杜永紅 李韜 白佳利 劉桂芝 郝文艷 南洋 王超

由于處于生長發(fā)育階段,兒童的免疫功能不完善,易患感染性疾病。近年來,國內(nèi)不同地區(qū)兒童?？漆t(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示:住院患兒的病因以呼吸道和胃腸道感染性疾病為主,其中上、下呼吸道感染占60%以上；下呼吸道感染仍是世界范圍內(nèi)兒童主要的高發(fā)病率和高死亡率病因[1-3]。由于患兒處于特殊生理發(fā)育時期,因此即使原發(fā)疾病是病毒性感染疾病,也容易合并細菌感染,同時體內(nèi)攜帶的條件致病菌也容易引起發(fā)病。

隨著抗菌藥物的大量使用,超級細菌以及多重耐藥菌的報道屢見不鮮[4-5]。而兒童是感染性疾病的易患人群,同時與成人相比,兒童的治療藥物資源也有限,這些給兒科醫(yī)師的臨床治療帶來了挑戰(zhàn)。因此,進行兒童?？漆t(yī)院住院患兒的病原菌檢出情況及耐藥性分析,對指導臨床合理使用抗菌藥物、延緩細菌耐藥產(chǎn)生具有重要的指導意義。筆者通過對長治市婦幼保健院2015年1月至2017年12月送檢的住院患兒臨床標本的陽性菌檢出與耐藥情況進行了匯總分析?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標準：(1)在我院住院的0～15歲患兒留取標本。(2)使用抗菌藥物前采集標本。(3)標本標簽和信息完整。(4)嚴格無菌操作。排除標準：(1)排除污染標本及不合格標本。(2)標本采集至實驗室接收時間間隔或保存不符合微生物檢驗規(guī)范的。(3)標本量太少或標本不符合檢驗要求的。共納入2015年1月至2017年12月長治市婦幼保健院兒內(nèi)一科、兒內(nèi)二科、新生兒科、兒外科收治的28 064例住院患兒送檢的痰液、血液、咽拭子、分泌物等(共24 779份)進行回顧性描述分析。其中男性14 547例,女性10 232例；年齡0～15歲/月齡,平均(6.35±0.28)歲/月齡。

二、方法[6-9]

(一)主要實驗材料

1.培養(yǎng)基:藥敏試驗用MH瓊脂或HTM瓊脂平板。

2.藥敏試驗用紙片:OXOID(英國OXOID藥敏紙片培養(yǎng)基試劑)。

(二)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗

用相同方法對送檢樣本進行抗菌藥物敏感率試驗。細菌的分離培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第4版)進行細菌的分離培養(yǎng)、常規(guī)鑒定及藥敏試驗,藥敏試驗采取紙片擴散法(Kirby-bauer),試驗結(jié)果按照CLSI 2017年判斷結(jié)果。質(zhì)控菌株:大腸埃希菌 ATCC25922、銅綠假單胞菌 ATCC 27853、金黃色葡萄球菌 ATCC 25923、肺炎鏈球菌ATCC49619、流感嗜血桿菌 ATCC 49274等。

剔除同一患者分離的重復菌株,非無菌體液分離的凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌,厭氧菌、真菌、分歧桿菌、支原體等其他非檢測菌株信息。

三、觀察指標

1.陽性菌檢出率:送檢標本檢出陽性菌株數(shù)/同期住院患者送檢標本數(shù)*100%。

2.細菌敏感率:某種藥物敏感某種菌株檢出數(shù)/同期檢測出的該菌的菌株數(shù)*100%。

四、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料以n(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、送檢標本分布圖

樣本主要來源為痰、血液及咽拭子:痰標本共9 416例,血標本共7 046例,咽拭子標本共5 277例。痰和血的標本在研究的3年期間呈緩慢增加趨勢,咽拭子標本呈減少趨勢,且降幅較為明顯,2017年咽拭子標本僅占15.50%(1 267/8 222)。便、泡灌洗液、分泌物、腦脊液、尿、膿等標本相對較少,故未被納入后續(xù)研究。見表1。

二、咽拭子、痰及血培養(yǎng)陽性菌檢出率情況

咽拭子、痰陽性菌檢出率從2015年至2017年不斷降低。其中咽拭子的陽性檢出率下降幅度明顯,至2017年咽拭子的陽性檢出率僅為12.79%(162/1 105)。痰的陽性檢出率雖然有所降低,但降幅較低；血的陽性菌檢出率則呈增加趨勢。見表2。

三、痰、咽拭子、血培養(yǎng)陽性菌的分布情況

3年期間,咽拭子共檢出陽性菌株998株,痰樣本共檢出陽性菌株2 227株,其中鮑曼不動桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌為主要檢出菌種,而在痰標本中,肺炎鏈球菌也為其主要檢出菌種之一,且有明顯增加趨勢,由2015年7.38%增加至2017年24.40%。見表3。

