王衍剛 張俊杰 杜順利 吳佳斌

小兒顱腦損傷臨床常見(jiàn),由于小兒特殊的生理特點(diǎn),其顱腦損傷的臨床表現(xiàn)和預(yù)后與成人存在較大差異,需不斷總結(jié)小兒顱腦損傷特點(diǎn),以?xún)?yōu)化診治流程及治療水平[1-2]。現(xiàn)將焦作市人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2016年1月至2018年1月收治的10歲以下小兒顱腦損傷病例資料分年齡段報(bào)告如下。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):均有明確顱腦損傷病史,因顱腦損傷就診,且在受傷24 h內(nèi)入我院住院治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)顱腦損傷病史不明確。(2)患兒就診時(shí)顱腦損傷已超過(guò)24 h。(3)年齡超過(guò)10歲的患者?；仡櫺苑治鼋棺魇腥嗣襻t(yī)院神經(jīng)外科 2016年1月至 2018年1月收治的全部0～10歲小兒顱腦損傷患兒共130例,其中男性72例,女性 58例;年齡0～10歲,平均(4.12±0.63)歲。

二、方法

(一)研究分組

將患兒按年齡分為兩組:0～5歲組和6～10歲組。所有患兒在受傷24 h內(nèi)完善相關(guān)檢查,根據(jù)病情行顱腦CT檢查并動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦CT,可配合患兒行顱腦磁共振檢查,部分不能配合檢查或無(wú)明顯神經(jīng)功能障礙患兒均行密切觀察,無(wú)明顯異常則未行影像學(xué)檢查。

(二)傷因分類(lèi)

致傷機(jī)制分為跌倒、交通事故、高處墜落傷、外力打擊、撞擊、擠壓、產(chǎn)傷等,其中將<1 m處墜落傷歸入跌倒組,≥1 m處墜落傷稱(chēng)為高處墜落傷。

(三)創(chuàng)傷類(lèi)型及傷情判斷

受傷類(lèi)型分為開(kāi)放性顱腦損傷和閉合性顱腦損傷。根據(jù)受傷后顱腦CT及磁共振檢查結(jié)果、癥狀及查體所見(jiàn)等綜合判斷患兒損傷類(lèi)型。傷情判斷:5歲及以下小兒傷情判斷采用5歲以下分級(jí)表達(dá)法[2]對(duì)患兒進(jìn)行顱腦損傷分級(jí)(表1),6～10歲兒童采用格拉斯哥昏迷評(píng)分法(Glasgow coma scale,GCS)。

表1 5歲以下小兒急性顱腦損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

注:GCS為格拉斯哥昏迷評(píng)分,Ⅰ級(jí)為輕度顱腦損傷,Ⅱ～Ⅲ級(jí)為中度顱腦損傷,Ⅳ～Ⅴ級(jí)為重度顱腦損傷

(四)治療方法

根據(jù)病情及顱腦損傷治療原則進(jìn)行救治,主要分為:(1)非手術(shù)治療,采用密切觀察病情,予以相應(yīng)藥物治療等措施。(2)開(kāi)顱手術(shù)治療,主要手術(shù)方式有顱骨凹陷骨折復(fù)位術(shù)、硬膜外血腫清除術(shù),硬膜下血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)等。(3)其他有創(chuàng)操作,采用頭皮清創(chuàng)縫合術(shù)、頭皮血腫穿刺抽吸術(shù)以及其他外科手術(shù)方式治療合并傷。

(五)預(yù)后隨訪

對(duì)所有出院患兒進(jìn)行隨訪,在出院3個(gè)月時(shí)對(duì)患兒進(jìn)GOS評(píng)分評(píng)估預(yù)后。

三、觀察指標(biāo)

對(duì)兩組性別、致傷原因、受傷類(lèi)型、嚴(yán)重程度、治療及預(yù)后等方面進(jìn)行對(duì)比研究,分析其差異性。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或校正的χ2檢驗(yàn),樣本量<40的計(jì)數(shù)資料采用Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)患兒130例,其中男性72例,女性58例,0～5歲組91例(69.5%),6～10歲組39例(30.5%)。0～5歲年齡段顱腦損傷發(fā)病率更高(P<0.05);但0～5歲組男女發(fā)病率相當(dāng),而6～10歲組男性患兒發(fā)病率明顯高于女性患兒(P<0.05)。見(jiàn)表2。

1.損傷機(jī)制及類(lèi)型:主要致傷機(jī)制包括跌倒、交通事故、高處墜落傷、暴力打擊等(表2)。跌倒是0～5歲組的主要致傷原因,交通事故及高處墜落傷是6～10歲組主要致傷原因,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。130例患者中閉合性顱腦損傷106例,開(kāi)放性顱腦損傷24例。6～10歲組開(kāi)放性顱腦損傷發(fā)生率(28.2%)高于0～5歲組(14.3%)(P<0.05)。主要原發(fā)傷及繼發(fā)傷見(jiàn)表2。

