李敏 朱惠銘 王輝 宋軍

近年來(lái),損傷的肺泡及間質(zhì)由于氣-液比例發(fā)生變化,產(chǎn)生與正常肺部超聲“黑影”不同的征象,使超聲在肺的應(yīng)用成為可能。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展,逐漸發(fā)現(xiàn)肺部超聲在診斷急性呼吸窘迫綜合征、肺水腫、肺炎、氣胸、肺栓塞等方面的重大價(jià)值,并可監(jiān)測(cè)肺通氣變化,指導(dǎo)臨床液體的管理,評(píng)估預(yù)后,成為慢性疾病患者高風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)測(cè)因子,尤其適用于重癥疾病。而胸部X線片與CT檢查搬運(yùn)不便,暴露輻射,等待時(shí)間長(zhǎng),可重復(fù)性差,體位限制,成本高等缺陷使其不適于危重疾病的快速診斷[1-2]。為了更好地了解肺部超聲在重癥疾病鑒別的成像要點(diǎn)和新進(jìn)展,筆者進(jìn)行了詳細(xì)論述。

一、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)

ARDS是一個(gè)連續(xù)的病理過(guò)程,主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)和肺泡水腫、低氧血癥和呼吸困難,由多原因引起,如休克、創(chuàng)傷、感染、藥物過(guò)量等,發(fā)病率、病死率、經(jīng)濟(jì)成本都較高[3-4]。因此，早期診斷并預(yù)測(cè)ARDS風(fēng)險(xiǎn)能夠降低病死率,減少并發(fā)癥,減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)[5]。目前,臨床診斷ARDS的標(biāo)準(zhǔn)仍是柏林定義[6],即動(dòng)脈血?dú)庠囼?yàn)和計(jì)算機(jī)斷層掃描。肺部CT移動(dòng)和放射風(fēng)險(xiǎn)的增加,使其不適用于重癥患者,肺部超聲可移動(dòng)、簡(jiǎn)便、快速、可重復(fù)性強(qiáng),診斷ARDS有較高靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性(分別為93%～98%,78%～100%,90.31%),對(duì)重癥疾病具有很大價(jià)值[7-11]。Ma等[12]在大鼠模型中發(fā)現(xiàn),肺部超聲檢測(cè)急性肺損傷(acute lung injury,ALI)或ARDS,與顯微顯微正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission computed tomography,PET)或電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computerized tomography,CT)掃描高度一致。

(一)ARDS在肺部超聲中的成像模式

根據(jù)2012年國(guó)際共識(shí)指南,ARDS在肺部超聲的主要成像模式為:(1)肺實(shí)變:胸膜下回聲不足,輕者表現(xiàn)為碎片狀,重者呈現(xiàn)組織樣回聲,類似肝臟樣外觀,內(nèi)有高回聲點(diǎn)狀、分支狀的空氣或液體支氣管征。(2)胸膜線異常:不規(guī)則增厚的碎片樣。(3)雙側(cè)白肺:雙肺多條彌漫性非均勻分布的≧3條B線密集形成。(4)A線消失或減少:肺滑動(dòng)的消失,嚴(yán)重患者會(huì)出現(xiàn)胸腔積液(圖1)[13-14]。值得注意的是,胸膜線異常、“白肺”、肺實(shí)變以及A線消失或減少并不是ARDS的特有表現(xiàn),還可以出現(xiàn)在其它肺部疾病,如肺炎,出血、氣胸和新生兒短暫性呼吸急促(transient tachypnea of newborn,TTN)等,只有這些表現(xiàn)同時(shí)存在,靈敏度和特異度才均為100%[15]。

圖1 表示正常的肺部超聲成像

注:a.縱向箭頭表示相鄰的肋骨,兩肋骨中間向下0.5 cm處高回聲線為胸膜線(PL)(橫向箭頭所示),與胸膜線平行的橫向箭頭所指的高回聲線為A線,其隨呼吸左右擺動(dòng),稱肺滑動(dòng);b.正常肺組織的M型模式,稱海濱征,縱向箭頭指胸膜線