表1 2015～2017年某兒童?？漆t(yī)院兒科標本來源構(gòu)成比[例(%)]

表2 2015～2017年某兒童?？漆t(yī)院咽拭子、痰及血培養(yǎng)陽性菌檢出情況[例(%)]

表3 2015～2017年某兒童專科醫(yī)院住院患兒痰、咽拭子、血培養(yǎng)檢出陽性菌分布情況[例(%)]

四、各病原菌的藥敏變遷趨勢

(一)大腸埃希菌藥敏變遷趨勢

轄區(qū)內(nèi)2015年至2017年度檢測出結(jié)果顯示:大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林青霉素類以及頭孢唑林一代頭孢類[3]抗菌藥物的敏感性<30%；對頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢吡肟的敏感性呈明顯的下降的趨勢,部分敏感性由>70%下降到<50%,尤其是對頭孢吡肟的敏感性下降明顯(由2015年的95.41%下降到2017年的66.67%)；對頭孢他啶、頭孢西丁、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦的敏感性>70%,對亞胺培南、美羅培南的敏感性為100%(圖1)。因此,臨床懷疑或檢出由大腸埃希菌引起的感染性疾病時,結(jié)合上述藥敏變遷結(jié)果,建議首選頭孢他啶、頭孢西丁以及β-內(nèi)酰胺加酶抑制劑類藥物(阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢哌酮舒巴坦)進行抗感染治療,重癥感染患者可考慮選用美羅培南等碳青霉烯類藥物。

(二)肺炎克雷伯菌藥敏變遷趨勢

轄區(qū)內(nèi)2015～2017年度檢測出結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌[4]對氨芐西林的敏感性為0；對哌拉西林青霉素類以及頭孢唑林一代頭孢類抗菌抗菌藥物的敏感性<70%；頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦的敏感性較高>80%,對亞胺培南的敏感性為100%(圖2)。因此,臨床懷疑或檢出患兒因肺炎克雷伯菌引起感染性疾病時,不推薦使用氨芐西林、阿莫西林青霉素類藥物,而應(yīng)首選頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢西丁以及β-內(nèi)酰胺加酶抑制劑類藥物(阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢哌酮舒巴坦)抗感染治療,重癥感染患者可考慮選用美羅培南等碳青霉烯類藥物。

圖1 2015～2017年某兒童?？漆t(yī)院住院患兒送檢樣本中大腸埃希菌的藥敏變遷趨勢圖

圖2 2015～2017年某兒童?？漆t(yī)院住院患兒送檢樣本中肺炎克雷伯菌藥敏變遷趨勢圖

(三)金黃色葡萄菌藥敏變遷趨勢

轄區(qū)內(nèi)2015～2017年度檢測出結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌[5]對青霉素的敏感性多數(shù)<30%；對紅霉素、克林霉素的敏感性<50%；對頭孢他啶、頭孢唑林、頭孢西丁、苯唑西林的敏感性>70%,對美羅培南、萬古霉素、利奈唑胺的敏感性為100%(圖3)。因此,臨床懷疑或檢出患兒存在金黃色葡萄球菌引起的感染性疾病時,結(jié)合上述藥敏變遷結(jié)果,不推薦使用青霉素、紅霉素、克林霉素類藥物,建議首選苯唑西林、頭孢西丁、頭孢他啶抗菌藥物,重癥感染患者可考慮選用美羅培南、萬古霉素等抗菌藥物。

(四)鮑曼不動桿菌藥敏變遷趨勢

轄區(qū)內(nèi)2015～2017年度檢測出結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌[6]對哌拉西林、頭孢吡肟、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶的敏感性菌均較高,對美羅培南、亞胺培南的敏感性為100%(圖4)。因此,臨床懷疑或檢出患兒的感染性疾病是由鮑曼不動桿菌引起的時,結(jié)合上述藥敏變遷結(jié)果,建議首選頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦等抗菌藥物,重癥感染患者可考慮選用美羅培南等碳青霉烯類抗菌藥物。

(五)肺炎鏈球菌藥敏變遷趨勢

轄區(qū)內(nèi)2015～2017年度檢測出結(jié)果顯示，肺炎鏈球菌[7]對紅霉素、克林霉素幾乎將近100%耐藥,對青霉素、頭孢曲松等β內(nèi)酰胺類很少產(chǎn)生耐藥(圖5)。因此,臨床懷疑或檢出患兒的感染性疾病是由鮑曼不動桿菌引起的時,結(jié)合上述藥敏變遷結(jié)果,不推薦使用紅霉素與克林霉素,建議首選青霉素類抗菌藥物,避免使用頭孢三代以上的高級別抗菌藥物。

