李文婷,李淑萍,王英紅

(石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆石河子 832008)

女性盆底功能障礙性疾病已成為突出的社會衛(wèi)生問題，也是影響我國女性患者生活質(zhì)量和身心健康的重要疾病。雖然目前發(fā)病機制尚不明確，但大量文獻報道及流行病學調(diào)查研究表明，妊娠、分娩是獨立的高發(fā)危險因素[1]；尤其是妊娠和初次陰道分娩，對盆底會產(chǎn)生遠期的效應(yīng)。因此準確評估妊娠期及產(chǎn)后女性盆底結(jié)構(gòu)改變有重要的臨床意義。本研究應(yīng)用經(jīng)會陰三維盆底超聲，通過觀察妊娠早期(12周左右)、妊娠晚期(37周左右)及產(chǎn)后42 d婦女靜息、收縮及最大Valsalva 動作下肛提肌裂孔的形態(tài)學變化，探討妊娠過程及不同分娩方式對盆底解剖結(jié)構(gòu)的影響，以期為早期發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦盆底功能結(jié)構(gòu)異常，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年12月本院圍產(chǎn)門診定期產(chǎn)檢及產(chǎn)科分娩的初產(chǎn)婦132例，年齡20～34歲，身高158～165 cm，孕期體質(zhì)量增加12～17 kg，能有效完成最大Valsalva動作。所有孕婦均為初產(chǎn)婦，單胎頭先露，且均足月分娩正常體質(zhì)量兒，孕前均無盆腔手術(shù)史及泌尿系統(tǒng)疾病，無慢性咳嗽及便秘病史、無盆底功能障礙病史等及病理產(chǎn)科情況(如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、羊水量異常、前置胎盤等并發(fā)癥)。此研究經(jīng)過石河子大學醫(yī)學院倫理委員會審核，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1超聲檢查儀器 使用GEVoluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，會陰容積探頭，RAB4-8D型，頻率4～8 MHz，配備4Dview軟件，實時三維掃查角度85°。

1.2.2檢查時間 妊娠早期(12周左右)、妊娠晚期(37周左右)及產(chǎn)后42 d行三維超聲容積成像觀察肛提肌形態(tài)[2]，靜息、收縮及最大Valsalva動作下測量肛提肌裂孔前后徑(LH-ap，恥骨聯(lián)合下緣至肛提肌前緣的垂直距離)，肛提肌裂孔左右徑(LH-rl，肛提肌與兩側(cè)恥骨支附著點內(nèi)側(cè)緣的連線)，肛提肌裂孔面積(LH-area，雙側(cè)恥骨降支、恥骨聯(lián)合下緣及肛提肌內(nèi)側(cè)緣得出)。

1.2.3方法 受檢者檢查前排空大便，適度充盈膀胱(50～100 mL尿液)，取膀胱截石位，髖關(guān)節(jié)屈曲，兩腿外展與肩同寬，行三維成像掃描[2-4]。取靜息狀態(tài)下的容積圖像，取樣框上線通過恥骨聯(lián)合下緣，下線通過肛提肌板的上1/3，獲得最小肛提肌裂孔平面，指導受檢者做3～4次收縮及Valsalva動作，取最佳收縮及Valsalva動作的圖像儲存于機器。

2 結(jié) 果

2.1一般情況資料 根據(jù)納入及排除標準，此132例研究對象采集的數(shù)據(jù)均有效可用。132例孕婦均在本院圍產(chǎn)門診定期產(chǎn)檢并在本院產(chǎn)科分娩，產(chǎn)后42 d在產(chǎn)后門診復查。132例女性的平均年齡(27.36±4.12)歲，BMI范圍為17.5～31.9 kg/m2。第1次盆底超聲檢查是孕11～13+6周，第2次盆底超聲檢查是孕36～39+6周，第3次盆底超聲檢查是產(chǎn)后40～50 d。132例孕婦中，101例(76.5%)采用陰道分娩，31例(23.5%)采用剖宮產(chǎn)。在陰道分娩的婦女中，78例為自然陰道分娩，21例為會陰側(cè)切，2例會陰Ⅱ度撕裂，無產(chǎn)鉗助產(chǎn)。26例孕婦進行了急診剖宮產(chǎn)(其中11名試產(chǎn)失敗)，5例行選擇性剖宮產(chǎn)。分娩的平均孕周為(40.1±1.4)周，新生兒的平均出生體質(zhì)量為(3 217±453)g。

