吳慧君 王立敏 李倩 賈鴻寧 張麗華

[摘?要]?目的?分析雙重抗血小板治療對輕度急性缺血性腦卒中（AIS）患者早期神經(jīng)功能惡化（END）發(fā)生、發(fā)病90天內(nèi)復(fù)發(fā)率和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分的影響。方法?隨機(jī)選取180例輕度AIS患者并分為A、B組各90例。其中，A組給予拜阿司匹林治療，B組給予拜阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙重抗血小板治療，治療時(shí)間3個(gè)月。比較兩組患者END發(fā)生、發(fā)病90天內(nèi)復(fù)發(fā)率和NIHSS評分的情況。結(jié)果?B組患者END發(fā)生、發(fā)病90天內(nèi)復(fù)發(fā)率均顯著低于A組（P<0.05）;治療后B組NIHSS評分顯著低于A組（P<0.05）。結(jié)論?拜阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷進(jìn)行雙重抗血小板治療有利于促進(jìn)輕度AIS患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，預(yù)防腦卒中進(jìn)展性惡化，提高臨床療效。

[關(guān)鍵詞]?急性缺血性腦卒中;早期神經(jīng)功能惡化;拜阿司匹林;氯吡格雷

中圖分類號(hào)：R743.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-816X（2019）02-0156-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.016

由于輕度急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）具有較好的臨床療效和預(yù)后，通常為人們所忽視，然而輕度AIS預(yù)后的90天累積復(fù)發(fā)率可高達(dá)20%。據(jù)相關(guān)研究顯示，約有38%未予溶栓治療的輕度AIS患者于90天后出現(xiàn)預(yù)后不良的情況（mRS評分2～6分），該部分患者則更容易于入院1周內(nèi)惡化病情[1～3]。由此可見大部分輕度AIS患者其預(yù)后還是較好的，因此不能一律采取溶栓治療處理，否則會(huì)增加這部分患者承擔(dān)額外的出血風(fēng)險(xiǎn)率。如果能提前篩選出高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后不良和低風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后較好的這兩部分患者，然后前者行溶栓處理后者行拜阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集治療，更有利于提高臨床療效。本研究主要分析雙重抗血小板治療對患者早期神經(jīng)功能惡化（early neurological deterioration，END）發(fā)生、發(fā)病90天內(nèi)復(fù)發(fā)率和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分的影響。

1?資料與方法

1.1?一般資料：將本院2015年6月至2018年6月180例輕度AIS患者作為研究對象，分為A、B組各90例。其中，A組男65例，女35例;年齡42～85歲，平均（65.13±7.13）歲;NIHSS評分1～3分，平均（2.34±0.69）分。B組男66例，女34例;年齡45～83歲，平均（64.73±7.24）歲;NIHSS評分1～3分，平均（2.54±0.72）分。兩組患者性別、年齡等一般資料的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），本研究內(nèi)容已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均自愿簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均行頭顱CT和MRI檢查，符合《國際缺血性腦卒中防治指南（2010版）》[4]中輕度AIS患者的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）NIHSS評分≤3分;（3）發(fā)病至就診時(shí)間≤1d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無癥狀腦出血、腦梗死或梗死后出血;（2）合并有嚴(yán)重心律失常、心肌梗死等心臟疾病;（3）具有嚴(yán)重的肝腎疾病;（4）具有自身免疫性疾病或血液疾病;（5）發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)曾服用過拜阿司匹林，或存在拜阿司匹林或氯吡格雷禁忌證。

1.2?方法：兩組患者入院后均按照其個(gè)體情況給予適當(dāng)?shù)奈?、降脂、降壓、降糖、營養(yǎng)神經(jīng)、降顱內(nèi)壓、改善微循環(huán)等常規(guī)治療。A組：在發(fā)病48h內(nèi)開始服用拜阿司匹林（產(chǎn)自拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20171021）300mg/d，連續(xù)服用7d后，改為維持劑量（100mg/d），治療時(shí)間為3個(gè)月。B組：在發(fā)病48h內(nèi)開始服用拜阿司匹林300mg/d，聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷（產(chǎn)自樂普藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20123115）75mg/d，第2d開始改為維持劑量，即拜阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d，連服3周后，改為拜阿司匹林100mg/d，治療時(shí)間為3個(gè)月。

1.3?療效評估標(biāo)準(zhǔn)：比較兩組患者END發(fā)生、發(fā)病90天內(nèi)復(fù)發(fā)率和NIHSS評分的情況。其中，END的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：NIHSS大于3分，神經(jīng)體征及神經(jīng)功能損傷程度于發(fā)病后7d內(nèi)進(jìn)行性加重。臨床療效評估標(biāo)準(zhǔn)：若發(fā)病1周內(nèi)癥狀得到緩解，3周內(nèi)復(fù)發(fā)表示有效;若發(fā)病1周內(nèi)癥狀未得到緩解，2周內(nèi)復(fù)發(fā)或進(jìn)行性加重表示無效;若發(fā)病1周內(nèi)癥狀未得到緩解，且出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表示惡化。

1.4?統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：將數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（x-±s）表示并采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組內(nèi)比較則用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?A組和B組治療后END發(fā)生、發(fā)病90天內(nèi)復(fù)發(fā)率的比較：B組患者END發(fā)生率（8.89%）、發(fā)病90天內(nèi)復(fù)發(fā)率（2.22%）均顯著低于A組（25.56%、11.11%）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2?A組和B組治療前后NIHSS評分的比較：兩組患者治療前NIHSS評分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組評分較治療前均顯著降低，且B組評分較A組明顯降低（P<0.01），見表1。

