12.14)較中青年、老年患者要長, 考慮到與未成年AP患者中部分患者臨床癥狀不典型, 起初并未考慮到AP可能, 在確診的過程中耗費(fèi)一定的時(shí)間; 此外部分由先天解剖結(jié)構(gòu)異常引起的兒童膽源性胰腺炎常需進(jìn)行手術(shù)治療, 這部分患者住院時(shí)間也會較保守治療患者要長.

3.2 中青年AP的臨床特點(diǎn) 近年來, AP發(fā)病呈上升趨勢, 國外有文獻(xiàn)報(bào)道, 40-70歲是AP高發(fā)年齡段, 并且男性發(fā)病率高于女性[17]. 本研究結(jié)果顯示中青年AP男性構(gòu)成比(71.0%)明顯高于其他年齡段AP患者(P<0.05). 臨床上, AP的病因構(gòu)成具有一定的區(qū)域差異性, 國外學(xué)者認(rèn)為, 酒精性胰腺炎為AP的主要病因, 膽源性、高脂血癥性次之[18]. 本研究結(jié)果顯示, 除了其他未明確分類的病因, 中青年AP最主要的病因?yàn)槟懺葱?占32.3%), 其次為高脂血癥性(占21.5%), 酒精性排第三位(占13.4%), 這與國內(nèi)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果相一致[19,20]. 中青年酒精性及高脂血癥性AP的發(fā)生率較高, 考慮與中青年人嗜酒及暴飲暴食的不良生活習(xí)慣更多有密切關(guān)系, 過量飲酒及進(jìn)食可刺激大量胰液分泌, 并引起乳頭肌水腫及Oddi括約肌痙攣, 胰液引流不暢從而誘發(fā)AP[21]. 本研究數(shù)據(jù)顯示, 中青年AP患者胰腺壞死的發(fā)生率最高, 胰腺壞死容易合并感染, 這是影響AP死亡率的獨(dú)立影響因素[22], 重視CRP、降鈣素原等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的監(jiān)測可早期預(yù)測感染性胰腺壞死的發(fā)生, 積極防治[23]. 有文獻(xiàn)報(bào)道, SAP最主要的病因是膽源性, 其次為酒精性、高脂血癥性[24]; 這解釋了本研究中, 中青年AP較未成年AP更容易重癥化、預(yù)后更差的原因.

3.3 老年AP的臨床特點(diǎn) 患者的年齡與AP嚴(yán)重程度及預(yù)后有密切關(guān)系, 并且年齡是AP Ranson及APACHE Ⅱ評分預(yù)測病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[25]. 本文回顧性分析428例老年AP患者的相關(guān)臨床資料得出, 腹痛為老年AP患者最常見的臨床癥狀(占96.3%), 但由于老年患者身體機(jī)能衰退、對疼痛不敏感、應(yīng)激能力下降等生理學(xué)特性, 通常老年AP患者僅表現(xiàn)為輕微的隱痛, 容易被忽略[26]. 本研究中發(fā)現(xiàn)老年AP患者發(fā)生惡心的概率較其他年齡段AP患者要高, 與中青年相比, 老年AP患者更容易出現(xiàn)嘔吐. 因此對于腹痛癥狀不明顯、體征不典型, 但有惡心、嘔吐的老年患者, 應(yīng)考慮AP的可能. 老年AP的病因以膽源性最多見(占61.2%); 酒精性及高脂血癥性AP發(fā)病率低于中青年人. 有文獻(xiàn)報(bào)道, 老年膽源性AP中占主要的病因是膽石癥, 這考慮與老年人膽道蠕動減慢、膽汁排出障礙從而淤積、黏度增加, 容易形成結(jié)石有關(guān)[27]. 對于患有膽石癥的老年人, 應(yīng)提前進(jìn)行干預(yù), 減少膽源性胰腺炎的發(fā)生. 本研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示, 老年患者M(jìn)SAP發(fā)生的比例高于其他年齡段人群, 死亡率也最高, 與中青年相比, 入住ICU的比例更高、住院天數(shù)更長. 這考慮與老年患者本身可合并較多基礎(chǔ)疾病, 如糖尿病、高血壓、冠心病等, 在發(fā)生AP時(shí), 基礎(chǔ)疾病與AP會相互影響, 引起多器官功能損害, 從而導(dǎo)致老年AP患者預(yù)后更差[28].

