楊文龍 楊鳳云 劉 敏

骨傷科手術(shù)學(xué)是研究人體脊柱、四肢骨與關(guān)節(jié)及軟組織傷病手術(shù)治療的一門學(xué)科，是骨傷科治療學(xué)的重要組成部分，相對(duì)于其他的課程，由于其內(nèi)容枯燥、注重解剖理論及實(shí)踐，因此對(duì)授課教師提出了更高的要求。傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法(Lecture-Based Learning)往往由于學(xué)生在教學(xué)過程中一直處于被動(dòng)狀態(tài)，使得授課過程缺乏活力，導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量的下降。

如何激發(fā)學(xué)生興趣，加強(qiáng)學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力，從而提高教學(xué)質(zhì)量是在教學(xué)中亟需解決的問題。近年來PBL教學(xué)模式由于其獨(dú)特的特點(diǎn)，成為骨傷科手術(shù)學(xué)教學(xué)改革的熱點(diǎn)。PBL教學(xué)模式(Problem-Based Learning，PBL) 是在2002年由美國Okalahoma大學(xué)的Larry Michaelsen教授[1]提出的，是一種以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，運(yùn)用在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中，則是以臨床病例為指引，以所思問題為基石，以所授學(xué)生為主體，以教師為引導(dǎo)的啟迪式教育，以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標(biāo)。但是由于骨傷科手術(shù)學(xué)是一門非常注重理論與實(shí)踐緊密結(jié)合的學(xué)科，對(duì)于解剖基礎(chǔ)理論知識(shí)不扎實(shí)或者自學(xué)能力不足的學(xué)生，單純采用PBL教學(xué)法勢必導(dǎo)致大量教學(xué)時(shí)間和資源的浪費(fèi)[2]，從而難以保證授課的教學(xué)質(zhì)量。

如果采用PBL+LBL聯(lián)合教學(xué)法，一方面讓學(xué)生能夠清楚學(xué)習(xí)目標(biāo)、合理制定課前和課上的學(xué)習(xí)計(jì)劃,從而既保證了學(xué)生基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握,又培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力及臨床技能,能夠彌補(bǔ)PBL教學(xué)法和傳統(tǒng)LBL教學(xué)法的不足，是結(jié)合二者優(yōu)點(diǎn)的教學(xué)方法。這或許是該課程改革的方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我校2014級(jí)骨傷班五年制兩個(gè)班級(jí)，其班級(jí)構(gòu)成年齡、性別及前期課程學(xué)習(xí)成績相當(dāng)。其中A班為試驗(yàn)組共68例(男36例，女32例)，對(duì)其采用PBL+LBL聯(lián)合教學(xué)法；B班為對(duì)照組共63例(男34例，女29例)，對(duì)其采用傳統(tǒng)LBL教學(xué)法。

1.2 研究方法選用人民衛(wèi)生出版社(袁浩，于光華主編)出版《骨傷科手術(shù)學(xué)》第2版為教材，由江西中醫(yī)藥大學(xué)骨傷科教研室統(tǒng)一授課，組織教師統(tǒng)一備課及教前動(dòng)員，并統(tǒng)一規(guī)范骨傷科手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)課授課內(nèi)容及操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于試驗(yàn)組A班采用PBL+LBL教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，對(duì)于對(duì)照組B班采用傳統(tǒng)LBL教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)。

1.3 教學(xué)設(shè)計(jì)針對(duì)試驗(yàn)組采用下列教改方案。1)班級(jí)分組：對(duì)A班級(jí)在基礎(chǔ)授課基礎(chǔ)上隨機(jī)分成4組，每組16例，以小組形式學(xué)習(xí)，每組成員學(xué)習(xí)成績相似。2)課前準(zhǔn)備：每次授課前一周教師會(huì)針對(duì)下節(jié)課授課內(nèi)容，出具相應(yīng)具體病例(如“患者男，32歲，肱骨中段骨折，處理原則及方法？”)讓學(xué)生自行查找相關(guān)資料，并進(jìn)行小組內(nèi)部討論，將討論所得仍未解決問題記錄下來。3)課中教學(xué)：授課時(shí)教師先進(jìn)行LBL教學(xué)，教授完成課時(shí)內(nèi)容后處理學(xué)習(xí)所遇問題，如學(xué)生預(yù)習(xí)“肱骨干骨折內(nèi)固定”時(shí)提出“為什么要做鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)？”“鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)與髓內(nèi)釘內(nèi)固定相比優(yōu)勢在哪里？”“他們兩者各自的適應(yīng)癥是什么？”教師不直接解答提問，而是先讓組間討論，并適當(dāng)引導(dǎo)，使每組成員互相交流，進(jìn)行知識(shí)的探索與鞏固，以學(xué)生為主體。4)實(shí)驗(yàn)教學(xué)：每組實(shí)驗(yàn)操作前將再細(xì)分為4例一組，由組內(nèi)自行決定角色安排(主刀、一助、二助、器械護(hù)士)，提前2周制定手術(shù)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容(肱骨骨折鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)、髕骨骨折克氏針張力帶固定術(shù)等)，并讓學(xué)生自己復(fù)習(xí)及查閱資料。尸體操作過程中，教師引導(dǎo)協(xié)助各小組完成所定目標(biāo)。

