馮小鵬 李丹 張艷玲

急性主動脈綜合征(acute aortic syndromes,AAS)包括主動脈夾層、主動脈壁內(nèi)血腫、主動脈穿透性潰瘍和主動脈瘤破裂,是危及生命的急診科急癥之一,發(fā)病率為3/10～6/10萬[1-2]。AAS的臨床癥狀大多不典型[3],最常見的為胸痛:每年有數(shù)百萬的患者因此而到醫(yī)院就診。但AAS只是極少數(shù)患者的病因[4],漏診率高達14%～39%。因此,漏診率高是一個值得關注的臨床問題[5-7]。胸腹部電子計算機斷層掃描血管造影(computed tomography angiography,CTA)常用于確診AAS,但存在腎功能損害、造影劑過敏及放射暴露的風險[8-9]。在不同的急診搶救單元,CTA診斷可疑AAS的陽性結(jié)果僅為2.7%[10]。其他輔助檢查手段,如經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography,TEE)和主動脈磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA),也因費用、漏診率高、患者病情危重等各種因素受到了臨床應用限制。因此,減少AAS患者漏診及過度檢查是非常必要的。

主動脈夾層風險評分(aortic dissection detection risk score,ADD-RS)是一種評估AAS驗前概率的標準化工具[11]?；贏DD-RS可將患者分為3類(ADD-RS=0分,ADD-RS=1分,ADD-RS>1分)或2類(ADD-RS≤1分,AD-RS>1分)。該分類法被國際AAS診斷指南采用[12]。D-二聚體(D-Dimer,DD)是一種公認的排除栓塞性疾病的標志物[13-14]。一些研究已經(jīng)表明,DD對AAS診斷也具有高度敏感性[15-16]。然而,DD陰性(DD-)并不能完全排除AAS,因為在較低驗前概率及DD-的患者中只有極少數(shù)患者為AAS。AD-RS結(jié)合DD可以在不行影像學檢查的情況下準確排除AAS。但其在安全性和診斷有效性方面的臨床資料并不多[17]。筆者擬通過前瞻性多中心研究來評估ADD-RS結(jié)合DD測試在AAS診斷中的準確性和有效性。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標準：有以下臨床癥狀：胸部、腹部、背部疼痛，暈厥，灌注不足[符合其中意識淡漠、皮膚蒼白、收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、 中心靜脈壓6～8 mmH2O(1 mmH2O=0.009 806 6 kPa)一項的]或ADD-RS≥1分。排除標準：(1)原發(fā)性和外傷性。(2)拒絕參加此項研究的患者。選擇惠州市3家三級甲等醫(yī)院(惠州市第一人民醫(yī)院、惠州市中心人民醫(yī)院以及惠州市中醫(yī)院)2014年1月至2017年1月急診內(nèi)科3 330例擬診斷為AAS的患者為研究對象，進行前瞻性多中心病例描述性研究，其中男性2 132例，女性1 198例；年齡50～72歲，平均(52.68±4.9)歲。本研究經(jīng)過我院倫理道德委員會討論通過[惠市一醫(yī)(2014)11號]，所有參與患者均知情同意。

二、方法

(一)驗前概率評估

用于評估AAS驗前概率的工具是ADD-RS評分,該評分由歐洲心臟病學會(European Society of Cardiology,ESC)制定的《主動脈疾病診療指南》推薦。評分基于3類12個臨床風險,最高為具備3個高危特征類別每類別中的任意1條以上,則滿足3個類別,記3分。根據(jù)主動脈夾層風險評分所得總分分為低危(評分≤1分)和高危(評分>1分，包括2分和3分)兩個亞組。見表1。

表1 主動脈夾層風險評分

(二)血清DD測定

以血清DD>0.5 μg/mL為有診斷價值(即DD+)。

(三)AAS確診

在主治醫(yī)師懷疑的AAS患者中可有不同的臨床癥狀,最終診斷依靠影像學、尸檢、手術或14 d隨訪。

三、觀察指標

收集入選患者的基線資料、DD(在急診就診6 h內(nèi),由我院檢驗科采用SysmexCA-1500全自動凝血儀進行)、主動脈夾層風險評分(ADD-RS)及最終診斷及預后等指標；觀察兩組風險指標患者比例、不同主動脈夾層風險評分患者比例；評估主動脈夾層風險評分結(jié)合D-二聚體診斷AAS 的價值。

四、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、一般資料和臨床特征

3 327例患者完成此項研究,其中男性2 129例,女性1 198例；兩組患者在基礎疾病高血壓、糖尿病、冠心病、主動脈瘤及吸煙史方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。兩組患者在AAS常見臨床表現(xiàn)及特點(前胸痛、后胸痛、腹痛、腰痛、暈厥、灌注不足、收縮壓及舒張壓)方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),脈率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