表2 兩組顱腦創(chuàng)傷患兒臨床一般情況及治療方式(例，%)

6～10歲組患兒急性硬膜外血腫發(fā)生率(46.2%)高于0～5歲組(20.9%)(P<0.05)。入院時(shí)按GCS評(píng)分分級(jí),130例患兒中輕型顱腦損傷105例(80.8%),中型顱腦損傷17例(13.1%),重型顱腦損傷8例(6.1%)(表4)。兩組均以輕型顱腦損傷為主,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.治療手段：130例患者中84例(64.6%)采用保守治療,兩組主要治療手段均為保守治療,通過(guò)密切觀察病情以及藥物治療等方法,均獲得病情改善。23例(17.7%)患者患者采開(kāi)顱手術(shù)治療,0～5歲組12例,其中有9例(9.9%)行凹陷骨折復(fù)位術(shù)(包括2例同時(shí)行硬膜外血腫清除者),無(wú)去骨瓣減壓及腦挫裂傷清除術(shù)病例,6～10歲組11例采開(kāi)顱手術(shù)治療,其中僅2例(5.1%)行凹陷骨折復(fù)位術(shù)(包括1例同時(shí)行硬膜外血腫清除者),有3例(7.7%)行去骨瓣減壓術(shù),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。23例接受了其他有創(chuàng)治療。見(jiàn)表3。

3.隨訪預(yù)后：130例患者均進(jìn)行治療后隨訪。按受傷3個(gè)月時(shí)隨訪的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome scale,GOS),130例患者中恢復(fù)良好117例(90%),中殘7例,重殘3例,死亡3例。兩組比較,GCS評(píng)分>4分的比例分別為:0～5歲組96.7%,6～10歲組92.3%,兩組預(yù)后均較好,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

討 論

小兒因其個(gè)體身心各方面發(fā)育不成熟,顱腦創(chuàng)傷發(fā)生率很高。小兒顱腦損傷有其特殊性,主要表現(xiàn)在致傷機(jī)制的不確定性,受傷后傷情評(píng)估的局限性,損傷后治療的特殊性,不同年齡段小兒其顱腦損傷原因、嚴(yán)重程度、治療方式有明顯差異[1-3]?；純菏軅髥?wèn)診及體格檢查的配合程度較差,患者的傷情評(píng)估需要參考GCS評(píng)分、瞳孔、顱腦影像及血液學(xué)化驗(yàn)等客觀指標(biāo)綜合判斷,而這些指標(biāo)與患兒的意識(shí)及損傷的預(yù)后的有時(shí)存在不一致性,主要表現(xiàn)在一些較嚴(yán)重的顱腦損傷在得到合理的救治之后,可以得到明顯超出成人預(yù)后的良好療效,一些較輕的顱腦損傷可繼發(fā)大面積的腦梗塞、嚴(yán)重的癲癇發(fā)作等,導(dǎo)致預(yù)后較差[1,4]。

1.致傷機(jī)制的差異

在不同的年齡段、不同的地域、不同的時(shí)代,嬰幼兒顱腦損傷的受傷機(jī)制及特點(diǎn)可能有所不同[5-7]。Chong等[6]對(duì)參與泛亞洲創(chuàng)傷預(yù)后研究(the pan asian trauma outcomes study,PATOS)的八個(gè)醫(yī)療中心1 438名小兒顱腦損傷病例資料進(jìn)行回顧性研究,評(píng)估損傷機(jī)制和嚴(yán)重后果之間的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)跌倒是2歲以下兒童顱腦損傷主要原因(82.9%),而道路交通事故損傷更容易發(fā)生在2歲及以上兒童(25.8%比11.1%)。與高收入國(guó)家相比,來(lái)自中等偏上及偏下收入國(guó)家的顱腦損傷兒童更容易受到道路交通事故損傷(51.4%和40.9% vs 10.9%,P<0.0001),并且預(yù)后更差(58.2%和28.4% vs 3.6%,P<0.0001)。在調(diào)整年齡、性別、傷害原因和國(guó)民總收入的影響后,與跌倒相比,交通事故傷害與嚴(yán)重的不良預(yù)后具有更顯著的相關(guān)性,交通事故損傷是導(dǎo)致患兒死亡、氣管插管以及手術(shù)的獨(dú)立相關(guān)因素。Punchak等[7]報(bào)告，在撒哈拉以南非洲,交通事故、跌倒和暴力占兒童創(chuàng)傷腦損傷的3/2以上,通過(guò)對(duì)100例年齡<18歲的顱腦損傷患者進(jìn)行研究,其中55%的患者是較輕微的顱腦損傷,其中道路交通事故是各年齡組中最主要的致傷原因,占75%。在烏干達(dá)西南部,大多數(shù)兒童神經(jīng)創(chuàng)傷患者是沒(méi)有在父母看護(hù)時(shí)發(fā)生交通事故導(dǎo)致的。本研究納入130例患兒,其中男性明顯多于女性,在6～10組主要為男性患兒;對(duì)比發(fā)現(xiàn)0～5歲及6～10歲年齡組患兒主要致傷原因均為跌倒/摔傷,但6～10歲組患兒因交通事故及墜落傷致傷明顯增多,但兩組總體受傷嚴(yán)重程度及預(yù)后無(wú)明顯差異性,由于不同年齡段的傷情評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一,這一結(jié)果存在一定不確定性。有必要進(jìn)行廣泛的多中心的研究,從而有針對(duì)性的加強(qiáng)對(duì)小兒顱腦損傷的評(píng)估。