(二)肺部超聲預(yù)測(cè)ARDS患者俯臥位(prone positioning,PP)氧合反應(yīng)的有效性

ARDS的另一種重要的治療方法是俯臥位[16]。研究顯示,俯臥位治療ARDS具有可行性,可以改善氧合作用并可降低ARDS患者28 d病死率,但是仍存在一些風(fēng)險(xiǎn),如意外拔管和血流動(dòng)力學(xué)紊亂等[17-21]。高達(dá)80%的患者通過(guò)PP氧合改善,因此在PP期間監(jiān)測(cè)床旁通氣改善和預(yù)測(cè)氧合反應(yīng)顯得尤為重要[19]。CT一直是觀察ARDS患者依賴區(qū)通氣狀況的有效手段,但其不利于日常監(jiān)測(cè)[22]。最近,多項(xiàng)研究表明,簡(jiǎn)單而短暫的肺部超聲檢查已成為評(píng)估肺通氣并預(yù)測(cè)氧合反應(yīng)的有用工具[23-24]。研究人員在H0、H3和H6(PP后0、3和6 h)肺的16個(gè)區(qū)域進(jìn)行PP肺部超聲檢查,根據(jù)肺通氣的超聲表現(xiàn),進(jìn)行肺部超聲評(píng)分,并與7 d時(shí)動(dòng)脈血氧分壓與吸入氧分壓之比(P/F)對(duì)比,最終得出PP陽(yáng)性組(P/F>300 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)的肺部超聲評(píng)分低于PP陰性組(P/F<300 mmHg),并且H3與H0之間通氣評(píng)分變化最大,但H3與H6之間無(wú)差異,表明在LUS可有效預(yù)測(cè)俯臥位氧合治療[14]。Prat等[24]強(qiáng)調(diào)床旁LUS可有效評(píng)估ARDS患者的PP氧合反應(yīng),仰臥位左側(cè)和右側(cè)基底區(qū)域的正常肺部超聲模式可用于預(yù)測(cè)PP的早期和晚期氧合改善,并有很高的特異度(可達(dá)100%)。

(三)肺部超聲在新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)中的成像模式及新進(jìn)展

新生兒呼吸窘迫綜合征是新生兒進(jìn)入ICU的常見(jiàn)原因[25]。NRDS主要是由于肺組織生理結(jié)構(gòu)不成熟,缺乏肺泡表面活性物質(zhì)水平,致使肺泡表面張力失調(diào),肺泡塌陷致肺不張,肺順應(yīng)性降低,最終影響氣體交換[26]。研究表明,床旁肺部超聲安全可靠,在診斷NRDS方面具有很高的靈敏度(97%)和特異度(91%)[14,27]。

Liu等[14]認(rèn)為NRDS的超聲模式包括胸膜線異常,肺實(shí)變,雙側(cè)白肺,A線消失,空氣支氣管征,胸腔積液及間質(zhì)綜合征。肺實(shí)變,胸膜線異常,雙側(cè)白肺和A線消失總是能夠觀察到,同時(shí)存在的靈敏度和特異度為100%。文獻(xiàn)報(bào)道,肺脈對(duì)于呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)有很大確診價(jià)值,其靈敏度為20%,特異度為100%[14]。肺實(shí)變是NRDS最重要的指標(biāo),程度和范圍隨RDS等級(jí)而變化,輕度RDS主要位于胸膜下區(qū)域,嚴(yán)重的RDS可延伸到深部肺組織,并出現(xiàn)空氣支氣管影[14，27-29]。見(jiàn)表1。

表1 各指標(biāo)診斷RDS的靈敏度和特異度

注：RDS為呼吸窘迫綜合征

新生兒短暫性呼吸過(guò)速(TTN),是新生兒呼吸窘迫常見(jiàn)的原因之一,為胎兒肺液吸收延遲所致[30-31]。肺部超聲可早期診斷TTN,雙肺點(diǎn)100%的特異度增加了肺部超聲對(duì)TTN診斷的準(zhǔn)確性,結(jié)合其它征象可鑒別呼吸窘迫的病因,如肺炎、胎糞吸入綜合征、呼吸窘迫綜合征和氣胸等[32]。 Copetti等[33]描述了雙肺點(diǎn)的特征:即正常的胸膜線和肺滑動(dòng),肺部下部和上部的回聲出現(xiàn)差異,下部表現(xiàn)為局限彗星假象。見(jiàn)表2[32]。

表2 肺部超聲診斷TTN的指標(biāo),靈敏度及特異度

注：TTN為短暫性呼吸過(guò)速

在一項(xiàng)納入54名嬰兒研究中,通過(guò)對(duì)患有呼吸窘迫的患兒進(jìn)行肺部超聲檢查,并分為I型(白肺)、Ⅱ型(B線患病率)或Ⅲ型(A線患病率),表明肺部超聲可以預(yù)測(cè)RDS患兒無(wú)創(chuàng)通氣能否成功并指導(dǎo)是否需要插管改善呼吸[34]。使用支氣管肺泡灌洗和全肺灌洗治療某些疾病如新生兒前白蛋白急速降低,肺部超聲可用于監(jiān)測(cè)是否有顯著療效,及時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腔積液等并發(fā)癥[35]。此外,肺部超聲也可用于評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒表面活性劑替代治療[36]。但目前沒(méi)有證據(jù)表明肺部超聲在新生兒漏氣綜合征中的價(jià)值,能否用于縱隔氣腫和心包氣腫的診斷仍是學(xué)者爭(zhēng)議的論點(diǎn)[27]。

(四)肺部超聲在肺通氣變化的監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)

