楊錦湄,李 勤,陳美玲,張艷君

(云南省昆明市中醫(yī)醫(yī)院 老年病科，云南 昆明 650000)

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)指各類型心臟疾病的最后階段，具有病程進(jìn)展緩慢，患病率高、治療費(fèi)用高、無(wú)法徹底治愈、病后恢復(fù)差的表現(xiàn)。有文獻(xiàn)表明100位抑郁患者中就存在著35位～52位慢性心力衰竭的患者，其發(fā)病率高達(dá)30 %～50 %，由此可以指出抑郁是慢性心力衰竭患者較為突出的心理問(wèn)題[2]。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道，CHF合并抑郁的發(fā)生率為25.6 %～60.9 %[3]。國(guó)外研究報(bào)道指出，慢性心力衰竭患者發(fā)生抑郁的概率高達(dá)31 %～77.5 %，根據(jù)抑郁評(píng)測(cè)方法及定義的不同，普通人抑郁的發(fā)生率要低于CHF患者[4]。CHF患者伴有抑郁者，因?yàn)椴〕涕L(zhǎng)，治療效果緩慢，大多依從性比較差，從而降低了療效，如此惡性循環(huán)，患者會(huì)出現(xiàn)明顯的軀體功能下降，致使患者的生存質(zhì)量大幅降低。筆者根據(jù)中醫(yī)理論在常規(guī)抗心衰和抗抑郁藥物治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合溫和灸和耳穴壓豆治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2018年2月于昆明市中醫(yī)醫(yī)院老年病科住院的60例慢性心力衰竭合并抑郁的患者。遵照赫爾辛基宣言及“涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)”[5]，方案獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并全過(guò)程跟蹤。采用隨機(jī)平行對(duì)照方法，將患者分為治療組和對(duì)照組，治療組30例，男17例，女13例；年齡56歲～80歲，平均75歲。對(duì)照組30例，男14例，女16例；年齡55歲～78歲，平均74歲。病程最長(zhǎng)8 a，最短3個(gè)月。兩組患者在性別、年齡、并發(fā)癥等資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)；同時(shí)符合抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)。②所有患者在接受治療前，漢密頓抑郁量表(HAMD)總分>18分。③意識(shí)清楚、語(yǔ)言溝通及思維能力正常；④55歲<年齡<80歲；⑤自愿配合且簽署知情同意書。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本病是以CHF病史為前提，并針對(duì)抑郁癥進(jìn)行治療，與其他事件無(wú)關(guān),其中以《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》作為CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；以WHO正式公布的《國(guó)際疾病分類(第10版)》(ICD-10)結(jié)合我國(guó)國(guó)內(nèi)的《中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)》(CCMD-3-R)作為抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①意識(shí)不清，有明顯認(rèn)知及肢體功能障礙者；②CHF終末期、全身功能衰竭的患者；③有惡性腫瘤及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；③有其他可能導(dǎo)致反復(fù)入院的非心臟性疾病者；⑤屬于重度抑郁癥者；⑥艾灸成分過(guò)敏。排除符合上述任一選項(xiàng)者。

1.5 退出標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入條件，納入錯(cuò)誤；②由于病情發(fā)展，患者昏迷而不能配合做艾灸和耳穴壓豆或死亡的患者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)抗心衰(即強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、防感染)及抗抑郁藥物等對(duì)癥治療。

2.2 治療組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用溫和灸和耳穴壓豆治療。

2.2.1 溫和灸法

取雙側(cè)心俞和肺俞穴，百會(huì)和膻中穴。操作方法：用清艾條施以溫和灸，每穴灸15 min，每日1次，共灸治15 d。注意事項(xiàng)：操作前要檢查皮膚情況，排除有紅疹、破潰等異常情況；嚴(yán)格定位，否則無(wú)效；采用清艾條灸時(shí)，應(yīng)及時(shí)將艾灰彈入彎盤，防止艾灰脫落灼傷皮膚或燒毀衣物；施艾后局部皮膚出現(xiàn)小水泡時(shí)，無(wú)須處理，可自行吸收。如水泡較大時(shí)，可用無(wú)菌注射器抽去水泡內(nèi)液體，覆蓋無(wú)菌紗布，保持干燥，防止感染。

