屈 敏，寧 宗△，梁 敏

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.急診科；2.內(nèi)分泌科，南寧 530000)

敵草快是聯(lián)吡啶類觸殺滅生性除草劑，與百草枯為同一類制劑。世界衛(wèi)生組織(WHO)將敵草快分類為中等毒性農(nóng)藥[1]。隨著百草枯的退市，敵草快農(nóng)藥在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中使用會(huì)越來(lái)越多，同時(shí)可以預(yù)見(jiàn)敵草快口服中毒患者的數(shù)量也會(huì)明顯增加。目前尚無(wú)敵草快中毒有效解毒劑，也無(wú)明確治療方案，但有報(bào)道自服大量敵草快經(jīng)積極搶救治療，隨訪1個(gè)月復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)均正常的病例[2]。目前急性敵草快中毒合并縱隔氣腫、皮下氣腫的病例少見(jiàn)報(bào)道。本院急診科2017年8月15日收入急性敵草快中毒合并縱隔氣腫、皮下氣腫1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，22歲，因“誤服敵草快3 d” 于2017年8月15日入院?；颊呷朐? d前空腹誤服除草劑敵草快(家屬提供的容器上注明20%敵草快)，量約10 mL，服后約10 min出現(xiàn)惡心及頻繁嘔吐，伴咽喉部及胸骨后燒灼感，后出現(xiàn)頭痛、腹部隱痛，4 h后到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，予以洗胃、補(bǔ)液等對(duì)癥處理，后轉(zhuǎn)至本院急診科。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酸激酶同工酶36.00 U/L(正常范圍0.00～25.00 U/L)，乳酸脫氫酶349.00 U/L(正常范圍109.00～245.00 U/L)。尿常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能、肝腎功能、胸部CT平掃未見(jiàn)異常(圖1～3)，予護(hù)肝、護(hù)胃、催吐、導(dǎo)瀉、抗自由基等對(duì)癥治療，患者自覺(jué)惡心、腹痛好轉(zhuǎn)，就診當(dāng)日自行離院。

患者離院后2 d因“痰中帶血”至本院急診科住院治療，訴有胸悶、氣促，伴腹痛，伴咽部及胸骨后疼痛。查體：體溫36.3℃，脈率：96次/min，呼吸28次/ min，血壓112.00/78.00 mm Hg。皮膚鞏膜中度黃染，口唇發(fā)紺，舌頭可見(jiàn)片狀灼傷灶，雙側(cè)扁桃體紅腫明顯，表面見(jiàn)膿性分泌物，軟腭及懸雍垂大片潰爛。雙側(cè)頸部皮下捻發(fā)音。雙肺呼吸音粗，可聞及彌漫性濕羅音。心界不大，心率96次/min，心律齊，心音有力。全腹腹肌緊張，左上腹有輕度壓痛。肝脾肋下未觸及，未觸及腹部包塊。生理反射存在，病理反射未引出。查腎功能：尿素23.75 mmol/L (正常范圍2.90～8.20 mmol/L)，肌酐648.00 μmol/L (正常范圍59.00～104.00 μmol/L)。心肌酶：肌酸激酶同工酶27.00 U/L，乳酸脫氫酶383.00 U/L。肝功能：總膽紅素80.70 μmol/L(正常范圍3.40～20.50 μmol/L)，直接膽紅素61.20 μmol/L(正常范圍0.00～6.80 μmol/L)，間接膽紅素19.50μmol/L(正常范圍3.10～14.30μmol/L)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶139.00 U/L(正常范圍9～60U/L)，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶68.00 U/L(正常范圍15.00～45.00 U/L)。血?dú)夥治鍪荆簆H 7.439，二氧化碳分壓(pCO2)34.80 mm Hg，氧分壓(pO2) 80.20 mm Hg，乳酸(Lac)2.1 mmol/L，堿剩余(BE)-0.40 mmol/L。胸部CT結(jié)果顯示：(1)兩肺磨玻璃影，考慮肺出血或間質(zhì)性肺炎？(2)縱隔積氣、頸部軟組織皮下氣腫(圖4～6)。予甲潑尼龍400 mg靜脈滴注，口服吸附劑蒙脫石散，甘露醇口服導(dǎo)泄，糾正電解質(zhì)紊亂，護(hù)肝、護(hù)胃及營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療。建議患者行血液灌流，但患者及其家屬拒絕。經(jīng)治療1 d后復(fù)查心肌酶：肌酸激酶同工酶35.00 U/L，乳酸脫氫酶519.00 U/L。腎功能：肌酐695.00 μmol/L。肝功能：總膽紅素85.10 μmol/L。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶133.00 U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶66.00 U/L。血?dú)夥治觯簆H 7.467，pCO230.00 mm Hg，pO272.00 mm Hg，Lac 1.41 mmol/L，BE -2.50 mmol/L。考慮出現(xiàn)多器官(心、肺、腎、肝)功能障礙綜合征(MODS)，患者及其家屬要求出院，離院隨訪，患者死亡，死亡原因?yàn)楹粑ソ摺?/p>