肺部超聲在ARDS的早期診斷,嚴(yán)重程度,預(yù)后,病死率的評(píng)估方面有很大作用[3,37]。通過(guò)肺部超聲評(píng)分能夠預(yù)測(cè)創(chuàng)傷患者中72 h內(nèi)ARDS的發(fā)生,評(píng)估ARDS的嚴(yán)重程度,6分是預(yù)測(cè)ARSD的最佳閾值(使用胸壁8區(qū)劃分法定義每個(gè)區(qū)域的肺部超聲評(píng)分:0為該區(qū)域沒(méi)有挫傷,1為該區(qū)域的一部分挫傷,2為整個(gè)區(qū)域的挫傷,評(píng)分為0～16分)靈敏度為58%,特異度為96%,準(zhǔn)確度高于臨床檢查結(jié)合胸部攝影[38]。國(guó)際共識(shí)指出,肺部超聲通過(guò)量化B線可監(jiān)測(cè)多種急性肺部疾病肺通氣的變化[13]。研究表明肺部超聲可用于ARDS患者肺復(fù)張效果的評(píng)估和預(yù)測(cè),由于ARDS患者肺通氣不足,需要機(jī)械通氣緩解呼吸困難,改善低氧狀態(tài),臨床常運(yùn)用呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure,PEEP)改善氧合,肺部超聲可通過(guò)監(jiān)測(cè)PEEP期間非充氣區(qū)域的通氣變化,評(píng)估PEEP誘發(fā)的肺復(fù)張效果[40]。臨床中病毒或細(xì)菌及一些呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者在抗生素治療中常引起ARDS,ARDS液體復(fù)蘇時(shí),肺部超聲可準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)肺復(fù)氧,尤其是在資源環(huán)境較差的情況下[41]。當(dāng)多種疾病共存時(shí),肺部超聲可鑒別ARDS同時(shí)伴發(fā)的其他疾病,并顯示出比胸部攝影更好的診斷性能[40]。Soummer等[42]觀察到呼吸窘迫的患者肺通氣損失更多,肺部超聲評(píng)分更高,并由此認(rèn)為肺部超聲評(píng)分可作為肺通氣評(píng)估一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。

肺部超聲為評(píng)估ARDS有效工具的證據(jù)是充足的,從ARDS早期診斷、預(yù)測(cè)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),評(píng)估PP氧合反應(yīng)療效到監(jiān)測(cè)肺復(fù)張療效,預(yù)測(cè)預(yù)后等方面,肺部超聲都優(yōu)于其他胸部攝影,甚至可以取代。已修改的柏林定義中認(rèn)為,肺部超聲可以評(píng)估ARDS患者的發(fā)病率和預(yù)后,尤其在資源受限的環(huán)境下,已經(jīng)將肺部超聲作為診斷胸部不同病理疾病的基礎(chǔ)工具[43]。

(五)緊急情況下的床旁肺部超聲檢查(bedside lung ultrasound in emergency,BLUE)

2012年的國(guó)際共識(shí)指南中,提出了8區(qū)肺部超聲檢查方案,這適用于非緊急情況下[13]。為了在緊急情況下快速找出異常區(qū)域,Lichtenstein等[44]提出了BLUE方案,指出了胸壁中的三個(gè)特定的位置,即“BLUE點(diǎn)”(上部BLUE檢查點(diǎn),下部BLUE檢查點(diǎn)和PLAPS檢查點(diǎn))(圖2),BLUE點(diǎn)主要用于急性呼吸窘迫病因的診斷,其聯(lián)合靜脈超聲,準(zhǔn)確率可達(dá)90.5%,能夠在幾秒內(nèi)排除氣胸、ARDS、肺栓塞等危重疾病,PLAPS 點(diǎn)在BLUE方案的第三階段有意義,當(dāng)雙側(cè)肺前部(即上BLUE點(diǎn)與下BLUE點(diǎn))超聲表現(xiàn)正常,PLAPS點(diǎn)出現(xiàn)異常,提示肺炎;若存在靜脈血栓,則提示肺栓塞[10,44]。

二、血管外肺水(extravascular lung water,EVLW)