2.2不同時間、不同分娩方式下各組盆底結(jié)構(gòu)形態(tài)的超聲觀察 孕37周時，肛提肌裂孔不同狀態(tài)下的各徑線均較孕12周時增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。以孕12周為基線進行比較，經(jīng)陰道分娩的婦女中，收縮時LH-ap變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，收縮時LH-ap、LH-area和Valsalva動作時肛提肌裂孔各徑線變化差異均有統(tǒng)計學意義，其中Valsalva動作時肛提肌裂孔各徑線變化更明顯。剖宮產(chǎn)組與孕12周比較，靜息時LH-ap、LH-area均有增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而LH-rl變化不明顯；而收縮時LH-ap變化差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在收縮時LH-rl、LH-area與Valsalva動作時肛提肌裂孔各徑線未見明顯變化。見表1。

表1 不同時期不同狀態(tài)下肛提肌裂孔數(shù)據(jù)比較

3 討 論

在本研究中，使用3D/4D經(jīng)會陰超聲實時動態(tài)描述了初次懷孕和分娩對肛提肌裂孔各徑線的影響，記錄在靜息、盆底肌收縮或擴張時肛提肌裂孔各徑線的變化及其臨床意義。

在靜息狀態(tài)下，STAER-JENSEN等[5]研究顯示，從孕21～37周，肛提肌裂孔的各徑線均不斷增減；陳海燕等[6]發(fā)現(xiàn)，從孕12～28周，LH-area及周長隨著孕周的增加不斷增加。從這些研究中可以發(fā)現(xiàn)，在妊娠期間盆底結(jié)構(gòu)是動態(tài)變化的，隨著孕周的增加，結(jié)構(gòu)的變化愈加明顯，這些變化可能與孕期激素水平的改變和機械生物力學的變化有關(guān),與本研究的結(jié)果相符。以孕12周為基線,靜息時產(chǎn)后陰道分娩組及剖宮產(chǎn)組LH-ap增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明LH-ap的變化比其他參數(shù)更敏感，這與DIETZ等[7]的研究結(jié)果較一致，其可能會作為盆底肌功能恢復與否的遠期觀察指標。

在縮肛動作時，本研究發(fā)現(xiàn)，孕37周時肛提肌裂孔的各徑線均增大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這與段學慧等[8]在盆底三維超聲在未育和晚孕期女性中的應(yīng)用研究中的結(jié)果一致。這說明雖然盆底肌是動態(tài)有張力的，但妊娠造成的損傷是持續(xù)存在的。張美琴等[9]研究顯示，產(chǎn)后6～8周，剖宮產(chǎn)組縮肛時肛提肌裂孔的各徑線均較未育婦女增加，這與本研究結(jié)果有分歧。本研究結(jié)果顯示，收縮時剖宮產(chǎn)組肛提肌裂孔各徑線均較12周時縮小，且LH-ap的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，VAN VEELEN等[10]的研究與本研究的結(jié)果保持一致，這種差異的原因可能是由于本研究參照對象不同，他們以不同人群未育婦女作為參照，本研究以每個個體的前后作為參照，以孕12周的作為參考基線，收縮時，產(chǎn)后42 d經(jīng)陰道分娩的女性LH-ap及LH-area均增大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。陰道分娩和剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦在產(chǎn)后42 d收縮時肛提肌裂孔各徑線上的差異，可以解釋陰道分娩對盆底結(jié)構(gòu)的機械性損傷更明顯，肛提肌撕裂的可能性更大。中位年齡為31.6歲的經(jīng)陰道分娩的女性中，超過1/3的有肛提肌撕裂[7]；LATERZA等[11]的研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道分娩的女性中，有13%～40%發(fā)生了不同程度的肛提肌撕脫，并且與產(chǎn)后肛提肌裂孔各徑線有關(guān)。產(chǎn)后42 d剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦收縮時的肛提肌裂孔各徑線均較孕早期及晚期徑線縮小，這說明縮肛時盆底肌有效收縮，盆膈裂孔的形態(tài)有可能恢復到未孕時的狀態(tài)。因此產(chǎn)后42 d開始有規(guī)律、定時、定量的盆底肌鍛煉有助于盆底功能的恢復及盆底功能障礙性疾病的防治。從以往的治療經(jīng)驗看，經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦相比，雖然起始時肛提肌裂孔各徑線較大，但在相同的治療周期下，經(jīng)陰道分娩的女性恢復更快，所以無論陰道分娩還是剖宮產(chǎn)分娩，盆底肌的鍛煉都尤為重要。