圖3 2015年～2017年某兒童?？漆t(yī)院住院患兒送檢樣本中金黃色葡萄球菌藥敏變遷趨勢圖

圖4 2015年～2017年某兒童?？漆t(yī)院住院患兒送檢樣本中鮑曼不動桿菌藥敏變遷趨勢圖

圖5 2015年～2017年某兒童?？漆t(yī)院住院患兒送檢樣本中肺炎鏈球菌藥敏變遷趨勢圖

討 論

本研究中送檢標本的前3位為痰、咽拭子和血液,可能與兒童的生理生長發(fā)育以及免疫系統(tǒng)不完善有關(guān)。兒童疾病往往來勢兇猛,小兒易患急性感染性疾病,由于免疫功能不完善,感染容易擴散甚至發(fā)展成敗血癥,病情發(fā)展快、來勢兇險。據(jù)最新全球資料統(tǒng)計,5歲以下小兒首要的致命疾病為急性呼吸道感染(絕大部分為肺炎)(19%),其次為腹瀉性病(18%)以及新生兒有關(guān)的疾病,主要為早產(chǎn)、產(chǎn)中窒息及感染(占新生兒期死亡的37%)[10]。長治市兒科質(zhì)量控制部調(diào)研數(shù)據(jù)顯示,長治市兒童主要以支氣管肺炎、急性上呼吸道感染、毛細支氣管炎、急性喉炎、急性扁桃體炎以及腹瀉等病因。因此痰、咽拭子送檢標本與兒童易發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān),而血液標本主要與新生兒科敗血癥及重癥感染檢測有關(guān)。小兒腹瀉,是一種由多病原多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征,其中引起腹瀉主要病原菌之一為輪狀病毒,而輪狀病毒檢測不通過微生物培養(yǎng),因此送檢標本前3位無便標本。

送檢標本培養(yǎng)的陽性率及陽性結(jié)果對臨床診療具有重要的意義。馮淑芳[11]研究結(jié)果顯示,入院后第2天采集痰標本送檢的研究組患兒痰細菌培養(yǎng)標本陽性率,顯著高于對照組(P<0.05),避免對臨床治療方案的制定產(chǎn)生不利影響。同時,夜間迷走神經(jīng)興奮度較強,可增加痰液生成量,晨起后交感神經(jīng)較興奮,遭受炎癥反應(yīng)刺激后咳嗽加劇,故易于排痰,且痰液黏稠度及細菌含量較高,故會增加所采集痰標本的細菌陽性檢出率,并提高標本采集質(zhì)量,以此提高痰標本檢測準確率。本研究中痰、咽拭子的陽性檢出率最高為24.90%和24.52%,且隨著標本量的下降,陽性率呈下降趨勢,且陽性檢出率低于報道(衛(wèi)秀慶等在痰培養(yǎng)標本采集處理對小兒支氣管肺炎痰細菌培養(yǎng)標本陽性率和準確率的影響報道中,陽性檢出率高達80%),可能與我院微生物實驗室設(shè)備及人力資源不足以及標本采取時間及操作有關(guān)。雖然陽性檢出率低,但通過檢出陽性菌藥物敏感率的流行統(tǒng)計,對臨床仍有指導意義。雖然血培養(yǎng)陽性檢出率低,但是仍然提倡新生兒及重癥患兒行血培養(yǎng),血培養(yǎng)陽性的患兒病情較重,培養(yǎng)陽性結(jié)果對臨床具有重要的指導意義,且隨著血標本量的增加,陽性菌的檢出率也增加。由此可見,陽性檢出率與送檢標本數(shù)呈正相關(guān)。因此,微生物檢驗師通過規(guī)范標本取樣提高陽性檢出率的同時,臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床需求提高送檢率。《抗菌藥物指導原則》規(guī)定非限制抗菌藥物使用標本送檢率不低于30%,限制級抗菌藥物使用標本送檢率不低于50%,特殊級抗菌藥物使用標本送檢率不低于80%可能與此有關(guān)。

