王亞萍，田新橋，李愛麗

[1.河南省第二人民醫(yī)院超聲科，鄭州 451191；2.阜外華中心血管病醫(yī)院 (河南省人民醫(yī)院心臟中心)超聲科，鄭州 451450]

左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle branch block，LBBB)是心血管疾病死亡的獨(dú)立危險因素之一。在65歲以上普通人群中，LBBB的發(fā)病風(fēng)險約為1%～3%，而在心衰人群中，LBBB的發(fā)病卻能達(dá)到30%[1]。LBBB發(fā)生時，更會影響心臟電活動的傳導(dǎo)順序，從而損害心臟功能。一直以來，臨床都將LBBB認(rèn)定為急慢性心肌缺血患者的死亡預(yù)測指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，即便是無器質(zhì)性心臟病的孤立性LBBB患者，其左心室收縮功能與舒張功能也可見輕度改變[2]。二維斑點追蹤成像(two-dimensional speckle-tracking imaging，2D-STI)和組織多普勒(tissue doppler image，TDI)技術(shù)都是臨床用于評價心室收縮功能及心室同步性的常用手段[3]。相比TDI技術(shù)，2D-STI具有重復(fù)性高、無角度依賴性的優(yōu)點，可較為準(zhǔn)確地評估心肌整體及局部功能，分析各節(jié)段同步性及心室旋轉(zhuǎn)扭轉(zhuǎn)角度。為了解完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(complete left bundle branch block，CLBBB)對不同QRS時限下左心室功能及同步性的影響，本研究采用2D-STI技術(shù)對不同類型的CLBBB患者左心室功能及同步性改變進(jìn)行了評價、分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取河南省第二人民醫(yī)院在2017年1月至2018年12月接診的104例CLBBB患者作為研究組。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：心電圖QRS時限大于或等于120 ms；V1～2導(dǎo)聯(lián)呈rS型或QS型，主波增寬，頂峰粗鈍或有切跡；V5～6、I導(dǎo)聯(lián)Q波減小或消失；QRS主波與ST-T方向相反。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：有瓣膜性心臟病、肺動脈高壓、非竇性心律、肥厚性心肌病者；安裝了心臟起搏器者；超聲圖像質(zhì)量較差者。根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)水平的不同將研究組患者分為兩個亞組：A組(LVEF≥50%)35例，男20例，女15例，年齡57～70歲，平均(62.69±9.75)歲，身高151～174 cm，平均(167.65±7.89)cm，體質(zhì)量49～80 kg，平均(62.77±6.65)kg，NYHA心功能分級均為Ⅰ級；B組(LVEF<50%)69例，男43例，女26例，年齡55～72歲，平均(62.71±10.84)歲，身高153～179 cm，平均(169.52±8.83)cm，體質(zhì)量50～84 kg，平均(63.05±8.71)kg，NYHA心功能分級Ⅱ級45例、Ⅲ級24例。另選取同期在本院接受健康體檢的50例健康人作為對照組，其心電圖檢查結(jié)果正常，經(jīng)實驗室檢查及常規(guī)超聲檢查明確無器質(zhì)性心臟病史。對照組男29例，女21例，年齡52～70歲，平均(63.04±9.48)歲，身高150～178 cm，平均(168.64±7.76)cm，體質(zhì)量52～81 kg，平均(62.64±7.63)kg，NYHA心功能均為Ⅰ級。3組研究對象性別、年齡、身高、體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1儀器 選用飛利浦EPIQ5彩色超聲診斷儀，M5S心臟探頭，外接EchoPAC數(shù)字超聲工作站，工作站內(nèi)安裝了Q-analysis圖像分析與后處理軟件，用以自動獲取左室縱向應(yīng)變曲線及縱向應(yīng)變達(dá)峰時間牛眼圖。

