段海真,宋仁杰,張小軍,任達(dá)福,喻安永

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科,貴州遵義 563003)

據(jù)報(bào)道德國(guó)每年有30 000～50 000動(dòng)物及人咬傷事件，在美國(guó)動(dòng)物咬傷發(fā)病率為2‰，而人咬傷是繼狗、貓之后的第3位咬傷[1-2]。但是由于未引起足夠重視，相當(dāng)一部分患者不愿就診，人咬傷報(bào)道相對(duì)較少。而人咬傷所致感染率高達(dá)60%以上，部分患者延遲就診后可出現(xiàn)嚴(yán)重感染、致殘甚至毀容[3]。為提高救治成功率，降低人咬傷并發(fā)癥，本文對(duì)2012年1月1日至2017年1月1日本院收治的人咬傷患者428例臨床資料進(jìn)行回顧性研究，就其流行病學(xué)及臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 所有資料來(lái)源于2012年1月1日至2017年1月1日本院天健HIS系統(tǒng)(3.5版本)病歷記錄的信息。制作表格逐一錄入患者的性別、年齡、就診時(shí)間、致傷情況、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥情況。

1.2方法 分別對(duì)性別、年齡、就診時(shí)間、職業(yè)、咬傷部位、創(chuàng)面特點(diǎn)等計(jì)算構(gòu)成比進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1人咬傷構(gòu)成分布 共收治428例人咬傷患者。年齡最小8個(gè)月，最大104歲；0～10歲144例(33.6%)，其中學(xué)齡前患兒121例(28.3%)；>10～20歲，35例(8.1%)；>20～50歲成人共229例(53.5%)；50歲以上成人20例(4.7%)。男女比例為1.24∶1.00。受傷至就診時(shí)間30 min至3 d，其中就診時(shí)間8 h內(nèi)262例，8～24 h有92例,>24～72 h有74例。受傷時(shí)間：每個(gè)月均有發(fā)病，每年以6～9月最多，共208例(48.6%)，見(jiàn)圖1?；颊呗殬I(yè)：社會(huì)基層人員最多(54.2%)，學(xué)齡前兒童次之(28.3%)，見(jiàn)表1。

圖1 人咬傷時(shí)間分布

患者職業(yè)數(shù)量百分比(%)學(xué)齡前兒童12128.2中小學(xué)生4811.2社會(huì)基層人員 打工者235.4 農(nóng)民7116.6 工人286.5 個(gè)體戶(hù)4611.2 司機(jī)327.5 無(wú)業(yè)327.5公務(wù)員184.2大學(xué)生92.1

2.2咬傷部位及損傷特點(diǎn) 咬傷部位中手部最多，共196例(45.8%)，其中右手117例，左手79例(圖2),且以食指咬傷最多[59例(30.1%)]。嚴(yán)重?fù)p傷290例(67.8%)，其中撕裂傷伴肌腱血管神經(jīng)骨外露62例(14.5%)；伴組織缺損43例(10.0%)，伴指骨骨折22例(5.1%)；就診時(shí)創(chuàng)面感染262例(61.2%)。伴其他部位軟組織損傷者57例(13.3%)。

圖2 人咬傷部位分布

2.3治療轉(zhuǎn)歸 38例(8.9%)入院，152例(35.5%)留院觀察輸液治療，238例(55.6%)隨診。共對(duì)48例患者進(jìn)行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)，9例陽(yáng)性，主要為葡萄球菌屬、鏈球菌屬和腸桿菌屬。手指咬傷中22例指骨骨折，1例并發(fā)骨髓炎部分截指。12例耳外傷中3例為耳郭部分缺損，2例耳郭部分撕裂，耳軟骨外露，余為耳垂、耳郭輕度裂傷；7例鼻外傷中1例鼻尖部分缺損，1例鼻翼部分缺損，5例鼻翼、鼻背撕裂傷；1例為肘關(guān)節(jié)損傷，伴部分皮膚軟組織缺損。入院38例中有6例拒絕手術(shù)治療，其余32例均行二期手術(shù)，中位住院時(shí)間9.5 d。