二、ADD-RS聯(lián)合DD+診斷AAS的敏感性和特異性

3 327例患者中819例(24.6%)ADD-RS=0,1 905例(57.2%)ADD-RS=1。2 724例(81.8%)患者為非高風險組,即ADD-RS≤1；606例(18.2%)患者為高風險組,即ADD-RS>1。DD+的患者為1 335例(40.1%)。

ADD-RS=0且DD+的患者有241例(31.8%),ADD-RS=1且DD+的患者有731例(43.8%)。ADD-RS≤1且DD+的患者為972例(32.6%)少于ADD-RS>1且DD+的患者[363例(69.3%)](P<0.001)。見表4。

表2 AAS患者的一般資料比較[例(%)]

注:AAS為急性主動脈綜合征

表3 AAS患者的臨床特征比較

注:AAS為急性主動脈綜合征

表4 AAS聯(lián)合DD診斷或排除急性主動脈綜合征的敏感性和特異性

注:ADD-RS主動脈夾層檢測風險評分,DD為D-二聚體

三、ADD-RS聯(lián)合DD-診斷AAS的性能

在529例(15.9%)ADD-RS=0/DD-的低風險組患者中,排除AAS的有效率為15.3%[95% 置信區(qū)間(confidence interval,CI):14.6%～17.2%]。在1 663(49.9%)例ADD-RS≤1/DD-的非高風險組中,6例患者被確診為AAS,漏診率為0.4%(95% CI:0.2%～1.1%),有效率為51.2%(95% CI:48.1%～53.6%)。在203例(33.4%)ADD-RS>1/DD-的高風險組患者中,9例被確診為AAS,漏診率為4.4%(95% CI:1.7%～9.8%),有效率為72.3%(95% CI:53.2%～87.5%)。

討 論

AAS是罕見且嚴重的急診科急癥,大多數(shù)患者的臨床癥狀不典型。降低臨床風險、提高患者救治成功率是臨床關鍵問題,標準化的臨床診斷策略可以幫助臨床醫(yī)師如何減少漏診風險。DD對AAS有高度的敏感性,但特異性低。2014年由ESC制定的《主動脈疾病診療指南》推薦結(jié)合患者的驗前概率、實驗室檢查結(jié)果等進行AAS的診斷或排除[18-20]。

本研究無風險獲得患者的直接前瞻性臨床資料,研究結(jié)果提示在ADD-RS=0/DD-的患者中,AAS確診率約為0.3%(1/300)。應用這個系統(tǒng)可能會減少60%不必要的影像學檢查,在擬診AAS的患者中,超1/6患者行影像學檢查。另一個重要的發(fā)現(xiàn)是在具有高驗前概率即ADD-RS>1的擬診患者中,即使存在DD-,AAS的發(fā)生率也顯著增高(約4%),從而證實該方法不適合于該組患者。在基數(shù)最大的非高驗前概率診組的患者中(ADD-RS≤1/AD-),漏診率為0.3%(5/1 663),和前期研究相一致[21]。在這類患者中,應用此規(guī)則,可減少3/5決定性的影像檢查；1/2確診性影像檢查[22]。先前假設僅考慮ADD-RS=0/DD-的患者排除AAS的策略。在本研究中,ADD-RS=1的患者AAS患病率為9%,相對于ADD-RS=0/DD-和ADD-RS≤1患者,該診斷策略漏診率更低,其原因可能在于ADD-RS的系統(tǒng)應用,從而更好地識別AAS的危險因素。

這種AAS排除策略的漏診率尚未確定。具有相似95%CI的肺栓塞的漏診率<3%[23]。在前期究中,依AAS的驗前概率、CTA獲益大于風險的為3%[24]。在本研究中,在ADD-RS=0/ DD-患者中漏診率為1.7%；ADD-RS≤1/DD-患者中漏診率為1.2%。以臨床經(jīng)驗判斷AAS的漏診比例達到40%,CTA檢查陽性率僅2.7%。所以，以ADD-RS≤1結(jié)合DD-的診斷新策略，確診AAS的效率高，漏診率較低。

本研究尚具有一定的局限性。首先,啟動篩查的癥狀是預先設定的,標準的制定是為了排除AAS的需要,這難以在所有醫(yī)院標準化實施。三級甲等醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果可能并不能推論為普遍結(jié)果。在臨床實踐中,診斷策略的有效性和漏診率最終取決于接受篩查患者的數(shù)量和類型,不恰當?shù)亟庾xDD測定結(jié)果可能增加CTA的檢查率。其次,主治醫(yī)師可能因臨床和醫(yī)療風險等方面原因,在沒很好地結(jié)合ADD-RS評分和DD結(jié)果的情況下盲目地使用了CTA檢查。最后,約一半的研究對象沒有行CTA、TEE、MRA、手術或尸檢明確診斷,其臨床最終診斷來源于臨床數(shù)據(jù)及14 d隨訪。但這些診斷策略的安全性和有效性,尚需在以后臨床實踐中進一步證實。