1.2.2檢查方法 受試者取左側(cè)臥位，保持平靜呼吸，連接好心電圖，留取心尖四腔、心尖長軸、心尖兩腔的3個完整心動周期的動態(tài)圖像并儲存圖像，然后進(jìn)行脫機(jī)分析。把圖像導(dǎo)入EchoPAC數(shù)字超聲工作站，選擇2D strain，對心尖四腔、心尖長軸、心尖兩腔心內(nèi)膜邊界進(jìn)行手工描記，將感興趣位置、寬度調(diào)整好，各節(jié)段跟蹤全部完成后提交，由軟件分析出各平面上各節(jié)段的應(yīng)變曲線。3個平面都跟蹤好以后，通過“time to peak longitudinal strain”獲得左心室整體縱向應(yīng)變值(left ventricle global longitudinal strain,LS-G)及各節(jié)段應(yīng)變達(dá)峰時間的牛眼圖，再根據(jù)各節(jié)段的縱向應(yīng)變達(dá)峰時間數(shù)值，計算出應(yīng)變達(dá)峰時間的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of left ventricle 18 sgments peak strain time,SDt)。檢查者均具有豐富的影像學(xué)經(jīng)驗，且為副主任醫(yī)師級別以上的影像科醫(yī)師。

通過常規(guī)超聲心動圖檢查，測定左心房收縮末內(nèi)徑(left atrial end-systolic dimension，LAD)、左心室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)、LVEF、二尖瓣口舒張早期血流速度(E峰)、二尖瓣口舒張晚期血流速度(A峰)，E峰減速時間(mitral E wave deceleration time，EDT)，并計算E/A值。

2 結(jié) 果

2.1左心室功能相關(guān)指標(biāo) 3組的左心室功能相關(guān)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組相比，A、B兩組的LAD、LVEDD水平明顯更高，EDT、E/A水平明顯更低(P<0.05)；AB兩組相比，B組的LVEF、EDT、E/A水平明顯更低，LAD、LVEDD水平明顯更高(P<0.05)。A組的LVEF水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 研究組與對照組的左心室功能相關(guān)指標(biāo)比較

a：P<0.05，與對照組比較；b：P<0.05，與A組比較

表2 研究組與對照組的LS-G、SDt、QRS時限比較

a：P<0.05，與對照組比較；b：P<0.05，與A組比較

2.2LS-G、SDt、QRS時限 與對照組相比，A、B兩組的LS-G值明顯減小，SDt、QRS時限明顯增加(P<0.05)；B組的LS-G值顯著低于A組，SDt、QRS時限顯著高于A組(P<0.05)，見表2。健康人與CLBBB患者的左心室整體縱向應(yīng)變值及應(yīng)變達(dá)峰時間牛眼圖見圖1。

圖1 左心室整體縱向應(yīng)變值及應(yīng)變達(dá)峰時間牛眼圖

2.3不同QRS時限CLBBB患者的左心室功能及同步性指標(biāo)比較 CLBBB患者根據(jù)QRS時限的不同分為寬QRS組(QRS時限大于150 ms)和窄RQS組(QRS時限小于或等于150 ms)。寬QRS組與窄QRS組的LAD、LVEDD、EDT、E/A水平接近(P>0.05)；寬QRS組的LVEF、LS-G水平顯著低于窄QRS組，SDt水平顯著高于窄QRS組(P<0.05)，見表3。

表3 不同QRS時限CLBBB患者的左心室功能及同步性指標(biāo)比較

3 討 論

CLBBB是臨床常見的電傳導(dǎo)障礙性心律失常，是由電激動在左希束、左束支主干、左束支分支或左心室浦肯野纖維節(jié)點處發(fā)生的傳導(dǎo)延遲或中斷而引發(fā)的左心室電傳導(dǎo)延遲，或不同步情況[4]。CLBBB會使左心室喪失正常的收縮同步性，甚至還可能引起左心室功能惡化。CLBBB患者可能存在LVEF減低，但也有很大一部分患者的LVEF水平在正常范圍內(nèi)。單純的、無特異性癥狀的CLBBB被稱為孤立性CLBBB，但更多的CLBBB患者都是在器質(zhì)性心臟病變基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。