(一)血管外肺水

血管外肺水過(guò)量積聚在臨床上被稱為肺水腫,其主要病理變化是肺毛細(xì)血管靜水壓增高和血量過(guò)多,使毛細(xì)血管通透性增加,導(dǎo)致液體以及蛋白質(zhì)成分從毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙溢出[45]。液體過(guò)度施用、圍手術(shù)期中全身炎癥反應(yīng)、腎衰竭、輸血產(chǎn)品、心力衰竭等因素都有助于EVLW的液體滲出,影響正常的肺通氣功能[46-47]。肺水腫是呼吸衰竭最常見(jiàn)的原因之一,據(jù)統(tǒng)計(jì),肺水腫常發(fā)生于在ICU中,常導(dǎo)致病死率增加,并且肺水過(guò)量對(duì)于ICU患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)巨大負(fù)擔(dān)[48-49],因此及時(shí)快速地檢測(cè)肺水狀態(tài)并進(jìn)一步指導(dǎo)治療至關(guān)重要。臨床中,常用于獲取肺水含量的方法有胸部X線片、CT,中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓測(cè)量以及經(jīng)肺熱稀釋測(cè)量,X線片與CT使患者增加了運(yùn)輸、等待的不便和輻射的風(fēng)險(xiǎn),肺動(dòng)脈導(dǎo)管的插入和中心線的放置具有侵入性[50]。而肺部超聲,無(wú)創(chuàng)、精確,快速的優(yōu)勢(shì)使其迅速成為評(píng)估肺水腫的一種極具吸引力的方法,其主要的可視化表現(xiàn)是B線,由超聲束被增厚的小葉間隔或肺泡隔膜反射產(chǎn)生,B線是垂直的高回聲偽影,起于胸膜線,一直延續(xù)到屏幕邊緣而不衰減,其擦除A線,并隨呼吸而滑動(dòng)[13,51],B線作為增加的EVLW的標(biāo)準(zhǔn),與其它方法相比,表現(xiàn)出很高的靈敏度和特異度(分別為97%,98%),還可預(yù)測(cè)EVLW患者肺通氣狀態(tài),明顯優(yōu)于胸部X線片[51-53]。

注:a.將手置于患者前胸部,拇指疊加,左手小指位于鎖骨下緣,右手小指邊緣平肺下界。上BLUE點(diǎn)位于拇指之間上方三四指根部,下BLUE點(diǎn)位于右手掌中央,這兩點(diǎn)主要體現(xiàn)前胸部的病變;b.右小指邊緣向后延伸與腋后線的交點(diǎn)為PLAPS點(diǎn),體現(xiàn)后外側(cè)的病變,這種命名方式避開(kāi)了心臟

(二)B線評(píng)估肺水腫

肺部超聲通過(guò)識(shí)別B線可對(duì)肺水積聚進(jìn)行半定量,即記錄在胸骨旁、腋前線、腋中線、腋后線B線的數(shù)量,用B線總和表示肺水腫的分?jǐn)?shù)[13,54-55]。有研究表明,重癥患者前胸壁肺動(dòng)脈阻塞壓力閾值為18 mmHg時(shí),A線轉(zhuǎn)為B線[55]。Enghard等[51]將50名患者納入研究,對(duì)患者分別進(jìn)行四區(qū)肺部超聲方案和經(jīng)肺熱稀釋測(cè)量,肺部超聲檢查時(shí),基于每個(gè)肋間隙的單個(gè)和匯合B線的數(shù)量進(jìn)行超聲評(píng)分,分?jǐn)?shù)用于量化肺過(guò)度水合狀態(tài),同時(shí)記錄50例患者中40例的掃描時(shí)間,在操作者和患者對(duì)超聲圖像不知情的情況下,使用PiCCO系統(tǒng)對(duì)重癥患者EVLW測(cè)量,檢查者直接計(jì)算的超聲評(píng)分與用其它評(píng)估水合狀態(tài)的方法獲得的結(jié)果進(jìn)行比較,包括使用經(jīng)肺熱稀釋測(cè)量數(shù)據(jù)計(jì)算的血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index,EVLWI)和胸內(nèi)血容量指數(shù),結(jié)果顯示,超聲評(píng)分與經(jīng)肺熱稀釋測(cè)量的EVLWI密切相關(guān)(R=0.91,P<0.0001),超聲評(píng)分>1.5診斷EVLWI高于正常值7 mL/kg的靈敏度和特異度分別為92.1%和91.7%。超聲評(píng)分>18.5診斷EVLWI>15 mL/kg的嚴(yán)重患者,靈敏度為92.3%,特異度為94.6%。而超聲評(píng)分與PaO2/FiO2、中心靜脈壓及胸腔內(nèi)血容量指數(shù)均顯示較弱的相關(guān)性。因此肺部超聲是檢測(cè)肺水腫一種有效且可靠的工具,四區(qū)方案同樣是有效的(圖3a)。在危重患者肺水腫中,超聲通過(guò)增厚的肺泡隔膜反射產(chǎn)生特征性回響,表現(xiàn)為B線模式,正常肺組織也會(huì)出現(xiàn)B線,一般不超過(guò)三條,且多孤立存在,在前區(qū)B線三條以上視為異常[13],當(dāng)多條B線間隔≧7 mm,并相對(duì)較規(guī)則時(shí),為間質(zhì)水腫,由增厚的小葉間隔引起(圖3b);相反,當(dāng)多條B線間隔≦3 mm,并擁擠合并時(shí),為肺泡水腫,由肺泡內(nèi)液體反射形成(圖3c),隨著肺水的增加B線數(shù)量更多,相互融合,呈現(xiàn)一片彌漫性白色狀態(tài),稱為“白肺”(圖3d)[13,56-57]。B線數(shù)量反應(yīng)肺水腫的程度,并從胸部基底部開(kāi)始按比例上升到頂點(diǎn)[3,58-59]。