3 討 論

研究報(bào)道全球平均每分鐘就有9.5人因意外傷害死亡[4]。近年來(lái)隨著生活水平提高，寵物數(shù)量增加，咬傷傷害發(fā)生也在逐年增加，有研究報(bào)道歐洲和美國(guó)每年發(fā)病率分別為1.75‰和7.4‰，動(dòng)物咬傷中狗咬傷發(fā)病位居第一[5-6]。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)本組人咬傷428例，僅次于同期狗咬傷438例，占總數(shù)的36%[7]。各個(gè)年齡階段均有發(fā)病，0～10歲組發(fā)病最高(33.6%)，其中學(xué)齡前兒童居多,本組(28.3%)與文獻(xiàn)[2]報(bào)道25.0%近似，需要引起警惕。據(jù)報(bào)道，人咬傷多發(fā)生在糾紛爭(zhēng)斗中，少數(shù)為搶劫?gòu)?qiáng)奸惡性事件中[8]。人咬傷每年暑期(6-9月)發(fā)病最多，與氣溫增高,人們戶(hù)外活動(dòng)增多，衣物單薄，夏季人們心情急躁有關(guān)。人咬傷患者多為男性，施暴者多為女性，男女比例1.24∶1.00，患者職業(yè)社會(huì)基層人員居多(54.2%)，包括農(nóng)民、打工者、工人、個(gè)體戶(hù)、司機(jī)或無(wú)固定職業(yè)者。德國(guó)每年有40 000例咬傷病例，大部分是貓、狗咬傷，人咬傷很少。而本地區(qū)人咬傷高發(fā)值得深思，可能與本地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，居民綜合素質(zhì)落后有關(guān)。需要加強(qiáng)歷史文化名城的素質(zhì)教育。

本組人咬傷以手部最多(45.8%)，右手明顯多于左手，手指咬傷又占手咬傷的大部分，以食指咬傷最多(30.1%)。手部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜特殊，人咬傷創(chuàng)口小但深，血管肌腱骨關(guān)節(jié)組織較表淺，傷后細(xì)菌可隨肌腱、淋巴組織向近端迅速蔓延。臨床醫(yī)生應(yīng)充分重視手部人咬傷，對(duì)于位于指間關(guān)節(jié)部位或遠(yuǎn)節(jié)指骨者，應(yīng)早期正確評(píng)估，徹底清除創(chuàng)面壞死組織，充分引流，甲下淤血明顯者建議早期攝片檢查排除指骨骨折，并早期拔甲處理，術(shù)后保持患指制動(dòng)，加強(qiáng)創(chuàng)面換藥。面部咬傷占比7.7%，但面部人咬傷瘢痕愈合后可導(dǎo)致毀容，預(yù)防創(chuàng)面感染，促進(jìn)組織修復(fù)減輕瘢痕是治療的重點(diǎn)。近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道，面部人或狗咬傷徹底清創(chuàng)一期縫合取得良好效果[9-11]。本組面部人咬傷中耳郭部分缺損3例，鼻翼部分缺損、鼻尖部分缺損各1例，共3例二期手術(shù)皮瓣修復(fù)，2例放棄手術(shù)簽字離院， 余撕裂傷患者清創(chuàng)換藥后二期縫合。面部人咬傷嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及心理健康，在積極探索治療方法同時(shí)，重在提高人們文明素質(zhì)，減輕傷害發(fā)生。

人咬傷比其他動(dòng)物咬傷更易引起感染。BASTUG等[12]報(bào)道了1例既往有糖尿病和心力衰竭的53歲患者右食指被人咬傷后4 d就診，證實(shí)為鏈球菌感染最終致右手背、前臂嚴(yán)重的壞死性筋膜炎。本組人咬傷中超過(guò)24 h就診的有74例，延遲就診患者主要為手咬傷，8 h內(nèi)就診者占61.2%，延遲就診者均合并感染，與文獻(xiàn)[13]報(bào)道相符。所以有研究主張人咬傷患者均應(yīng)預(yù)防性使用抗生素[14]。有研究報(bào)道，通過(guò)人咬傷也可傳播人類(lèi)免疫缺陷病毒、肝炎病毒，故建議對(duì)人咬傷施暴者及患者雙方進(jìn)行相關(guān)檢查，并對(duì)患者進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)[15]。

人咬傷病情重，發(fā)病率高，但入院率低，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)人咬傷創(chuàng)面，尤其是手部、顏面部及四肢關(guān)節(jié)部位創(chuàng)面的早期評(píng)估與處理。同時(shí)應(yīng)綜合提高本地區(qū)的文化素質(zhì)，以期最終減少人咬傷發(fā)生。另外目前缺乏人咬傷創(chuàng)面評(píng)估的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范化治療的指南，是下一步努力的方向。