2.2.2 耳穴壓豆

取心俞、肺俞、肝俞、神門、交感穴。操作方法：操作者用探棒由上而下仔細(xì)在取穴的區(qū)域內(nèi)尋找敏感點(diǎn)，采用壓痛法，即壓迫后患者述局部酸麻脹為判斷標(biāo)準(zhǔn)，選好穴位后用探棒在局部做好標(biāo)記，然后耳郭上用75 %的酒精棉簽由上到下、由內(nèi)到外做常規(guī)消毒，用左手固定耳郭，右手持鑷子夾取有王不留行籽的膠布，對(duì)準(zhǔn)所取穴位標(biāo)記點(diǎn)上貼壓，并用拇指和食指尖相對(duì)置于貼有王不留行籽的耳郭正面和背面，一壓一松地垂直按壓耳郭上的王不留行籽，以感到酸麻脹而略感灼痛為度，每天按壓 2次～3次，每次1 min～2 min，每3 d 1換，雙耳交替貼壓，15 d為1療程[11]。注意事項(xiàng)：在操作前對(duì)耳郭的皮膚進(jìn)行全面檢查，如果有破潰、潰瘍、濕疹和凍瘡時(shí)不宜采用；嚴(yán)格定位，否則無(wú)效；嚴(yán)格消毒，防止感染；按壓力度不宜過(guò)重，以免損傷皮膚；貼壓耳穴期間應(yīng)注意防水，以免脫落；局部皮膚出現(xiàn)瘙癢、疼痛、過(guò)敏和感染時(shí)應(yīng)停止使用。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 HAMD評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版》(DSM-IV)及國(guó)外漢密爾頓抑郁量表(簡(jiǎn)稱HAMD)評(píng)分中Davis分值劃界為四個(gè)程度。

3.1.2 Davis量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

無(wú)抑郁：<8分；輕度抑郁9分～20分；中度抑郁：21分～34分；重度抑郁：>35分。

3.1.3 嚴(yán)重程度劃分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

①輕度：有部分抑郁癥的表現(xiàn)，程度較輕，在患者努力及專注的情況下癥狀會(huì)有所緩解或消失，對(duì)于日常交流及工作影響不大，一般不需住院治療。②中度：癥狀表現(xiàn)在“輕度”與“重度”之間，可輕可重，視程度對(duì)癥治療。③重度：有抑郁癥的所有表現(xiàn)，且程度嚴(yán)重，可出現(xiàn)幻覺(jué)或者是妄想、緘默不語(yǔ)、不食不動(dòng)，嚴(yán)重影響日常交流及工作，一般需要住院治療。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

治療1個(gè)療程(15 d)后判定療效。①根據(jù)HAMD量表中24項(xiàng)癥狀與體征評(píng)定抑郁癥狀，按0級(jí)～5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分。結(jié)合臨床疾病診斷，記錄兩組患者評(píng)分，按照四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)分為：臨床治愈、顯效、有效、無(wú)效。療效指數(shù)(n)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100 %。治愈：療效指數(shù)≥80 %；顯效50 %≤療效指數(shù)<80 %；有效：30 %≤療效指數(shù)<50 %；無(wú)效：療效指數(shù)<30 %。②治療1個(gè)療程(15 d)，給予滿意度評(píng)測(cè)，參照《2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案》[6]制作滿意度問(wèn)卷調(diào)查表，100分為滿分[意度=(滿意+基本滿意)/總例數(shù)×100 %]。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療1個(gè)療程(15 d)，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 例

3.4.2 治療組與對(duì)照組的滿意度比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組患者滿意度比較

3.5 不良反應(yīng)

