周錦魁 張啟爍 陳郁強 李沐 謝揚 李奇林

重型顱腦損傷由于極高的病死率和致殘率,一直以來都是創(chuàng)傷救治關(guān)注的焦點[1]。很多學(xué)者對影響預(yù)后的危險因素進(jìn)行探究,從而制定更好的救治方案。研究發(fā)現(xiàn),患者年齡、入院的格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)和貧血是影響重型顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術(shù)后的危險因素[2-3]。去骨瓣減壓術(shù)(decompressive craniectomy,DC)是在難以控制的高顱壓患者中取出一部分顱骨瓣并清除血腫、止血,來快速降低顱內(nèi)壓恢復(fù)腦內(nèi)血供,進(jìn)而挽救生命,是拯救重型顱腦損傷患者的一個重要手段[4-6]。紅細(xì)胞壓積(hematocrit,Hct)是血液中紅細(xì)胞所占的體積,能夠反映血液的攜氧能力,研究發(fā)現(xiàn)它的動態(tài)變化可以反映創(chuàng)傷的出血情況。 Thorson等[7]研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重創(chuàng)傷后幾小時內(nèi)紅細(xì)胞壓積變化較大時提示患者有持續(xù)性出血,可以作為手術(shù)的指征之一。創(chuàng)傷患者的Hct受出血及輸液的影響,另外機體對復(fù)蘇和損傷的反應(yīng)性調(diào)節(jié)也是影響因素之一。目前Hct如何影響患者的短期預(yù)后仍不明確,Hct的變化幅度多大才是顱腦損傷患者輸血的標(biāo)準(zhǔn)也存在爭議[8]。很多研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)前的紅細(xì)胞較低是影響重型顱腦損傷患者預(yù)后的危險因素[9]。然而其預(yù)測價值有限,而結(jié)合術(shù)后Hct來共同預(yù)測預(yù)后會不會更準(zhǔn)確呢？目前尚無相關(guān)研究結(jié)論。筆者探究行去骨瓣減壓術(shù)的重型顱腦損傷患者手術(shù)前后紅細(xì)胞壓積差值對1個月內(nèi)短期預(yù)后的影響及其影響因素。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)行單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。(2)閉合性顱腦損傷。(3)除頭部外其它部位的簡明損傷評分(AIS)不超過3分。(4)術(shù)前Hct>30%。(5)病史病程記錄完善的。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前或術(shù)中有輸血的患者。(2)術(shù)前有休克患者[收縮壓<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓<60 mmHg]。(3)有心臟驟停病史或其他器官功能不全病史的患者。(4)不滿1月放棄治療的患者。共納入2013年到2017年在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科和神經(jīng)外科收治的142例行去骨瓣減壓術(shù)的重型顱腦損傷患者進(jìn)行回顧性分析，其中男性106名,女性36名;年齡18～74歲,平均(43.68±13.93)。所有患者均在入院24 h內(nèi)進(jìn)行單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后短期死亡41人,短期病死率29.62%。入院GCS評分最低3分,最高10分,平均(6.18±2.95)分。平均損傷嚴(yán)重度評分為22.13±4.08 (范圍14～34)。術(shù)前Hct值均>30%,平均(40.27±4.35)分。術(shù)前收縮壓平均(140±24)mmHg,手術(shù)時間平均(3.42±0.60)h,術(shù)中晶體量及膠體量分別是1 948±527 mL和961±445 mL,術(shù)后Hct值27.14±5.08(%),手術(shù)前后Hct差值13.33±4.54(%)。患者在術(shù)后30 d內(nèi)死亡認(rèn)為是短期預(yù)后不良。

二、方法

(一)研究因素

收集患者的性別、年齡、入院的GCS評分、損傷嚴(yán)重度評分(Injury severe score，ISS)、術(shù)前的血常規(guī)、血壓和心率、術(shù)中輸注的晶膠體量、手術(shù)時間以及術(shù)后的血常規(guī)等。手術(shù)前后的Hct差值為術(shù)前Hct與術(shù)后Hct的差值。術(shù)后血常規(guī)為術(shù)后12 h內(nèi)復(fù)查的血常規(guī)。所有的患者接受相似的治療方式和監(jiān)護(hù)，未行顱內(nèi)壓監(jiān)測。