3?討論

輕度AIS是指癥狀較輕、較緩，其臨床表現(xiàn)主要是輕度神經(jīng)功能受損，目前臨床上普遍認(rèn)為輕度AIS是指基線NIHSS評分≤3分腦卒中的一種[6]。由于該疾病癥狀較輕、較緩，且基線NIHSS評分較低，因此臨床上一般需要采取溶栓處理。然而據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，輕度AIS的臨床預(yù)后和治療效果并非十分理想，其90d累積復(fù)發(fā)率可高達(dá)20%，且高達(dá)25%的輕度急性缺血性腦卒中患者mRS評分處于2～5分，可見其90d預(yù)后較差[7]。近年來，輕度AIS的溶栓率日益增加，且給我們帶來新的問題：若預(yù)后較好、風(fēng)險(xiǎn)較低的輕度AIS患者一律采取溶栓治療需承擔(dān)較大的出血風(fēng)險(xiǎn)和昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，并非最佳的治療選擇[8]。據(jù)相關(guān)研究表明，輕度AIS患者通過氯吡格雷聯(lián)合拜阿司匹林腸溶片雙聯(lián)抗血小板可有效減少臨床復(fù)發(fā)率，降低溶栓出血事件發(fā)生率，且具有安全、便捷、有效的優(yōu)勢[9]。目前國內(nèi)關(guān)于輕度AIS運(yùn)用拜阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙重抗血小板治療和rt-PA溶栓治療對比的研究較少。因此本研究通過分析雙重抗血小板治療對輕度AIS患者END發(fā)生、發(fā)病90天內(nèi)復(fù)發(fā)率和NIHSS評分的影響以了解此類患者的最佳治療方案，使更多患者利益最大化。根據(jù)《中國急性缺血性卒中防治指南》[10]指出發(fā)生過輕度AIS的患者可通過長期口服拜阿司匹林進(jìn)行二級預(yù)防，因?yàn)槠淇赏ㄟ^切斷血小板環(huán)氧化酶以抑制血栓素A2的合成實(shí)現(xiàn)抑制血小板聚集的效果。然而尚出現(xiàn)部分長期規(guī)律服用拜阿司匹林患者進(jìn)展為嚴(yán)重腦卒中，且于首次發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)仍反復(fù)發(fā)作[11，12]。氯吡格雷是一種可替代拜阿司匹林作用的藥物，其作用機(jī)制主要是通過選擇性切斷血小板膜表面的ADP受體以達(dá)到抑制血小板糖蛋白Ⅱb受體纖維蛋白顯露的目的，抑制血小板聚集[13]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，B組患者END發(fā)生、發(fā)病90天內(nèi)復(fù)發(fā)率均顯著低于A組;治療后B組NIHSS評分顯著低于A組。可知拜阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙重抗血小板治療對于輕度急性缺血性腦卒中患者急性發(fā)作期具有更好的臨床療效。同時(shí)，據(jù)相關(guān)研究顯示[14]，氯吡格雷有利于減少急性腦梗死患者炎癥反應(yīng)，促進(jìn)梗死部位的血液循環(huán)，改善損傷神經(jīng)的預(yù)后，與本研究結(jié)果相一致。

綜上所述，拜阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙重抗血小板治療有利于促進(jìn)輕度AIS患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，預(yù)防腦卒中進(jìn)展性惡化，提高臨床療效。

參考文獻(xiàn)

[1]陳忠云，李珊珊，李婧，等.環(huán)氧合酶-2基因-1195 G>A多態(tài)性位點(diǎn)與缺血性腦卒中患者阿司匹林抵抗的相關(guān)性[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2014，9（2）：111-114.

[2]陳斌，龍發(fā)青，蘇慶杰，等.提高缺血性腦卒中患者二級預(yù)防中抗血小板藥物治療的依從性研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2017，19（1）：51-54.[3]Berkhemer OA， Fransen PSS， Beumer D， et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke[J]. New Engl J Med，2015，372（1）：11-20.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級預(yù)防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：154-160.

[5]Powers WJ， Derdeyn CP， Biller J， et al. 2015 American Heart Association/American Stroke Association focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment： a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke，2015，46（10）：3020-3035.

[6]短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識(shí)組.短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識(shí)（2014年）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（27）：2092-2096.

[7]龔雪琴，楊超，胡繼川，等.急性缺血性腦卒中患者的阿司匹林抵抗與預(yù)后的相關(guān)性[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2013，8（6）：435-439.

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-257.

[9]Saver JL， Goyal M， Bonafe A， et al. SolitaireTM with the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke （SWIFT PRIME） trial： protocol for a randomized， controlled， multicenter study comparing the Solitaire revascularization device with IV tPA with IV tPA alone in acute ischemic stroke[J]. Int J Stroke，2015，10（3）：439-448.

[10]吳丹紅，李華.急性缺血性腦卒中最新診治指南解讀[J].臨床內(nèi)科雜志，2015，32（9）：647-648.

[11]Goyal M， Jadhav AP， Bonafe A， et al. Analysis of workflow and time to treatment and the effects on outcome in endovascular treatment of acute ischemic stroke： results from the SWIFT PRIME randomized controlled trial[J]. Radiology，2016，279（3）：888-897.

[12]李湘青，徐福平，董瑞劍，等.缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的雙重抗血小板治療[J].國際腦血管病雜志，2014，22（8）：614-619.

[13]Fransen PSS， Beumer D， Berkhemer OA， et al. MR CLEAN， a multicenter randomized clinical trial of endovascular treatment for acute ischemic stroke in the Netherlands： study protocol for a randomized controlled trial[J]. Trials，2014，15（1）：343.[14]Badhiwala JH， Nassiri F， Alhazzani W， et al. Endovascular thrombectomy for acute ischemic stroke： a meta-analysis[J]. JAMA，2015，314（17）：1832-1843.

（收稿日期：2018-8-26）