觀察期間無(wú)不符及死亡病例，兩組均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

4 討 論

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)為各類型心臟疾病的最后階段，病程進(jìn)展緩慢，患病率高，治療費(fèi)用昂貴，并無(wú)法徹底治愈，病后恢復(fù)也極差。因?yàn)椴〕涕L(zhǎng)，治療效果緩慢，CHF患者常伴有抑郁，抑郁可通過(guò)增加交感神經(jīng)的興奮性，增加血液內(nèi)腎上腺素、去甲腎上腺素的濃度，增加血管緊張素Ⅱ、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子的水平，損壞心臟功能，增加死亡率[7]。在治療過(guò)程中大多數(shù)患者表現(xiàn)出較差的依從性，從而降低了療效，如此惡性循環(huán)，會(huì)出現(xiàn)明顯的生理功能下降，致使患者的生存質(zhì)量大幅降低。因此研究有效的治療CHF后抑郁對(duì)于改善患者的身心健康狀態(tài)、增強(qiáng)其自我護(hù)理行為，長(zhǎng)期改善患者的生活質(zhì)量有著相當(dāng)重要的意義。西醫(yī)治療中，用于心血管的藥物包括鈣通道阻滯劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可增加抑郁癥的危險(xiǎn)性[8]。藥物治療由于三環(huán)類抗抑郁藥有的不良反應(yīng)，目前已不作為推薦用藥，推薦使用的藥物為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，它無(wú)明顯的低血壓和致心律失常作用，對(duì)心臟傳導(dǎo)和心率幾乎沒(méi)有影響，而且其抗凝副作用對(duì)心衰患者是有益的[9]。但此類藥物與β-受體阻滯劑等聯(lián)用可能增加危險(xiǎn)性，在臨床應(yīng)用也存在不良反應(yīng)。本研究旨在探討灸法聯(lián)合耳穴壓豆治療慢性心力衰竭后抑郁的臨床療效，發(fā)掘治療CHF后抑郁有效手段，進(jìn)而減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。

現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，艾條是以艾絨為主要原料配以干姜、丁香、獨(dú)活、細(xì)辛、白芷、雄黃、蒼術(shù)等中藥制成，艾灸療法能健身、防病、治病，在我國(guó)已有數(shù)千年歷史，艾條灸最早見(jiàn)于《左傳》[10]。艾灸是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)醫(yī)治方法中的非藥物療法，它可發(fā)揮藥物與熱力的協(xié)同作用，具有疏風(fēng)祛外邪、溫陽(yáng)補(bǔ)正氣、益氣通經(jīng)脈作用。CHF后抑郁因主要是七情所傷，思慮勞倦或暴受驚恐，其可選用雙側(cè)心俞和肺俞穴，百會(huì)和膻中穴。百會(huì)穴屬督脈，別名“三陽(yáng)五會(huì)”，顧名思義，乃百脈經(jīng)氣均于此處交會(huì)，故溫和灸百會(huì)穴可升陽(yáng)益氣，疏通經(jīng)絡(luò)。取雙側(cè)心俞和肺俞穴、膻中穴調(diào)節(jié)心、肺的功能。

中醫(yī)指出人體耳郭上的穴位皆有相對(duì)應(yīng)的臟腑器官，并按一定規(guī)律分布在耳郭上，“十二經(jīng)通于耳”“耳為宗脈之聚”，所以耳和全身的關(guān)系是很密切的。而CHF后抑郁主要是因氣不周流、七情所傷，思慮勞倦或暴受驚恐，造成精神社會(huì)應(yīng)激，所以以天然植物種子(王不留行籽)耳穴按壓刺激耳部對(duì)應(yīng)穴位，以疏通經(jīng)絡(luò)，活血行氣，增加機(jī)體防御能力，從而調(diào)整臟腑氣血功能，使之通氣順氣，達(dá)到安心寧神鎮(zhèn)靜之效。其可選用耳郭上心俞、肺俞、肝俞、神門、交感為主的穴位，取神門以鎮(zhèn)靜安神；取交感、心俞、肺俞、肝俞穴調(diào)節(jié)自主神經(jīng)與心、肝、肺的功能，以安神定志。

本研究選擇CHF后抑郁作為觀察對(duì)象，本次研究中臨床療效及患者滿意度治療組明顯高于對(duì)照組。臨床上灸法聯(lián)合耳穴壓豆治療CHF后抑郁有顯著的療效，效果明顯優(yōu)于單純的西藥治療。在治療CHF后抑郁方面，中西醫(yī)各有所長(zhǎng)，應(yīng)揚(yáng)長(zhǎng)避短，走中西結(jié)合之路，將中醫(yī)傳統(tǒng)療法應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中。本法具有療效獨(dú)特，操作簡(jiǎn)單易行，適應(yīng)范圍廣泛，在臨床中應(yīng)大力推廣。