圖1 誤服敵草快3 d胸部CT，未見(jiàn)皮下氣腫

圖2 誤服敵草快3 d胸部CT，縱隔未見(jiàn)異常

圖4 誤服敵草快5 d胸部CT，頸部軟組織間隙可見(jiàn)多發(fā)積氣影

圖3 無(wú)誤服敵草快3 d胸部CT肺窗，兩肺肺紋理規(guī)整，各肺葉內(nèi)未見(jiàn)異常密度影

圖5 誤服敵草快5 d胸部CT，上中下縱隔內(nèi)大血管旁可見(jiàn)多發(fā)積氣影

圖6 誤服敵草快5 d胸部CT肺窗，兩肺肺紋理規(guī)整，兩肺各葉見(jiàn)散在分布的斑片狀磨玻璃影，以兩肺下葉胸膜下明顯

2 討 論

有研究發(fā)現(xiàn)，敵草快對(duì)人的致死量約為6～12 g?？诜蠼?jīng)胃腸道吸收后隨血流分布至全身器官、組織，其中以肝、腎濃度較高。其代謝產(chǎn)物的毒性較其原形低，腸道微生物對(duì)代謝起主要作用。敵草快主要通過(guò)腎臟排泄，亦有相當(dāng)量通過(guò)膽汁排泄[3]。它的主要毒性機(jī)制與氧化還原反應(yīng)有關(guān)，導(dǎo)致活性氧和活性氮的產(chǎn)生、氧化應(yīng)激和潛在的細(xì)胞死亡，從而導(dǎo)致多器官功能的損害[4]。

敵草快中毒可引起多器官功能受損，損傷肝臟、心臟、皮膚外；主要損傷肺部，導(dǎo)致肺水腫、呼吸困難、呼吸抑制；此外損傷胃腸道，導(dǎo)致食管炎、消化性潰瘍、腸梗阻等；也可以損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致癲癇、昏迷、腦內(nèi)和腦干出血[5-10]。根據(jù)敵草快攝入的劑量及臨床表現(xiàn)，可行以下分度：輕度中毒(<1 g，20%敵草快)，胃腸道損害伴腎功能損害，有可能痊愈；中度至重度中毒(1～12 g，20%敵草快)，多器官功能障礙和急性腎衰竭，大多數(shù)患者治療后有好轉(zhuǎn)可能；暴發(fā)性中毒(>12 g，20%敵草快)，多器官功能衰竭，治療效果差，多在1～2 d內(nèi)死亡[8]。從敵草快中毒后24～48 h內(nèi)，有時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)無(wú)癥狀期[4]，本例患者也是如此。

本例患者由于就診不及時(shí)，未在中毒早期及時(shí)清除腸道毒物、行血液灌流及糖皮質(zhì)激素等相關(guān)治療。隨后出現(xiàn)了肺組織損害、縱隔及頸部軟組織的皮下氣腫，盡管應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素治療，也加強(qiáng)了對(duì)癥支持治療，心、肺、肝、腎等多個(gè)器官損害仍呈進(jìn)行性加重，最終導(dǎo)致MODS。

敵草快與百草枯同屬于聯(lián)吡啶類觸殺滅生性除草劑,兩者化學(xué)結(jié)構(gòu)有一定相似性，中毒后臨床表現(xiàn)及預(yù)后也有一定類似。急性百草枯中毒后突出臨床表現(xiàn)在于肺損害，早期可發(fā)生肺充血水腫及廣泛肺纖維化；而敵草快毒性較百草枯溫和，造成肺損傷及肺纖維化的概率低，甚至不發(fā)生肺纖維化[11]。所以急性敵草快中毒后出現(xiàn)肺纖維化報(bào)道較少。但敵草快中毒后出現(xiàn)縱隔氣腫及頸部皮下氣腫的病例少見(jiàn)報(bào)道。此例患者所致急性肺損傷原因可能為：患者診治不及時(shí)，毒物在體內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，最終導(dǎo)致肺損傷的發(fā)生。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，百草枯所致縱隔氣腫、皮下氣腫的機(jī)制可能與百草枯導(dǎo)致肺泡、氣管、食管損傷甚至穿孔有關(guān)，當(dāng)空氣經(jīng)食道穿孔處進(jìn)入縱隔即可形成縱隔氣腫，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生皮下氣腫[12-14]。本例敵草快中毒致縱隔氣腫及皮下氣腫機(jī)制可能與上述機(jī)制相似。雖然本例從農(nóng)藥包裝瓶及液體性狀明確為20%敵草快，但未能進(jìn)行血液定性定量檢測(cè)[15]。目前敵草快中毒無(wú)特效解毒劑，本研究表明敵草快中毒后的轉(zhuǎn)歸與患者中毒劑量、就診時(shí)間、洗胃、導(dǎo)瀉、血液灌流、吸附劑、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用及肝、腎功能保護(hù)的啟動(dòng)時(shí)間密切相關(guān)，提醒臨床工作者及早發(fā)現(xiàn)、及早有效處理，防止臨床嚴(yán)重后果，降低病死率。