(三)終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)患者透析前后體液量的管理與評(píng)估

在重癥監(jiān)護(hù)中經(jīng)常發(fā)生體液超負(fù)荷,最近研究表明,體液超負(fù)荷將會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響,甚至與病死率有關(guān)增加[60]。因此，控制體液平衡在重癥患者管理中至關(guān)重要。體液超負(fù)荷常常發(fā)生于急性腎損傷患者,并且是ESRD患者心血管死亡的主要隱性風(fēng)險(xiǎn)因素[61]。而流體超負(fù)荷不良反應(yīng)最明顯的器官之一是肺,可導(dǎo)致肺充血,進(jìn)一步發(fā)生肺水腫[62]。在ESRD患者中普遍存在肺充血同時(shí)伴有充血性心衰[63]。在左心功能受損情況下,體液超負(fù)荷引起肺充血的發(fā)生率增加[64]。此外,肺充血也常發(fā)生在ESRD血液透析治療中,主要是由于肺泡-毛細(xì)血管通透性增加,輕-中度的肺充血常常無(wú)任何臨床癥狀,增加了患者危重情況的發(fā)生,一項(xiàng)未經(jīng)選擇的75名ESRD患者驗(yàn)證研究顯示中度-嚴(yán)重充血也會(huì)出現(xiàn)在無(wú)癥狀HD患者中,多達(dá)57%,這些無(wú)癥狀充血將會(huì)影響ESRD患者的生活質(zhì)量[58,65-66]。

圖3 四區(qū)超聲檢查區(qū)域與肺水腫超聲圖像

注:a.四區(qū)肺部超聲檢查的區(qū)域;b.B線間隔≧7 mm,稱為B7線,提示間質(zhì)水腫;c.B線間隔≦3 mm,稱為B3線,提示肺泡水腫;d.更多B線數(shù)量,呈現(xiàn)彌漫性白色狀態(tài),稱為“白肺”

目前,監(jiān)測(cè)體液體積的方法包括體重變化、生物阻抗譜、B-利尿鈉以及下腔靜脈直徑的測(cè)量和肺部超聲等。肺部超聲是ESRD患者診斷并監(jiān)測(cè)透析前后肺充血的有效工具[67]。在一項(xiàng)研究中,71名接受血液透析的患者在透析前后立即接受肺部超聲和IVC超聲和生物阻抗光譜檢查,肺部超聲檢查中,在左右半胸的胸骨旁,中鎖骨,前腋窩和腋中線的每個(gè)區(qū)域(共28個(gè)區(qū)域)肋間隙進(jìn)行縱向掃查,同時(shí)記錄每個(gè)區(qū)域B線數(shù)量并計(jì)算總和,同時(shí)對(duì)每個(gè)患者均使用身體成分監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行生物阻抗光譜和下腔靜脈(IVC)直徑測(cè)量,以及記錄患者透析前后體重變化,結(jié)果顯示,在透析期間,B線的數(shù)量和IVC直徑顯著縮小,透析前和透析后B線數(shù)量變化較大,且B線數(shù)量與體液量顯著相關(guān)。Frassi等[68]通過(guò)對(duì)每個(gè)肋間隙掃并記錄B線數(shù)目對(duì)肺充血進(jìn)行分級(jí),即缺失<5個(gè)B線;輕度≥5到<15個(gè)B線;中度≥15到≤30個(gè)B線;重度>30個(gè)B線。由此可見(jiàn)，肺部超聲的另一優(yōu)勢(shì)是可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的方式監(jiān)測(cè)透析過(guò)程中B線的變化,這一點(diǎn)優(yōu)于其它的監(jiān)測(cè)方式。B線也是腹膜透析肺充血的早期標(biāo)志[69]。慢性血液透中病死率和心血管事件也可通過(guò)B線評(píng)估充血來(lái)預(yù)測(cè)[70]。

此外,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為雙腎切除以及腎移植術(shù)后也會(huì)通過(guò)全身炎癥反應(yīng)影響肺部毛細(xì)血管而導(dǎo)致肺充血[71],通過(guò)B線數(shù)量變化可早期發(fā)現(xiàn)。肺部超聲也可用于肺移植后肺水狀態(tài)的評(píng)估,這一結(jié)果在一項(xiàng)大鼠試驗(yàn)中得到驗(yàn)證[72]。因此B線可早期發(fā)現(xiàn)透析患者的肺充血,進(jìn)一部監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體管理,并對(duì)充血進(jìn)行分級(jí),辨別嚴(yán)重程度,改善預(yù)后,這將對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房患者管理很有價(jià)值。