表3 兩組開(kāi)顱手術(shù)方式對(duì)比(例，%)

表4 兩組患兒顱腦創(chuàng)傷程度與預(yù)后(例，%)

2.臨床影像學(xué)檢查

由于小兒顱腦損傷的臨床評(píng)估配合度差,其診斷往往要結(jié)合顱腦影像學(xué)檢查,以腦CT和MRI檢查為主,但是否所有顱腦損傷患兒均需行影像學(xué)檢查仍值得探討。2018年9月美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(centers for disease control and prevention,CDC)發(fā)布了兒童輕度創(chuàng)傷性腦損傷的診斷和管理指南[1],提出兒童輕度創(chuàng)傷性腦損傷的診斷和管理建議,認(rèn)為不應(yīng)將腦CT檢查作為輕度創(chuàng)傷性腦損傷的常規(guī)檢查,而應(yīng)采用兒科急診醫(yī)療應(yīng)用研究網(wǎng)(pediatric emergency care applied research network,PECARN)決策規(guī)則進(jìn)行病情判斷,如果要行CT檢查,需要權(quán)衡病情與X線輻射的利弊,并與患兒家屬進(jìn)行溝通。同樣,腦MRI也不推薦作為輕度顱腦損傷的常規(guī)檢查,盡管MRI可更清楚顯示腦組織結(jié)構(gòu),且無(wú)X線輻射,但MRI檢查耗時(shí)長(zhǎng),往往需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物,并且較CT檢查價(jià)格更高[1,8]。據(jù)報(bào)道,急診中心收治的輕度顱腦損傷患兒中僅有約7.5%的患兒有顱內(nèi)損傷,具有以下危險(xiǎn)因素者,發(fā)生嚴(yán)重腦損傷的可能性增加:(1)年齡<2歲。(2)嘔吐。(3)意識(shí)喪失。(4)較嚴(yán)重的受傷機(jī)制。(5)逆行性遺忘。(6)非額葉頭皮血腫。(7)格拉斯哥昏迷量表評(píng)分(GCS)低于15分,(8)臨床懷疑顱骨骨折。合并這些危險(xiǎn)因素者,應(yīng)密切觀察并進(jìn)一步?jīng)Q定是否需要檢查腦CT[9]。在臨床工作中?？捎龅诫y以配合檢查的顱腦創(chuàng)傷患兒,此時(shí)要根據(jù)病史及體格檢查進(jìn)行判斷病情,并評(píng)估進(jìn)行影像學(xué)檢查的必要性。本研究納入的輕型顱腦損傷的患兒中多例未進(jìn)行頭部影像學(xué)檢查,只是進(jìn)行了密切的臨床觀察。