本次研究通過2D-STI技術(shù)進(jìn)行左心室功能及同步性檢測，發(fā)現(xiàn)孤立性CLBBB患者(LVEF≥50%)的左心室內(nèi)同步性比健康人略差，而伴有心衰(LVEF<50%)的CLBBB患者，其左心室內(nèi)同步性比健康更差。這與國內(nèi)文獻(xiàn)[5]報道結(jié)論相符，這可能是因為遠(yuǎn)端特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)功能是否完整直接決定者左心室內(nèi)膜激動持續(xù)時間，孤立性CLBBB患者左心室內(nèi)膜激動的傳導(dǎo)有遠(yuǎn)端特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)參與，而存在心衰的CLBBB患者，左心室內(nèi)膜激動的傳導(dǎo)則主要由細(xì)胞間的傳導(dǎo)來實現(xiàn)，所以前者的傳導(dǎo)同步性要優(yōu)于后者[6-8]。本研究還發(fā)現(xiàn)，A組CLBBB患者的LVEF水平雖然與對照組接近，但是相比對照組，其LS-G值仍明顯減小，SDt、QRS時限明顯增加。這是因為CLBBB的發(fā)生改變了心臟除極順序，所以左室整體縱向應(yīng)變值會相應(yīng)減少。有研究指出，LBBB對心室收縮舒張功能、心肌灌注、血流動力學(xué)均會產(chǎn)生負(fù)性影響[9]。本研究中，CLBBB患者的LAD、LVEDD、EDT、E/A水平與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明不論是否存在心力衰竭，CLBBB的發(fā)生都會對患者的左心室功能造成損害。這是因為，發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯時，心室激動順序被改變，心室激動只能經(jīng)右束支傳導(dǎo)，激動從室間隔右下側(cè)開始，經(jīng)室間隔從右至左傳導(dǎo)，前間隔比后間隔先發(fā)生激動，左心室側(cè)壁、側(cè)后及和乳頭肌是最后的激動區(qū)域[10]。激動傳導(dǎo)長期的機(jī)械不同步，會引起心室重塑，進(jìn)而損害左室收縮功能，所以一些患者盡管LVEF水平尚在正常范圍，但其左室收縮與舒張功能卻已經(jīng)發(fā)生了輕度的損害。

目前，已有多項臨床試驗證實QRS時限是預(yù)測心臟再同步化治療反應(yīng)有效性的可靠因素，但是關(guān)于QRS時限與孤立性CLBBB患者的關(guān)系尚未明確[11]。本研究結(jié)果顯示，寬QRS組孤立性CLBBB患者的SDt值顯著高于窄QRS組，說明相比窄QRS孤立性CLBBB患者，寬QRS患者左心室收縮同步性減低幅度更大，即QRS時限越長，CLBBB患者的左心室收縮不同步表現(xiàn)越明顯。本研究結(jié)果還顯示，寬QRS組的LVEF、LS-G水平顯著低于窄QRS組，而LAD、LVEDD、EDT、E/A水平與窄QRS組接近。這與國內(nèi)文獻(xiàn)[12]報道結(jié)論相符，提示寬QRS孤立性CLBBB患者的室間隔收縮功能減低要比窄QRS患者更明顯，這是因為在發(fā)生CLBBB時，患者的左心室電激活順序改變，使左心室部分室壁出現(xiàn)激活延遲，左心室電機(jī)械收縮不同步，從而使QRS時限延長。所以QRS時限越長，說明左心室激活延遲程度越嚴(yán)重，左心室不同步表現(xiàn)也就越明顯[13]。本研究數(shù)據(jù)也可以看出，相比LAD、LVEDD、EDT、E/A，左心室同步性指標(biāo)LS-G、SDt對CLBBB患者左心室功能損傷的敏感性更高，臨床早期應(yīng)用2D-STI技術(shù)進(jìn)行左心室同步性指標(biāo)檢測，對于及早發(fā)現(xiàn)并及時干預(yù)孤立性CLBBB具有重大意義[14]。

綜上所述，LVEF正常的CLBBB患者存在著左心室內(nèi)同步性輕度受損，QRS時限會對CLBBB患者左心室功能及同步性產(chǎn)生影響，寬QRS患者的不同步表現(xiàn)更明顯。對于LVEF正常的CLBBB患者，可通過2D-STI檢查發(fā)現(xiàn)心室功能及同步性損害，從而為臨床制訂相關(guān)干預(yù)措施提供有效依據(jù)。