(四)肺部超聲在心力衰竭中的價(jià)值

最近研究表明心力衰竭已經(jīng)成為高患病率,高病死率,高成本的一種疾病[56]。在心力衰竭中常常會(huì)發(fā)生肺充血[73]。研究觀察到無(wú)癥狀的肺充血如果沒(méi)有適當(dāng)?shù)目刂坪椭委?平均將會(huì)在4 d后發(fā)展為臨床充血即肺水腫,最終出現(xiàn)呼吸困難[74]。一項(xiàng)系統(tǒng)性分析顯示心力衰竭中肺水腫發(fā)生率為51～100%,并指出肺水腫是急性心力衰竭的指標(biāo)[75]。肺部超聲通過(guò)B線可作為一種無(wú)創(chuàng)、半定量的工具早期檢測(cè)肺充血,靈敏度與特異度均比胸部攝影高[55,62-64,76-77]。B線的分布與數(shù)量聯(lián)合超聲心動(dòng)圖可以鑒別心源性肺水腫與非心源性肺水腫,心源性肺水腫診斷特征是:雙側(cè)彌漫性B線均勻分布,胸膜線光滑,肺滑動(dòng)正常,射血分?jǐn)?shù)降低,左心室舒張末期容積增大[13,78]。在一項(xiàng)研究中[77],筆者統(tǒng)計(jì)了近一年的132名心力衰竭患者,所有患者都在常規(guī)臨床檢查后,進(jìn)行超聲心動(dòng)圖和肺部超聲檢查,肺部超聲檢查時(shí),在前區(qū)和側(cè)區(qū),沿胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線和腋中線掃描共28區(qū),分別記錄每區(qū)B線數(shù)目(1～10條),匯總B線總數(shù)(0～280條),作為超聲評(píng)分,并隨訪3個(gè)月,記錄期間因失代償及肺水腫入院情況。結(jié)果分析顯示,B線≥15為肺充血明顯的截止值,B線≥30條的患者在120 d內(nèi)急性肺水腫發(fā)生率顯著增高,而B(niǎo)線<15條的患者120 d內(nèi)很少有高風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生。Dwyer等[79]的前瞻性隊(duì)列研究中,將心力衰竭分為不同表型,即保守性射血分?jǐn)?shù)或減少性射血分?jǐn)?shù),同高血壓患者B線和超聲心動(dòng)圖比較,與高血壓患者對(duì)比,保守性射血分?jǐn)?shù)或減少性射血分?jǐn)?shù)患者表現(xiàn)出更多的B線,更差的心臟結(jié)構(gòu)及心功能測(cè)量值,更易發(fā)生不良事件。因此，B線可作為慢性心力衰竭患者失代償和不良事件發(fā)生的預(yù)測(cè)因子[77,79-80]。最近,有研究顯示肺部超聲聯(lián)合超聲心動(dòng)圖可指導(dǎo)急性心衰的治療[78]。因此,肺部超聲可作為超聲心動(dòng)圖及臨床有效參數(shù)的補(bǔ)助工具,能更全面地診斷心力衰竭患者肺水腫并指導(dǎo)治療。

(五)肺部超聲的補(bǔ)液治療(fluid administration limited by lung sonography,FALLS)

FALLS是BLUE方案診斷呼吸衰竭之后在急性循環(huán)方面的發(fā)展和延續(xù),主要用于指導(dǎo)急性循環(huán)衰竭(休克)的治療,在FALLS中首先進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查,排除實(shí)質(zhì)性心包積液及肺栓塞導(dǎo)致的右室擴(kuò)張[2,81]。心源性休克常伴肺充血,結(jié)合BLUE方案,若未出現(xiàn)B線,則排除心源性休克,其余原因?yàn)榈脱萘炕蚍峙湫孕菘?此時(shí)肺部超聲表現(xiàn)為以A線為主,則補(bǔ)液開(kāi)始,區(qū)域從A線為主變化到以B線為主,意味著補(bǔ)液必須終止[10,44,64,81]。因此,利用FALLS可以很好地控制補(bǔ)液量,避免了過(guò)度補(bǔ)液。

(六)對(duì)B線的分析

國(guó)際共識(shí)指南中提出[13],B線術(shù)語(yǔ)應(yīng)稱為B模式,而不是“肺火箭”或“彗尾”,正常的肺組織也可存在B線,起源于胸膜線,呈局限性、孤立性,或未達(dá)屏幕邊緣,一般為三條以內(nèi),應(yīng)注意的是,另一種偽像“Z線”易與B線混淆,Z線同樣起自胸膜線,相對(duì)于B線回聲較暗,較短,未達(dá)屏幕邊緣,不隨呼吸運(yùn)動(dòng),A線存在(圖4)[82]。通過(guò)B線數(shù)量總和產(chǎn)生的肺部超聲評(píng)分可評(píng)估和預(yù)測(cè)呼吸窘迫患者肺通氣的變化[38-42]。如前所述,B線可用于肺水狀態(tài)的評(píng)估,需要注意的是,B線并不是肺水腫特有變化,還可見(jiàn)于ARDS、間質(zhì)綜合征,肺炎、肺不張等疾病中[13]。

