王飛宇 張玉蓮

[摘?要]?目的?探討情景模擬健康教育對(duì)冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后患者手術(shù)認(rèn)知水平及自我管理能力的影響。方法?選擇本院收治的冠心病PCI術(shù)后患者124例，采用前瞻性研究的方法，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各62例。對(duì)照組給予包括發(fā)放健康教育資料、口頭健康教育等常規(guī)健康教育方式;干預(yù)組聯(lián)合應(yīng)用情景模擬健康教育。隨訪(fǎng)6個(gè)月，比較兩組患者手術(shù)認(rèn)知水平、自我管理能力、主要心血管事件等指標(biāo)。結(jié)果?干預(yù)組患者PCI相關(guān)知識(shí)、健康生活方式、用藥管理等手術(shù)認(rèn)知水平評(píng)分明顯高于對(duì)照組（t=6.78，5.87，6.90，P<0.05）;疾病知識(shí)管理、急救管理、治療依從性等自我管理能力評(píng)分明顯高于對(duì)照組（t=6.32，8.95，4.39，P<0.05，P<0.01）;不穩(wěn)定心絞痛等主要心血管不良事件發(fā)生率11.29%明顯低于對(duì)照組30.65%（χ2=7.01，P<0.05）。結(jié)論?情景模擬健康教育有助于提高冠心病PCI術(shù)后患者認(rèn)知水平，促進(jìn)自我管理能力的養(yǎng)成，減少術(shù)后心血管事件的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]?冠心病;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療;情景模擬;健康教育;認(rèn)知水平;自我管理能力

中圖分類(lèi)號(hào)：R541.4;R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1009-816X（2019）02-0192-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.029

冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）通過(guò)疏通狹窄、閉塞冠狀動(dòng)脈管腔，能有效重建冠狀動(dòng)脈血供、改善心肌血流灌注，但并不能完全逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，仍有發(fā)生血栓及再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)[1]，需要術(shù)后長(zhǎng)期的規(guī)范治療與康復(fù)訓(xùn)練，這對(duì)患者自我管理能力是一個(gè)極大的考驗(yàn)[2]。健康教育在提高患者認(rèn)知水平、促進(jìn)自我管理能力的養(yǎng)成，效果值得肯定，但對(duì)于冠心病PCI術(shù)這個(gè)特殊的群體，效果并不十分理想[3]。情景模擬健康教育是一種以患者為主體的開(kāi)放式教育方式，將健康教育內(nèi)容具體化、情景化，通過(guò)實(shí)物演示、角色扮演等手段，有利于患者角色的轉(zhuǎn)移[4]，預(yù)期能達(dá)到更好的教育效果。本文以此為背景，以手術(shù)認(rèn)知水平、自我管理能力為切入點(diǎn)，分析情景模擬健康教育在冠心病PCI術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。

1?資料與方法

1.1?一般資料：選擇2017年3月至2017年12月收治的冠心病PCI術(shù)后患者124例，男91例，女33例;年齡36～72歲，平均（60.98±7.25）歲;疾病類(lèi)型：心絞痛45例，心肌梗死79例;美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)：Ⅱ級(jí)44例，Ⅲ級(jí)53例，Ⅳ級(jí)27例;文化程度：初中及以下34例，高中（含中專(zhuān)）66例，大專(zhuān)及以上24例;家庭經(jīng)濟(jì)狀況：≥3000元/（人·月）79例，<3000元/（人·月）45例。采用前瞻性研究的方法按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均行冠心病PCI術(shù)者，且符合《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》[5]指征者;（2）具有正常溝通交流閱讀理解能力者;（3）會(huì)使用微信等交流工具者;（4）患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者;（2）伴有聽(tīng)力障礙、視力障礙等影響正常溝通交流閱讀能力者;（3）中途退出或隨訪(fǎng)脫落者。