(二)分析方法

首先將上述研究因素納入行患者短期預(yù)后的單因素及多因素邏輯回歸分析，確定影響預(yù)后的危險因素。接著行手術(shù)前后Hct差值診斷患者短期預(yù)后的接受者工作特征(ROC)曲線， 分析Hct差值對預(yù)后的作用。最后將年齡、性別、入院GCS評分、ISS評分、術(shù)前收縮壓、手術(shù)時間、術(shù)中輸注晶體量、術(shù)中輸注膠體量納入多元回歸分析，分析影響手術(shù)前后Hct變化的因素。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、單因素及多因素邏輯回歸分析結(jié)果

單因素及多因素邏輯回歸分析結(jié)果見表1及表2,因為術(shù)前Hct值對術(shù)后的Hct值有影響,為排除術(shù)前Hct值對分析的影響,且術(shù)前Hct值在單因素分析中P值大于0.05,故未把術(shù)前Hct值納入多因素邏輯回歸分析。經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn),影響患者短期預(yù)后的獨立危險因素是年齡(OR 1.070 [95% CI 1.026～1.116],P<0.05),入院GCS評分(OR 0.701 [95% CI 0.549～0.894],P<0.05),術(shù)后Hct(OR 0.841 [95% CI 0.723～0.979],P<0.05)和手術(shù)前后的Hct差值(OR 1.246 [95% CI 1.056～1.471],P<0.05)。

表1 影響患者短期預(yù)后的單因素邏輯回歸分析

注：GCS為格拉斯哥昏迷評分，ISS為損傷嚴(yán)重度評分，HCT為紅細(xì)胞壓積

表2 影響患者短期預(yù)后的多因素邏輯回歸分析

注：GCS為格拉斯哥昏迷評分，ISS為損傷嚴(yán)重度評分，HCT為紅細(xì)胞壓積

三、手術(shù)前后Hct差值對短期預(yù)后的ROC曲線分析結(jié)果

分析得到的ROC曲線如圖1所示,根據(jù)約登指數(shù)最高來確定手術(shù)前后Hct差值的界值,最適值是14%,敏感度76.2%,特異度26.0%,曲線下面積0.792(P<0.05),統(tǒng)計手術(shù)前后Hct值>14%的患者,病死率高達(dá)43%。

圖1 手術(shù)前后Hct差值對患者短期預(yù)后的ROC曲線

四、影響手術(shù)前后Hct差值的多元線性回歸分析結(jié)果

將年齡、性別、入院GCS評分、ISS評分、術(shù)前收縮壓、手術(shù)時間、術(shù)中輸注晶體量、術(shù)中輸注膠體量納入多元回歸分析,具體結(jié)果如表3所示,結(jié)果顯示ISS評分(β=0.263,P<0.05),術(shù)前Hct(β=0.373,P<0.05),手術(shù)時間(β=1.268,P<0.05),術(shù)中晶體輸入量(β=0.002,P<0.05),術(shù)中膠體輸入量(β=0.002,P<0.05)是影響手術(shù)前后Hct差值變化的獨立影響因素。

表3 影響手術(shù)前后Hct差值的多元線性回歸分析

討 論

創(chuàng)傷患者中病死率最高的是重型顱腦損傷,一項分析中國顱腦損傷數(shù)據(jù)庫的研究顯示[10],在47個醫(yī)院治療的11 937名重型顱腦損傷患者中,病死率達(dá)到27.23%,而死亡、植物生存狀態(tài)及重度殘疾加起來高達(dá)53.17%。這些數(shù)據(jù)跟美國及歐洲大規(guī)模的相關(guān)研究的預(yù)后率相似[11]。為了提升重型顱腦損傷患者的預(yù)后,很多學(xué)者都致力于研究影響預(yù)后的相關(guān)危險因素,相繼確認(rèn)了年齡、GCS評分,以及一些急性期蛋白S100、HsP70和TNFα等可以用來預(yù)測患者不良預(yù)后[12-13],還有研究嘗試綜合這些因素,建立相關(guān)模型來更準(zhǔn)確預(yù)測預(yù)后[14-16],也有很好的參考意義。但是這些因素基本都是受傷后入院早期收集的,而重型顱腦損傷患者的病情是不斷變化的,尤其是行去骨瓣減壓術(shù)的患者,癥狀體征及檢查結(jié)果都會有較大變化,所以利用這些因素來預(yù)測預(yù)后會存在一定的局限性。因此觀察重型顱腦損傷患者Hct值的動態(tài)變化,或許可以更好地預(yù)測預(yù)后。