AP是由多種原因引起的胰酶激活從而導(dǎo)致胰腺組織的炎性損傷, 本研究選擇了PBLC、CRP、AMS、LPS四個(gè)AP發(fā)病時(shí)較為常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行了不同年齡段人群之間的對比, 結(jié)果顯示發(fā)病時(shí)PBLC水平在三個(gè)不同年齡段之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 但不同年齡段人群發(fā)病時(shí)CRP水平均高于正常值, 且未成年組CRP水平低于其他兩組; CRP屬于臨床常用的炎癥指標(biāo), 并且與AP的嚴(yán)重程度有一定的關(guān)聯(lián)性[29], 這與本研究得出未成年組AP中MAP占大部分的結(jié)論相一致. 胰酶升高作為診斷AP的條件之一, 說明了其具有一定的敏感性和特異性, 但已有研究表明, AMS在肝膽疾病中也可升高, 單獨(dú)檢測該指標(biāo)器官組織特異性并不高[30], 因此LPS在AP臨床診斷方面優(yōu)于AMS[31]. 本研究結(jié)果顯示老年組AMS、LPS均較高, 考慮與老年膽源性AP的發(fā)病率最高有密切關(guān)系.

總之, 不同年齡段人群AP在臨床表現(xiàn)、病因、嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、臨床經(jīng)過及預(yù)后等方面存在一定的差異. 中青年男性為AP的高發(fā)人群, 膽源性為中青年AP的主要病因, 但酒精性、高脂血癥性AP的發(fā)病率呈上升趨勢, 因此對于高危人群應(yīng)做好健康飲食宣教, 減少酒精、油脂的攝入很有必要. 未成年人和老年人這兩個(gè)特殊人群, 臨床表現(xiàn)不如中青年典型, 當(dāng)兒童出現(xiàn)不明原因的嘔吐、腹脹, 老年人自覺輕微腹痛伴有惡心、嘔吐等不適時(shí), 應(yīng)及時(shí)完善相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查明確是否發(fā)生AP. 老年人AP患者伴發(fā)基礎(chǔ)疾病多見, 且并發(fā)癥多、病死率高、病情復(fù)雜, 應(yīng)提高重視, 盡早明確診斷, 積極采取干預(yù)措施以期提高臨床療效. 本研究為單中心的回顧性研究, 具有一定的局限性, 希望今后能分別對不同年齡段AP開展多中心前瞻性研究, 從而能得出對臨床工作更有指導(dǎo)意義的結(jié)論.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

近年來, 急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)發(fā)病率增高, 為觀察不同年齡段患者的臨床特點(diǎn), 將1758例患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析, 以總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn). 兒童患者常常無法正確表述自身的癥狀, 腹部體征不明顯, 而老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病, 臨床癥狀多樣且復(fù)雜, 這些均給臨床診治帶來了困難.

實(shí)驗(yàn)動機(jī)

目前關(guān)于不同年齡段人群發(fā)生AP時(shí)的臨床特點(diǎn)的橫向?qū)Ρ鹊奈墨I(xiàn)較少, 本文旨在通過分析不同年齡AP患者的臨床資料, 總結(jié)其臨床特點(diǎn), 為臨床診治提供參考和經(jīng)驗(yàn).

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

本文通過回顧性分析2003-01/2016-06 1758例AP患者的臨床資料, 總結(jié)出不同年齡段人群發(fā)生AP時(shí)較突出的臨床特征, 為臨床工作提供經(jīng)驗(yàn)和參考價(jià)值.

實(shí)驗(yàn)方法

本研究根據(jù)年齡進(jìn)行分組: 未成年組(<18歲); 中青年組(18-60歲); 老年組(≥60歲), 對不同年齡段人群發(fā)病時(shí)的一般資料、病因、嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、臨床經(jīng)過及預(yù)后的特點(diǎn)進(jìn)行了橫向的對比. 并采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 計(jì)量資料采用mean±SD表示, 組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn), P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

(1)未成年組AP中輕度AP占絕大多數(shù); 并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率也較其他兩組低. (2)中青年組AP酒精性、高脂血癥性胰腺炎發(fā)病率較其他兩組高; 中青年AP胰腺壞死的發(fā)生率最高, (3)老年組AP患者發(fā)生惡心癥狀的比例最高; 老年AP病因中膽源性所占比例最高. (4)不同年齡段人群, 男性發(fā)病率均高于女性; 此外, 未成年組AP住院時(shí)間最長, 老年組AP入住ICU的比例及病死率均最高.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn), 中青年酒精性、高脂血癥性胰腺炎的發(fā)病率較其他兩個(gè)年齡段人群發(fā)病率高, 當(dāng)老年患者出現(xiàn)腹痛且伴無法解釋的惡心或未成年患者出現(xiàn)不明原因的嘔吐、腹脹時(shí)應(yīng)注意警惕AP的可能, 完善相關(guān)檢查, 爭取早診早治.

展望前景

本研究為單中心回顧性研究, 具有一定的局限性, 希望今后能分別對不同年齡段AP開展多中心前瞻性研究, 從而能得出對臨床工作更有指導(dǎo)意義的結(jié)論.