1.2?方法：對(duì)照組給予冠心病PCI術(shù)后患者常規(guī)健康教育，包括發(fā)放健康教育資料、集中或個(gè)體口頭宣教等。干預(yù)組聯(lián)合應(yīng)用情景模擬健康教育。（1）組建情景模擬健康教育小組：包括PCI介入治療醫(yī)師、專(zhuān)科護(hù)士，組織學(xué)習(xí)冠心病、PCI術(shù)、健康教育等相關(guān)知識(shí)，圍繞本次研究重點(diǎn)（手術(shù)認(rèn)知、自我管理能力），查閱知網(wǎng)等中外權(quán)威網(wǎng)站，搜尋有循證醫(yī)學(xué)支持的冠心病PCI術(shù)情景健康教育證據(jù)，制定冠心病PCI術(shù)后情景模擬健康教育方案。（2）情景模擬健康教育內(nèi)容：包括冠心病相關(guān)知識(shí)、PCI術(shù)目的、手術(shù)方法、術(shù)后注意事項(xiàng)、術(shù)后飲食自我管理、情緒管理、運(yùn)動(dòng)管理、用藥指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防及術(shù)后復(fù)查10個(gè)方面健康教育內(nèi)容，根據(jù)上述內(nèi)容設(shè)計(jì)10個(gè)不同模擬情景故事（10min/個(gè)），并據(jù)此編制《冠心病PCI術(shù)后患者情景模擬健康教育手冊(cè)》等音視頻資料（包括圖片、文字、音樂(lè)、解說(shuō)等）。（3）情景模擬健康教育：①實(shí)物模擬：利用心臟模型，介紹冠狀動(dòng)脈生理、病理。②角色扮演：圍繞10個(gè)情景故事，指定護(hù)士并邀請(qǐng)患者、患者家屬扮演不同角色，模擬情景故事內(nèi)容，錄制現(xiàn)場(chǎng)模擬過(guò)程?；胤艜r(shí)對(duì)患者、患者家屬行為方式進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，矯正不良行為習(xí)慣，要求患者、家屬記住相關(guān)注意點(diǎn)，第2天再次組織情景模擬演練，模擬后同樣錄制、點(diǎn)評(píng)，糾正不良行為習(xí)慣。每個(gè)情景故事模擬時(shí)間不低于30分鐘，患者及家屬行為規(guī)范后進(jìn)入下一個(gè)情景模擬過(guò)程。（4）多元化健康教育：包括發(fā)放《冠心病PCI術(shù)后患者情景模擬健康教育手冊(cè)》、多媒體健康教育、微信支持（組建微信群，將《冠心病PCI術(shù)后患者情景模擬健康教育手冊(cè)》音視頻資料、情景模擬場(chǎng)景推送到微信群中）、隨訪(fǎng)（門(mén)診隨訪(fǎng)、電話(huà)隨訪(fǎng)、微信隨訪(fǎng)、家庭訪(fǎng)視等）。

1.3?觀(guān)察指標(biāo)：（1）手術(shù)認(rèn)知水平：教育前、隨訪(fǎng)6個(gè)月，參照《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》、美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）等PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防指南[6]編制《冠心病PCI手術(shù)患者相關(guān)知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷》，包括PCI相關(guān)知識(shí)（7條目）、健康生活方式（5條目）、用藥管理（4條目）、定期復(fù)查（4條目）4個(gè)維度共20個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～2分3級(jí)評(píng)分法，分值越高，認(rèn)知程度越好。該量表經(jīng)院內(nèi)3名護(hù)理專(zhuān)家修改并進(jìn)行3次預(yù)調(diào)查，經(jīng)檢驗(yàn)內(nèi)部一致性良好：Cronbachs α=0.847。（2）自我管理能力：教育前，隨訪(fǎng)6個(gè)月，參照任洪艷等[7]文獻(xiàn)資料編制《冠心病PCI手術(shù)患者自我管理能力調(diào)查問(wèn)卷》，包括不良嗜好管理（4條目）、癥狀管理（4條目）、情緒認(rèn)知管理（4條目）、急救管理（3條目）、疾病知識(shí)管理（5條目）、日常生活管理（4條目）、治療依從性管理（3條目）7個(gè)維度共27個(gè)條目，采用1～5分5級(jí)評(píng)分法，分值越高，自我管理能力越好。該量表經(jīng)院內(nèi)3名護(hù)理專(zhuān)家修改并進(jìn)行3次預(yù)調(diào)查，經(jīng)檢驗(yàn)內(nèi)部一致性良好：Cronbachs α=0.839。（3）主要心血管事件：隨訪(fǎng)6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組心源性猝死、急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、支架植入等主要心血管事件發(fā)生率。

1.4?統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 24.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，采用秩和檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?一般資料比較：兩組冠心病PCI術(shù)后患者性別、年齡、疾病類(lèi)型、NYHA分級(jí)、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2?手術(shù)認(rèn)知水平比較：隨訪(fǎng)6個(gè)月，兩組患者PCI相關(guān)知識(shí)等評(píng)分明顯高于同組教育前（P<0.05），干預(yù)組患者PCI相關(guān)知識(shí)、健康生活方式、用藥管理評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05），兩組定期復(fù)查評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3?自我管理能力比較：隨訪(fǎng)6個(gè)月，兩組患者疾病知識(shí)管理等自我管理能力評(píng)分均明顯高于同組教育前（P<0.01），干預(yù)組疾病知識(shí)管理、急救管理、治療依從性評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4?主要心血管事件發(fā)生率比較：干預(yù)組患者主要心血管事件發(fā)生7例（11.29%）明顯低于對(duì)照組19例（30.65%）（P<0.05）。

3?討論

冠心病屬于一種生活方式相關(guān)性疾病，健康行為方式及自我管理對(duì)于疾病的轉(zhuǎn)歸尤為重要。

PCI術(shù)是治療冠心病的主要方式，但并沒(méi)有完全解除動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，術(shù)后1年再狹窄發(fā)生率在20%～60%之間，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與生命安全，術(shù)后二級(jí)預(yù)防尤為重要[8]。由于患者受既往生活習(xí)慣養(yǎng)成所累，對(duì)冠心病、PCI術(shù)、二級(jí)預(yù)防、康復(fù)訓(xùn)練等缺乏足夠的認(rèn)知與重視，自我管理能力（或健康行為）普遍低下，不利于PCI術(shù)后康復(fù)[9]。且與患者文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況明顯相關(guān)[10]。