1.4 教學(xué)評(píng)估課程總分為100分，其中理論成績70分，實(shí)驗(yàn)成績30分。1)實(shí)驗(yàn)成績30分，包括穿脫手術(shù)衣、手術(shù)縫合、外科打結(jié)及實(shí)驗(yàn)報(bào)告(需要注明手術(shù)入路，操作步驟，固定方案及理由，術(shù)后鍛煉指導(dǎo))；2)理論成績70分，為期末考試成績(百分制)總分的70%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將所得數(shù)據(jù)輸入SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組班級(jí)成績相比較其中理論成績對(duì)照組(49.9±4.9)分、試驗(yàn)組(51.3±5.0)分，2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；手術(shù)實(shí)驗(yàn)成績對(duì)照組(21.9±3.4)分、試驗(yàn)組(23.4±3.8)分，2組具有顯著差異(P<0.01)，總成績對(duì)照組(71.8±7.4)分、試驗(yàn)組(75.2±7.9)分，2組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 2組學(xué)生骨傷科手術(shù)學(xué)成績評(píng)分比較(例，

3 討論

針對(duì)不同的課程、教學(xué)內(nèi)容和專業(yè)性質(zhì)應(yīng)采取適宜的教學(xué)方法才能達(dá)到最佳教學(xué)效果和教學(xué)目標(biāo)[3]。骨傷科手術(shù)學(xué)是骨傷科學(xué)生理論和實(shí)踐相結(jié)合最為緊密的一門課程，目前大多數(shù)國內(nèi)教育機(jī)構(gòu)采用傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法，即以教師為主導(dǎo)，以授課為核心，授課全程采用“灌輸式”教學(xué)，其優(yōu)勢在于能夠充分節(jié)省教育資源、對(duì)講授學(xué)生的基本功要求最低、知識(shí)的傳授準(zhǔn)確和系統(tǒng)[4]；但是近年來越來越多研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)LBL教學(xué)存在許多弊端，針對(duì)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)改革也是國內(nèi)外熱點(diǎn)，其中PBL教學(xué)法的效果也不斷得到了各方的積極肯定，如在美國密蘇里大學(xué)醫(yī)學(xué)院針對(duì)PBL教學(xué)法的評(píng)估進(jìn)行了10年追蹤數(shù)據(jù)，結(jié)果提示PBL教學(xué)法能夠有效提高醫(yī)學(xué)畢業(yè)生職業(yè)技能水平[5]。PBL教學(xué)法與LBL教學(xué)法不同點(diǎn)在于前者強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)，以問題為核心[6]。教師通過設(shè)計(jì)真實(shí)病例，由學(xué)生圍繞相關(guān)問題，通過查閱資料、分析思考及展開討論，從而由學(xué)生研究和彼此合作來解決問題，并能夠?qū)W習(xí)藏在問題后的科學(xué)知識(shí)，增強(qiáng)學(xué)生獨(dú)立自主的學(xué)習(xí)能力、啟迪創(chuàng)造性思維。

但是由于骨傷科手術(shù)學(xué)幾乎涵蓋了骨科多門學(xué)科的基礎(chǔ)理論知識(shí)，如解剖學(xué)、骨傷科基礎(chǔ)、創(chuàng)傷急救學(xué)等等，因此對(duì)學(xué)習(xí)該課程學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)要求頗高，有臺(tái)灣學(xué)者調(diào)查境內(nèi)43所一流醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)情況，PBL教學(xué)法已經(jīng)能夠被絕大多數(shù)院校運(yùn)用，但授課課時(shí)都少于課程總課時(shí)數(shù)的50%，造成這種情況的主要原因是教學(xué)資源條件的限制[7]。因此筆者認(rèn)為將LBL教學(xué)方法高效直接的優(yōu)點(diǎn)，與PBL教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合，更能夠松緊結(jié)合，增加教學(xué)效率。

在本研究中，試驗(yàn)組(A班)與對(duì)照組(B班)理論成績相似，且無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，表明即使結(jié)合PBL教學(xué)法在應(yīng)試教育中并不能有效提高班級(jí)整體理論成績，這是因?yàn)榇蠖鄶?shù)醫(yī)學(xué)應(yīng)試考試主要依靠學(xué)生對(duì)所授內(nèi)容重點(diǎn)及難點(diǎn)的記憶，很少需要啟迪發(fā)散式思維，但是正是由于其“填鴨式教學(xué)”所以學(xué)生在教學(xué)過程中始終處于被動(dòng)狀態(tài)，不利于讓其產(chǎn)生獨(dú)立思考、獨(dú)自分析處理問題的能力，而這些能力正是作為一個(gè)優(yōu)秀的骨科醫(yī)生必須要具備的。在本次對(duì)比研究中，試驗(yàn)組(A班)比對(duì)照組(B班)總成績更為優(yōu)秀(P<0.05)，其中手術(shù)實(shí)驗(yàn)成績更為突出(P<0.01)。這正是由于在具體實(shí)驗(yàn)操作中學(xué)生往往會(huì)遇見新的問題，(如髕骨骨折用克氏針張力帶在伸直位難以拉緊，需要在屈曲位才能夠拉緊)而對(duì)這些偏向于臨床實(shí)踐問題的處理，試驗(yàn)組學(xué)生往往可以通過觀察問題，互相探討，獨(dú)立思考得以解決，與之相對(duì)，對(duì)照組學(xué)生往往會(huì)求助于教師，缺乏獨(dú)立思考的能力。

綜上所述，在骨傷科手術(shù)學(xué)教學(xué)中使用PBL+LBL聯(lián)合教學(xué)法既能促進(jìn)學(xué)生積極、自主參與學(xué)習(xí)，又能充分傳道授業(yè)解惑，嚴(yán)格把控授課節(jié)奏，從而提高授課效果及學(xué)生的整體素質(zhì)，全面提高骨傷科手術(shù)學(xué)，尤其是手術(shù)學(xué)實(shí)踐的教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出新時(shí)代合格的醫(yī)學(xué)人才。