夏云兵 黃衛(wèi)斌

[摘?要]?目的?探討不同時機電復律對持續(xù)性心房顫動射頻消融術后無癥狀性腦栓塞發(fā)生率的影響。方法?選擇持續(xù)性心房顫動射頻消融術后仍為心房顫動的患者42名，隨機分為即刻電復律組（A組）和延遲電復律組（B組），觀察兩組無癥狀腦栓塞的發(fā)生情況。結果?A組20例患者術后24小時頭磁共振檢查共有3例（15.00%）發(fā)現(xiàn)7個新發(fā)梗死灶，B組1例在術后第9天轉為竇性心律，21例患者電復律24小時頭磁共振檢查1例（4.54%）發(fā)現(xiàn)2個新發(fā)梗死灶，兩組差異有統(tǒng)計學意義。結論?對持續(xù)性心房顫動導管消融術后仍為心房顫動的患者，抗凝4周后電復律顯著減少了術后無癥狀腦栓塞的發(fā)生。

[關鍵詞]?電復律;心房顫動;射頻消融;無癥狀性腦栓塞

中圖分類號：R541.7+5

文獻標識碼：B文章編號：1009-816X（2019）02-0186-02

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.026

最近研究表明以肺靜脈前庭隔離為基礎的心房顫動導管消融與無癥狀腦栓塞（silent cerebral thromboembolism，SCE）發(fā)生有關。2003年Omran等[1]首次提出SCE這一概念，一般認為SCE表現(xiàn)為患者頭顱影像學檢查可發(fā)現(xiàn)明顯腦缺血證據，但無任何神經系統(tǒng)病變的臨床表現(xiàn)。2006年，Lickfett等[2]首次報道心房顫動患者導管消融術后患者頭顱磁共振成像檢查可發(fā)現(xiàn)新的SCE病灶，且發(fā)生率高達10%，但這些SCE并未產生相應的臨床癥狀。近來研究表明，心房顫動患者導管消融術后即刻予以電復律可增加SCE的發(fā)生。本研究就持續(xù)性心房顫動射頻消融術后即刻電復律和術后抗凝4周后再行電復律，SCE發(fā)生情況進行對比，尋找減少術后SCE的電復律合適時機。

1?資料和方法

1.1?一般資料：選擇2015年12月至2017年12月在廈門心臟中心行心房顫動射頻消融完成環(huán)肺靜脈隔離后未轉為竇性心律的持續(xù)性心房顫動患者42名（術前24小時均完成頭顱彌散加權磁共振成像，有新發(fā)腦栓塞者退出本研究），隨機（拋硬幣法）分為術后即刻電復律組（A組）20名和華法林抗凝4周后延遲電復律組22例（B組），兩組人群在年齡、性別、心房顫動發(fā)作年限、左心房大小、心臟超聲左室射血分數等方面差異無統(tǒng)計學意義，且在術前經食管心臟超聲或左房計算機斷層血管造影（CTA）排除左房血栓，術前抗凝達標（國際標準化比值2.0～3.0）。

1.2?方法：兩組患者在首次穿刺房間隔后予以普通肝素100U/kg，15分鐘后測定活化凝血時間（activated clotting time，ACT），使ACT維持在250～300秒，均完成肺靜脈前庭隔離術，不附加左房線性消融（手術步驟參考相關專著）。A組完成消融后，在緩慢推注丙泊酚（用量1.5～2mg/kg）至睫毛反射消失，予以150J雙相同步電復律，繼續(xù)抗凝，口服胺碘酮片（胺碘酮片200mg，一日3次，口服1周后改為200mg，一日2次，口服1周再改為200mg，一日1次至3個月）;B組不即刻電復律，繼續(xù)抗凝，口服胺碘酮片（用法同上），4周后仍為心房顫動心律者回導管室行上述同樣方法電復律。兩組患者均在復律后24小時行頭顱彌散加權磁共振成像檢查，記錄新發(fā)栓塞病灶數目、大小及分布。

1.3?統(tǒng)計學處理：采用SPSS 17.0版統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2?結果

A組20例患者電復律24小時后頭磁共振檢查共有3例發(fā)現(xiàn)7個新發(fā)梗死灶（頭顱彌散加權磁共振成像發(fā)現(xiàn)高信號），直徑1～3mm，分布在大腦兩側;B組22例患者中1例在術后第9天轉為竇性心律，轉為竇性心律后24小時后頭磁共振檢查未發(fā)現(xiàn)新發(fā)梗死灶，其余21例4周后電復律，24小時后頭磁共振檢查只有1例發(fā)現(xiàn)2處梗死灶，直徑分別為1.7mm和2.4mm，同樣在大腦兩側。兩組新發(fā)SCE發(fā)生率分別為15.00%和4.54%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3?討論

早在2004年，Ren等[3]研究顯示，心房顫動行導管肺靜脈隔離患者，術中通過心內超聲檢查發(fā)現(xiàn)10.3%患者左心房出現(xiàn)血栓，常常附著在鞘管和標測電極。目前認為心房顫動導管消融術后SCE多發(fā)生在術后48小時內。近來研究表明，心房顫動導管消融術后即刻電復律可增加SCE的發(fā)生。2010年Gaita等[4]首先提出心房顫動導管消融術后SCE的發(fā)生與消融術后即刻電復律有關，發(fā)現(xiàn)使用電復律者較未使用電復律者術后SCE發(fā)現(xiàn)風險增加2.75倍。Pianelli等[5]研究進一步證實心房顫動導管消融術后即刻電復律可增加SCE的發(fā)生率，而電復律導致SCE發(fā)生率增加的機制目前并不完全清楚，可能與電復律過程中左心房微栓子脫落有關[4]。本研究顯示，對持續(xù)性心房顫動導管消融術后仍為心房顫動的患者，華法林抗凝4周后電復律顯著減少了術后SCE的發(fā)生。值得注意的是，延遲復律組有1例患者在術后第9天轉為竇性心律，考慮可能與術后口服胺碘酮藥物有關。這例患者沒發(fā)生SCE，推測可能是復律時間距離手術時間較長而獲得較充分抗凝有關。

盡管術后SCE無癥狀，但Schwarz等[6]發(fā)現(xiàn)心房顫動導管消融術后SCE對神經系統(tǒng)，尤其是言語記憶功能產生不良影響。故采用適當的處理策略，減少術后SCE仍有積極意義。本項目為單中心、小樣本研究，電復律對持續(xù)性心房顫動射頻消融術后SCE的影響，尚需多中心、大樣本的研究來進一步明確證實。

參考文獻

[1]Omran H， Schmidt H， Hackenbroch M， et al. Silent and apparent cerebral embolism after retrograde catheterisation of the aortic valve in valvular stenosis： a prospective， randomized study[J]. Lancet，2003，361（9365）：1241-1246.