本報道的檢測結(jié)果與國家細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)結(jié)果一致,醫(yī)院病原菌檢出占比以革蘭氏陰性菌為主；革蘭氏陽性菌檢出率呈上升趨勢,尤其是肺炎鏈球菌的檢出率明顯增加,2015年肺炎鏈球菌的陽性檢出率為4.27%,2017年的陽性檢出率為19.87%,可能與當?shù)胤窝祖溓蚓腥玖餍杏嘘P(guān)。由圖5可見,肺炎鏈球菌很少對青霉素類藥物產(chǎn)生耐藥性。因此,臨床上高度懷疑或者確診為肺炎鏈球菌引起的感染,建議首選青霉素類抗菌藥物。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是兒科呼吸道感染常見的病原菌之一,通過病原菌藥敏試驗的檢測結(jié)果及藥物敏感率變遷趨勢的分析,對控制細菌耐藥的產(chǎn)生具有重要的意義。由圖1和圖2藥敏變遷結(jié)果可見,該地區(qū)患兒檢出的大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌對三代頭孢敏感性較高,幾乎無對碳青霉烯類藥物(美羅培南、亞胺培南)耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出。金黃色葡萄球菌是人類化膿感染中最常見的病原菌,可引起局部化膿感染,也可引起肺炎、偽膜性腸炎、心包炎等,甚至敗血癥、膿毒癥等全身感染。隨著抗菌藥物的大量使用,出現(xiàn)耐青霉素的金葡萄球菌以及耐甲氧西林金葡萄球菌的出現(xiàn)。由表3可見,金黃色葡萄球菌為主要的檢出菌種之一,由圖3藥敏結(jié)果可見,該地區(qū)金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥性很高,但對頭孢唑啉、苯唑西林(頭孢唑林、苯唑西林耐藥的金黃色葡萄球菌可判讀為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)敏感性較高,由此可見當?shù)啬图籽跷髁值慕瘘S色葡萄球菌檢出率較低。綜上所述,該地區(qū)很少檢出耐碳青霉烯類的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌以及耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌,可能與抗菌藥物專項整治以來,各醫(yī)療單位臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物意識提高有關(guān)。

兒童處于生長發(fā)育階段,免疫防護系統(tǒng)發(fā)育不完善,原發(fā)病以感染性疾病居多[12],是應(yīng)用抗菌藥物最多的群體。與國外比較,我國兒童抗菌藥物應(yīng)用存在使用強度高、用藥種類多、藥物抗菌譜廣、注射用藥比例高以及新型、昂貴、廣譜的三代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/酶抑制劑復合制劑類藥物的使用逐年增加等特點。而抗菌藥物的過度和不當使用與兒童呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病增加有直接關(guān)系。謝夢瑤[13]等對兒童哮喘與1歲以前抗生素暴露的關(guān)系進行的Meta分析及臨床研究結(jié)果顯示:嬰兒期內(nèi)使用抗菌藥物的次數(shù)與哮喘患病的風險呈明顯正相關(guān)?！吨袊鴥和侠硎褂每咕幬镄袆佑媱?2017-2020)》報道,兒童哮喘的發(fā)病率在10年間增長了50%。由上述主要檢出的前五位病原菌的藥敏結(jié)果變遷趨勢可見,大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌藥物敏感率>70%,金黃色葡萄球菌對頭孢唑林的敏感性也>70%,肺炎鏈球菌很少對青霉素耐藥,鮑曼不動桿菌對三代頭孢類藥物頭孢他啶、頭孢曲松敏感性較高。長治市婦幼保健院的臨床藥師應(yīng)根據(jù)藥敏變遷結(jié)果,參照抗菌藥物分級管理措施,以及臨床療效,通過多種途徑宣教,建議本月兒科醫(yī)師在為轄區(qū)內(nèi)就診患兒經(jīng)驗性選擇抗菌藥物治療時,首選青霉素、阿莫西林克拉維酸鉀等非限制級抗菌藥物,若臨床療效欠佳可升級選用頭孢頭孢他啶、頭孢曲松等限制級抗菌藥物。此外,臨床醫(yī)師在進行抗菌藥物選擇時還需考慮到患兒的年齡段差異及病情差異,如應(yīng)對高熱患兒(更易伴發(fā)高熱驚厥)等特殊病例時,可權(quán)衡利弊,根據(jù)患兒病情及檢驗結(jié)果使用亞胺培南、西司他汀與哌拉西林他唑巴坦等抗菌藥物。

綜上所述，長治市婦幼保健院通過開展細菌藥物敏感性變化趨勢的監(jiān)測，尤其對易患感染性疾病的小兒患者具有臨床指導意義，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)藥物敏感性變化趨勢，結(jié)合臨床癥狀，可以經(jīng)驗性選擇有效的抗菌藥物，減少美羅培南等高級別抗菌藥物的濫用。本研究對象為長治市婦幼保健院的住院患兒，由于醫(yī)院微生物檢測儀器及方法有限，存在陽性菌檢出率偏低或病原菌未檢出的情況，同時研究對象例數(shù)有限，雖不能完全代表整個轄區(qū)內(nèi)患兒病原菌檢測情況和變遷趨勢，但是對轄區(qū)患兒應(yīng)用抗菌藥物的治療具有參考價值。