3.臨床手術(shù)治療

據(jù)報(bào)道[2-3,10],小兒走路時(shí)跌倒在地板瓷磚上或自床沿墜落至地板上導(dǎo)致的顱腦損傷越來(lái)越多,發(fā)生顱骨骨折較為常見(jiàn),小兒顱骨較薄,富于彈性,傷后易變形,發(fā)生骨折后多表現(xiàn)為線性骨折或凹陷骨折。目前研究認(rèn)為[10-11],針對(duì)小兒顱骨凹陷骨折應(yīng)放寬手術(shù)指征,對(duì)凹陷深度超過(guò)0.5 cm、凹陷面積較大或內(nèi)凸骨折片較尖銳的,為避免影響患兒的腦組織發(fā)育或可能成為癲癇灶應(yīng)及早手術(shù)復(fù)位;新生兒凹陷骨折,若骨折范圍不大,深度未超過(guò)0.5 cm,且無(wú)癲癇發(fā)作,無(wú)局灶性體征者可不必手術(shù),一般經(jīng)數(shù)月后可自行復(fù)位,顱骨骨折對(duì)患兒的預(yù)后沒(méi)有明顯影響。顱骨骨折凹陷程度超過(guò)0.5 cm,壓迫功能區(qū),引發(fā)癲癇等,可行骨折片旁鉆孔行凹陷骨折片撬起復(fù)位術(shù)等,對(duì)于骨折片凹陷較深,破碎較重,骨折片下合并硬膜外血腫、硬膜下血腫或者腦挫傷的患兒,單純行骨折片撬起難以保證療效,并可繼發(fā)腦水腫、癲癇等,需行開(kāi)顱骨瓣成形手術(shù)治療,甚至行去骨瓣減壓術(shù),多可獲得良好療效[10-12]。本研究共開(kāi)展顱骨凹陷骨折復(fù)位術(shù)11例,其中0～5歲組小兒9例,主要為“乒乓球”樣凹陷骨折復(fù)位,采用凹陷骨折撬起或小骨瓣成形復(fù)位法,6～10歲組2例,為凹陷的骨折片成形復(fù)位,均恢復(fù)良好,6～10組3例患兒因腦挫傷及腫脹嚴(yán)重,行去骨瓣減壓術(shù),均預(yù)后良好。

4.顱腦損傷急性期臨床特點(diǎn)

嚴(yán)重的腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷等常見(jiàn)于車(chē)禍傷、高處墜落傷等,這些損傷常合并身體其他部位的骨折、出血、臟器破裂等,甚至并發(fā)失血性休克,病情較危重、預(yù)后差,死亡率高[13]。小兒由于體型小,血容量較少,往往少量出血即可導(dǎo)致循環(huán)血量急劇下降,迅速出現(xiàn)休克征象,甚至死亡[14]。研究認(rèn)為,小兒顱腦創(chuàng)傷急性期具有以下特點(diǎn):(1)生命體征變化快,易發(fā)生貧血及休克。(2)嘔吐癥狀重,呼吸節(jié)律紊亂。(3)傷后癲癇發(fā)生率高。(4)小兒顱骨骨折特點(diǎn)及治療與成人不同。(5)顱內(nèi)出血進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸不同于成人。(6)小兒顱腦損傷后腦缺血改變。(7)原發(fā)腦損傷重但恢復(fù)能力強(qiáng),預(yù)后較成人好[10]。顱腦創(chuàng)傷指南認(rèn)為對(duì)需手術(shù)治療的急性硬膜外血腫或硬膜下血腫行早期手術(shù)治療可獲得更好的預(yù)后,但對(duì)于小兒失血要非常重視,較大面積頭皮下血腫、顱內(nèi)出血以及于擬開(kāi)顱手術(shù)的患兒,應(yīng)在首先補(bǔ)充血容量情況下,再開(kāi)始手術(shù),術(shù)前術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓,并保持輸液、輸血通路通暢。圍手術(shù)期注意對(duì)患兒凝血功能的檢測(cè),注意因補(bǔ)液量及脫水藥物的合理應(yīng)用,預(yù)防血栓形成及DIC的發(fā)生。本組中患兒凹陷骨折多伴有硬膜外血腫,可在手術(shù)中一并清除血腫,部分患兒伴有硬膜下血腫以及蛛網(wǎng)膜下腔出血,但血腫量一般較少,且血腫吸收較快,患兒的頭痛等顱高壓癥狀較成人明顯較輕,這可能與患兒顱神經(jīng)及腦發(fā)育的程度有一定關(guān)系。

5.總結(jié)

小兒顱腦損傷屬于臨床常見(jiàn)傷,多數(shù)為輕型顱腦損傷,恢復(fù)較好,但一些嚴(yán)重顱腦損傷往往可造成致命的后果,甚至造成患兒持續(xù)植物狀態(tài),給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因小兒個(gè)體性差異大,涉及多學(xué)科專(zhuān)業(yè),這就需要我們積極總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn),全面把握患兒病情,注意各個(gè)并發(fā)癥的防治,積極而有預(yù)見(jiàn)性的進(jìn)行治療,通過(guò)及時(shí)合理的搶救治療、細(xì)致臨床護(hù)理、積極的康復(fù)鍛煉,努力提高小兒顱腦損傷的療效[15-17]。筆者通過(guò)對(duì)我單位收治的130例10歲以下小兒急性顱腦損傷病例資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)不同年齡段小兒顱腦創(chuàng)傷在受傷機(jī)制、治療方式等方面存在明顯差異；依據(jù)顱腦創(chuàng)傷的特點(diǎn)，早期采取積極有效的治療措施，可改善預(yù)后，降低病死率及致殘率。