圖4 兩肋骨之間可見(jiàn)A線(箭頭所示)及短小的

B線的分布特征和與其同時(shí)出現(xiàn)的征象可以鑒別這些病理變化。這三種超聲成像特點(diǎn)即局限性單側(cè)或雙側(cè)的B線,肺滑動(dòng)消失;一側(cè)肺前部明顯B線,另一側(cè)肺存在A線;肺前部實(shí)變(胸膜下低回聲區(qū)域、碎片征或類組織樣征),不規(guī)則的胸膜線均提示肺炎[10,13,81]。雙側(cè)三條以上彌漫性非均勻性分布的B線提示肺間質(zhì)綜合征,由于肺間質(zhì)纖維組織增厚變化使B線呈現(xiàn)B7模式;若同時(shí)伴有肺實(shí)變,胸膜線異常,A線的減少或消失提示ARDS;前雙側(cè)B線均勻分布,胸膜線光滑、肺滑動(dòng)正常,胸膜下實(shí)變?nèi)笔?伴有胸腔積液,提示心源性肺水腫,靈敏度97%,特異度95%,結(jié)合對(duì)利尿劑、硝酸鹽等治療的反應(yīng),血液中NT-pro-BNP水平以及超聲心動(dòng)圖參數(shù)可明確鑒別心源性水腫與非心源性水腫(圖5)[10,13,52,73,78]。在BLUE方案中B線的出現(xiàn)可迅速排除氣胸,靈敏度與特異度為100%。肺前區(qū)正常則提示慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)或哮喘[7,10,13,44]。

圖5 心源性肺水腫與ARDS超聲圖像

注:a.心源性肺水腫,胸膜線光滑,B線均勻分布,無(wú)胸膜下實(shí)變;b.ARDS,可見(jiàn)B線非均勻彌漫性分布,內(nèi)見(jiàn)支氣管影(箭頭所指),胸膜線異常

三、肺炎

肺炎指的是發(fā)生于終末支氣管、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥,大量炎性分泌物充填于肺泡和肺間質(zhì)中,影響肺部氣體交換。肺炎仍然是導(dǎo)致全球死亡的主要原因,尤其在不發(fā)達(dá)國(guó)家,肺部超聲在資源有限環(huán)境中成為診斷肺炎的有效工具,靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性分別為94.6%、98.5%、96.1%,高于CXR的77.7%、94.0%、83.8%[83-84]。肺炎在肺部超聲的成像特征為:(1)肺實(shí)變,表現(xiàn)為胸膜下低回聲區(qū)域,內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀或分支狀高回聲,呈碎片征,隨呼吸而運(yùn)動(dòng),此為動(dòng)態(tài)空氣支氣管影,隨著病情變化,可出現(xiàn)類組織樣征,這主要取決于空氣損失的程度和流體優(yōu)勢(shì)。(2)局限性單側(cè)或雙側(cè)B線。(3)胸膜下病變,表現(xiàn)為胸膜下低回聲結(jié)節(jié),形態(tài)多樣,可為三角形,圓形、線形或多邊形。(4)胸膜線粗糙或斷裂,肺滑動(dòng)消失,這與炎性滲出粘連胸膜有關(guān),有時(shí)伴有胸腔積液(圖6)[13,84-85]。需要指出,首先,肺實(shí)變是肺炎的主要特點(diǎn)(靈敏度98%,特異度91%),也是多種肺部病理變化的終點(diǎn),如ARDS,肺間質(zhì)綜合征,肺不張等[13,84-85]。其次,肺部超聲并不能排除未累及胸膜的病變,但有研究指出任何部位的肺實(shí)變都會(huì)影響胸膜,覆蓋率達(dá)到98%[13,82]。研究發(fā)現(xiàn),動(dòng)態(tài)空氣支氣管影提示肺泡實(shí)變,特異度為94%,靈敏度為61%,靜態(tài)空氣支氣管影提示肺不張[86]。肺部超聲的安全性可靠性使其在診斷新生兒(靈敏度86%,特異度100%),嬰幼兒及兒童(靈敏度93%,特異度96%)社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)中優(yōu)于CXR,CAP在超聲的可視化特征與成人無(wú)差異[85,87]。最近的一項(xiàng)對(duì)273例艾滋病病毒陽(yáng)性患者的回顧性分析顯示:肺部超聲能夠診斷HIV陽(yáng)性患者的肺孢子蟲(chóng)肺炎,超聲均有B線,胸膜下實(shí)變和囊性變的特征,前兩種靈敏度100%,但特異度均較低,分別為45%,60%,合并囊性變對(duì)PCP具有診斷價(jià)值,其特異度高達(dá)100%,但靈敏度較低57%[88]。此外,一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),B線評(píng)分可鑒別肺部感染與急性LVHR患者肺部感染,作者指出,8分是其閾值,8～12是診斷急性LVHR患者肺部感染的適當(dāng)范圍,顯著高于肺部感染患者,>12分不能排除肺間質(zhì)疾病[89]。