在Valsalva動作時，相當于給盆底肌加壓，孕37周時肛提肌裂孔各徑線均明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與靜息狀態(tài)的研究結(jié)果一致，這表明，妊娠會引起骨盆底解剖的改變，導致其擴展性不斷增加，這可能與妊娠期間松弛素的分泌導致結(jié)締組織結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。在Valsalva狀態(tài)下陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組分別與自身的孕12周相比，陰道分娩及剖宮產(chǎn)后的產(chǎn)婦肛提肌裂孔各徑線均較孕12周時增加，但陰道分娩的測量值有差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這可能表明，陰道分娩相比于剖宮產(chǎn)增加了盆底疾病的風險，但并不意味著剖宮產(chǎn)可以預(yù)防盆底解剖的結(jié)構(gòu)變化。研究表明，剖宮產(chǎn)可以降低盆腔臟器脫垂風險，但對壓力性尿失禁保護作用不明顯[12]。

本研究中還存在以下2個局限性：(1)觀察每個孕婦孕期及分娩后的全過程，以孕12周的超聲數(shù)據(jù)作為基線，但不能替代孕前狀態(tài)。國內(nèi)外部分研究者的研究表明，孕前與孕早期肛提肌裂孔的各徑線是有變化的，由于此132例孕婦孕前盆底超聲的數(shù)據(jù)不完整，故未采納。(2)評估了在分娩后42 d的肛提肌裂孔各徑線變化，應(yīng)增加產(chǎn)后6個月、1年的隨訪，以了解肛提肌裂孔各徑線是否可以恢復到未孕前。由于產(chǎn)后42 d復查后，132例孕婦中有93例在本院行盆底康復治療，故沒有獲取完整的隨訪數(shù)據(jù)。

本研究的優(yōu)勢是，研究同一人群妊娠早期及妊娠晚期及產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)的動態(tài)變化，國內(nèi)目前少見報道。目前大多數(shù)研究認為，產(chǎn)后42 d至6個月是產(chǎn)后盆底肌恢復的黃金時期，但鮮有人關(guān)注妊娠期的預(yù)防。部分學者研究了妊娠中期的盆底肌鍛煉的意義，但并未給出準確預(yù)防的起始點。是否可以通過超聲評估提前預(yù)防盆底功能障礙疾病的節(jié)點，是本研究所關(guān)心的問題，同時對臨床具有重要的意義。

綜上所述，初孕婦在妊娠期間3種狀態(tài)下盆底肌的延展性及擴張性均有所增加，進一步證實了妊娠與分娩是盆底功能障礙性疾病的獨立危險因素。無論何種分娩方式，分娩后，Valsalva動作時肛提肌的可擴展性將持續(xù)下去，這可能是日后發(fā)展為盆底功能障礙性疾病的重要原因。因此孕12周開始(無特殊情況的孕婦)早期行盆底肌肉鍛煉預(yù)防盆底功能障礙性疾病的發(fā)生是有必要的，而且是有意義的、可行的。