顱腦損傷患者早期的治療目標(biāo)之一是防止缺氧加重繼發(fā)性顱腦損傷[17]。行去骨瓣減壓術(shù)的重型顱腦損傷患者,出血量往往較大,加上輸液等作用,患者的Hct值在手術(shù)中會有較大的變化。而相關(guān)研究早已發(fā)現(xiàn)[18],輸液后血管內(nèi)外可以在十幾分鐘內(nèi)達(dá)成液體平衡,所以手術(shù)前后Hct差值是反映出血和液體復(fù)蘇等共同作用的結(jié)果。Hct能反映機體的攜氧能力,若手術(shù)中Hct變化過大,會減少血液的供氧能力,可能會加重患者的預(yù)后。Vedantam等[19]在行相關(guān)分析后發(fā)現(xiàn)，不恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇會加重顱腦損傷患者的繼發(fā)性顱腦損傷。本研究發(fā)現(xiàn)重型顱腦損傷患者短期死亡率是29.62%，與其他的相關(guān)研究結(jié)果差別不大。分析結(jié)果表明，年齡、入院GCS評分和手術(shù)前后Hct差值是影響行手術(shù)的重型顱腦損傷患者預(yù)后的獨立危險因素。年齡、入院GCS評分在過去的很多研究中都被發(fā)現(xiàn)是獨立的危險因素[20]。為進(jìn)一步定量分析手術(shù)前后Hct差值對預(yù)后的影響,筆者進(jìn)行了接受者工作特征曲線分析。發(fā)現(xiàn)當(dāng)手術(shù)前后Hct差值達(dá)到14%時有最好的預(yù)測價值,Hct差值高于此值時，TBI患者短期死亡率會明顯增加%。盡管ROC分析中敏感度和特異度都較低，但考慮到重型顱腦損傷患者短期死亡率較高，而且還受其它因素的影響作用，這樣的結(jié)果是符合實際且有科學(xué)意義的。

進(jìn)一步分析影響手術(shù)前后Hct值的相關(guān)因素,本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前Hct值,ISS評分、術(shù)中輸液量和手術(shù)時間是影響手術(shù)前后Hct值的獨立危險因素。在本次研究中,所有患者的術(shù)前Hct值均不低于30%,平均值是40.33%。根據(jù)歐洲創(chuàng)傷出血和凝血治療指南[21]建議的Hct低于30%可酌情輸血,本研究中患者均未達(dá)到輸血標(biāo)準(zhǔn)。而且Naqash等[22]研究也發(fā)現(xiàn),在顱腦手術(shù)中將血液Hct值稀釋到30%左右,可以安全手術(shù)并且能減少手術(shù)的出血量。Barile等[23]在一些心臟的手術(shù)中也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)論。所以相對較低的Hct值可能會較少手術(shù)前后Hct值的變化,可能的原因是適當(dāng)稀釋了血液后增加了血小板和凝血因子的功能效應(yīng)等,從而使術(shù)中出血減少，但具體機制有待進(jìn)一步研究闡明。ISS評分是綜合評估全身創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的指標(biāo),創(chuàng)傷越嚴(yán)重的患者,可能會導(dǎo)致更多的出血,也會需要更多的復(fù)蘇液體,可能會增加手術(shù)前后Hct差值。手術(shù)時間與主刀醫(yī)師的當(dāng)時的狀態(tài)體力也與本身的經(jīng)驗有關(guān),更長的手術(shù)時間,一般都會有更多的出血,進(jìn)而影響手術(shù)前后Hct差值。在本次研究分析中也有些因素未顯示是影響患者短期預(yù)后的為因素,可能跟限定入選的患者有關(guān),比如術(shù)前Hct值不低于30%,和除頭部外其它部位的簡明損傷評分不>3分。

總之本研究發(fā)現(xiàn),年齡、入院GCS評分、術(shù)后Hct值及手術(shù)前后Hct差值是影響重型顱腦損傷患者短期預(yù)后的獨立危險因素,手術(shù)時間、術(shù)前相對較低的Hct值可能會減少手術(shù)前后Hct的變化，可能對患者的預(yù)后有益。