圖6 肺炎的超聲圖像

注:a.可見(jiàn)胸膜線不規(guī)則,胸膜下低回聲區(qū)域,內(nèi)可見(jiàn)空氣支氣管影;b.實(shí)變區(qū)與充氣肺之間的碎片征;c.可見(jiàn)大量肺組織實(shí)變,回聲與脾(S)相似,稱為類組織征;d.可見(jiàn)胸腔積液并伴有局限性B線

圖7 氣胸的超聲圖像

注:a.可見(jiàn)A線,未見(jiàn)肺滑動(dòng);b.為M型模式,由海濱征變?yōu)槠搅鲗诱?c-d.可見(jiàn)出現(xiàn)肺點(diǎn)

四、氣胸

正常胸膜腔只有少量液體使壁層與臟層胸膜之間相互滑動(dòng),其內(nèi)出現(xiàn)氣體,形成氣胸。氣胸是急診醫(yī)學(xué)中常見(jiàn)的危急疾病之一。多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)肺部超聲在診斷氣胸中的有效價(jià)值[90-91]。氣胸在肺部超聲中的可視化征象為:(1)肺滑動(dòng)消失,靈敏度特異度均為100%。(2)胸膜線與A線存在。(3)B線消失,特異度100%,應(yīng)注意,大多數(shù)正常的新生兒也不具有B線。(4)無(wú)肺實(shí)變和空氣支氣管影。(5)出現(xiàn)肺點(diǎn),存在于正常肺與塌陷肺之間的邊界處,在M型模式中,表現(xiàn)為正常肺滑動(dòng)的海濱征與肺滑動(dòng)消失的平流層征或條碼征之間的交替點(diǎn),輕-中度氣胸存在肺點(diǎn),重癥氣胸則肺點(diǎn)消失,這是肺滑動(dòng)完全消失的結(jié)果。(6)肺脈消失,心臟搏動(dòng)節(jié)律通過(guò)胸壁組織在超聲中的可視化征象,肺脈的存在可以排除氣胸,但其消失并不能診斷氣胸(圖7)[2,13,91-92]。肺滑動(dòng)消失和無(wú)B線高度提示氣胸,但也存在于肺氣腫,肺大泡中[13]。肺部超聲在用于新生兒氣胸的診斷中優(yōu)于胸部X線,靈敏度88%,特異度99%[92]。超聲檢查氣胸的時(shí)間2～3 min,明顯比CXR快速,因此,在緊急情況下,肺部超聲的檢查極其重要,有利于患者的預(yù)后[93]。

五、肺部超聲在其它肺部疾病中的應(yīng)用

如前所述,靜態(tài)支氣管影、較少的B線、肺脈的出現(xiàn)提示肺不張,與肺泡實(shí)變的動(dòng)態(tài)支氣管影相區(qū)別[89，94]。在Lichtenstein等[10]提出的BLUE方案中,指出雙肺前部超聲檢查正常,結(jié)合靜脈血栓可診斷肺栓塞,靈敏度81%,特異度99%。目前,超聲診斷胸腔積液已經(jīng)成熟,提供了半定量數(shù)據(jù),二維成像模式為四邊形征,M型模式為正弦標(biāo)志,是由呼吸時(shí)內(nèi)臟胸膜或膈膜與胸膜線之間相互運(yùn)動(dòng)形成[2]。另外,肺部超聲可作為評(píng)估術(shù)中低氧血癥的一線工具,并且肺部超聲能夠比胸部X線更早發(fā)現(xiàn)心胸外科術(shù)后及臨床術(shù)后肺部的并發(fā)癥[95-96]。最新研究表明,肺部超聲表面波彈性成像技術(shù)可測(cè)量肺組織的彈性特性,以此來(lái)評(píng)估間質(zhì)性肺病[97]。

六、總結(jié)與展望

肺部超聲診斷危重疾病是一個(gè)簡(jiǎn)便準(zhǔn)確的工具,BLUE方案和FALLS方案能夠快速確診呼吸窘迫的原因,指導(dǎo)液體循環(huán)的治療,快速改善患者危急狀態(tài),在急診科和ICU中起到重要作用[2,10,44]。但肺部超聲也有其本身的局限性,對(duì)操作者的依賴是其誤差產(chǎn)生的固有來(lái)源,對(duì)通氣變化的監(jiān)測(cè)則需要花費(fèi)超聲醫(yī)師更多的時(shí)間,對(duì)新生兒長(zhǎng)期的生物效應(yīng)尚不明確。目前,尚未有研究表明肺部超聲在肺氣腫、肺大泡以及縱膈氣腫方面的診斷價(jià)值[14,27]。此外,許多病理變化的超聲成像模式之間具有交叉性,在診斷中必須與多種成像模式相結(jié)合[13,84,90]。盡管如此,肺部超聲即時(shí)、簡(jiǎn)便、快速、安全、經(jīng)濟(jì)、可靠,實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的優(yōu)勢(shì)將會(huì)使其成為評(píng)估肺部疾病的必要工具,并應(yīng)用于重癥疾病。