傳統(tǒng)健康教育方式多采用發(fā)放健康教育手冊(cè)、口頭宣教，并沒(méi)有抓住患者個(gè)性化的健康教育訴求，且多表現(xiàn)為“一過(guò)性”，導(dǎo)致健康教育差強(qiáng)人意[11]。

對(duì)于年齡相對(duì)偏大、記憶力減退的冠心病患者而言，能夠準(zhǔn)確記住并理解健康教育內(nèi)容不足50%，隨著時(shí)間的推移，這個(gè)比例還會(huì)降低[12]。情景健康教育模式將自我管理行為設(shè)置為不同情景模塊，由護(hù)士、患者、患者家屬進(jìn)行情景模擬演練，通過(guò)不斷點(diǎn)評(píng)、矯正，于身臨其境的氛圍中持續(xù)規(guī)范健康行為習(xí)慣[13]。同時(shí)為了保證情景模擬健康教育效果的最大化，我們還將發(fā)放《冠心病PCI術(shù)后患者情景模擬健康教育手冊(cè)》、多媒體健康教育、微信支持、隨訪(fǎng)等應(yīng)用于情景模擬健康教育中，一則可以保證情景健康教育內(nèi)容、教育對(duì)象的全覆蓋，二則可實(shí)現(xiàn)健康教育的持續(xù)性。從結(jié)果上分析，干預(yù)組患者疾病知識(shí)管理、急救管理、治療依從性評(píng)分明顯高于對(duì)照組，這也可能是干預(yù)組術(shù)后心血管事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組的主要原因。

綜上所述，情景模擬健康教育應(yīng)用于冠心病PCI術(shù)后患者中，能夠有效提高患者手術(shù)認(rèn)知水平，增強(qiáng)其自我管理能力，減少術(shù)后主要心血管事件的發(fā)生。需要指出的是情景模擬健康教育一定程度上增加護(hù)士工作量，如何圍繞研究重點(diǎn)合理設(shè)計(jì)情景模擬故事，保障情景模擬健康教育的可行性及可持續(xù)性，仍是一個(gè)需要繼續(xù)探討的課題。

參考文獻(xiàn)

[1]Park AH， Lee SJ， Oh SJ. The effects of a smoking cessation programme on health-promoting lifestyles and smoking cessation in smokers who had undergone percutaneous coronary intervention[J]. Int J Nurs Pract，2015，21（2）：107-117.

[2]朱便茹.急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后自我管理狀況調(diào)查[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（22）：135-136.

[3]李林，季梅麗，陳玉紅.動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談路線(xiàn)聯(lián)合新媒體工具對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者自我管理行為和生活質(zhì)量的影響[J].廣西醫(yī)學(xué)，2018，40（10）：1247-1250.

[4]Silva LF， Lopes GB， Cunha TO， et al. Coping with fluid restriction and the quality of life in hemodialysis patients with very low or no daily urine output[J]. Int J Artif Organs，2014，37（6）：427-435.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì).中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）[J].中華心血管病雜志，2016，44（5）：382-400.

[6]Smith SC Jr， Allen J， Blair SN， et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease： 2006 update： Endorsed by the National Heart： Lung， and Blood Institue[J]. Circulation，2006，113（19）：2363-2372.

[7]任洪艷.冠心病自我管理量表的開(kāi)發(fā)和評(píng)價(jià)[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，31（11）：1087-1092.

[8]Kitakata H， Kohno T， Kohsaka S， et al. Patient confidence regarding secondary lifestyle modification and knowledge of ‘heart attack symptoms following percutaneous revascularisation in Japan： a cross-sectional study[J]. BMJ Open，2018，8（3）：e019119.

[9]Lee J， Lee H. The Effects of Smart Program for Patients Who Underwent Percutaneous Coronary Intervention （SP-PCI） on Disease-Related Knowledge， Health Behavior， and Quality of Life： A Non-Randomized Controlled Trial[J]. J Korean Acad Nurs，2017，47（6）：756-769.

[10]丁飆，周翌，黃曉莉，等.再次行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者自我管理能力及其影響因素[J].解放軍護(hù)理雜志，2016，33（8）：7-11.

[11]朱紅英.知信行健康教育模式在冠心病PCI術(shù)患者中的應(yīng)用效果[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2017，14（5）：31-33.[12]蘇紅顏，馮良嬌.術(shù)前情景模擬教育對(duì)冠脈介入術(shù)患者心理康復(fù)的影響[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2013，19（22）：3485-3488.

[13]Gonzi G， Sestigiani F， Derrico A， et al. Correlation between quality of cardiopulmonary resuscitation and self-efficacy measured during in-hospital cardiac arrest simulation; preliminary results[J]. Acta Biomed，2015，86 Suppl 1：40-45.

（收稿日期：2018-10-26）