夏麗萍 陳建明 潘琳 丁海燕 田亞萍 張書(shū)寧

[摘?要]?目的?調(diào)查非瓣膜性心房顫動(dòng)患者抗凝現(xiàn)狀，評(píng)價(jià)抗凝治療效果。方法?回顧性分析我院非瓣膜性心房顫動(dòng)住院患者729例，分別予CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行血栓危險(xiǎn)分層和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，據(jù)《2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)治療指南》評(píng)價(jià)規(guī)范化抗凝治療?？鼓委熃M241例和非抗凝治療組488例，分析兩組一般資料特征，比較缺血性腦卒中主要臨床事件和出血事件的差異性。結(jié)果?住院患者CHA2DS2-VASc評(píng)分中高危者708例（占97.12%），均有抗凝指征，實(shí)際抗凝治療共241例（33.06%）（華法令229例，新型口服抗凝藥如拜瑞妥12例）。其中評(píng)分高危者646例，抗凝235例（36.38%），評(píng)分中危者62例，抗凝6例（9.68%），抗凝組華法令達(dá)標(biāo)用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在治療范圍內(nèi)的時(shí)間百分比（TTR）來(lái)評(píng)估，TTR>60%156例（64.73%），既往有腦卒中史抗凝率（18.26%）高于非抗凝治療（9.43%）。在年齡、檢測(cè)INR不方便、HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者獨(dú)居比例上抗凝治療組均低于非抗凝治療組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。缺血性腦卒中抗凝治療組發(fā)生率（7.05%）比非抗凝治療組（11.89%）低差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中抗凝治療組TTR<60%占76.47%，兩組出血事件差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論?非瓣膜性心房顫動(dòng)患者抗凝治療低，尤其在CHA2DS2-VASc評(píng)分中高危者仍以抗血小板為主，不符合抗栓治療指南，高齡、出血高風(fēng)險(xiǎn)、獨(dú)居者均限制了抗凝治療，但抗凝能預(yù)防腦卒中發(fā)生，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，TTR<60%抗凝療效不足，新型口服抗凝藥尚未推廣使用。

[關(guān)鍵詞]?心房顫動(dòng);缺血性腦卒中;抗凝治療;抗栓治療

中圖分類號(hào)：R541.7+5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-816X（2019）02-0142-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.011

據(jù)統(tǒng)計(jì)約4.5%的心房顫動(dòng)患者未抗凝或僅使用抗血小板治療時(shí)發(fā)生腦卒中事件，心房顫動(dòng)住院患者死亡率是非心房顫動(dòng)患者死亡率的21倍[1]?？鼓委熥鳛轭A(yù)防腦卒中的重要措施，有效的抗凝治療可降低心房顫動(dòng)患者腦卒中事件發(fā)生率近2/3[2]。目前，2012歐洲心房顫動(dòng)抗凝治療[2]推薦采用CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行缺血性腦卒中（IS）風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，指導(dǎo)抗凝策略，0分為低危，1分為中危，>2分為高危，據(jù)不同危險(xiǎn)分層來(lái)決定抗栓治療，低危不建議抗栓，中危予抗血小板或抗凝治療，傾向于抗凝治療，高危者建議抗凝。本文探討本院非瓣膜性心房顫動(dòng)（NVAF）住院者進(jìn)行抗凝治療現(xiàn)狀分析。

1?資料與方法

1.1?一般資料：選擇2012年1月至2018年1月在本院住院，根據(jù)2010年ESC心房顫動(dòng)指南納入標(biāo)準(zhǔn)：心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)心房顫動(dòng)存在患者729例，根據(jù)抗凝治療方案分為抗凝治療組241例和非抗凝治療組488例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）風(fēng)濕性心臟瓣膜病、瓣膜置換術(shù)后、非退行性心臟瓣膜病。（2）有活動(dòng)性潰瘍或其他出血傾向、出血性疾病或血小板減少癥、顱內(nèi)出血史、近期手術(shù)史。（3）合并中重度貧血、有肝、腎功能不全等嚴(yán)重危及生命的疾病及精神病患者。

1.2?方法：采集入選患者的基線資料，分別予CHA2DS2-VASc評(píng)分和HAS-BLED評(píng)分[3]。根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分，按照0、1、≥2分將患者分成低危、中危、高危組，低危者不建議抗栓，中危者予抗栓或抗凝治療，傾向于抗凝治療，高危者建議抗凝，HAS-BLED出血評(píng)分>3分者為出血高危者。觀察兩組的一般資料，如年齡、高血壓、糖尿病及既往腦卒中史、腦鈉肽（BNP）、肝腎功能、心臟射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左房大?。↙A）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、低密度脂蛋白（LDL-C）等?？鼓委熃M包括華法令或新型抗凝藥（如拜瑞妥）或華法令合用抗血小板治療，非抗凝治療組包括抗血小板或不抗栓，抗血小板治療包括拜阿司匹林或氯吡格雷或二者聯(lián)用。華法令治療組用時(shí)間百分比（TTR）來(lái)評(píng)估抗凝效果，即在住院期間INR濃度檢測(cè)中，達(dá)到目標(biāo)INR次數(shù)所占的百分比。TTR>60%抗凝效果良好。主要臨床事件和出血事件：分別統(tǒng)計(jì)兩組主要臨床事件缺血性腦卒中和出血事件如腦出血、消化道出血、鼻衄）、全因死亡（包括心源性死亡和其他原因性死亡）。

1.3?統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS18版軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（x-±s）比較，表達(dá)組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果2.1?患者的一般資料：共入選729例NVAF患者，平均年齡（76.58±7.06）歲，男426例（58.44%），女303例（41.56%），患病率前三位分別為高血壓、頸動(dòng)脈斑塊及心功能不全。CHA2DS2-VASc評(píng)分≥1分的患者占97.12%，實(shí)際抗凝率33.06%共241例。其中評(píng)分高危者646例，抗凝治療235例（36.38%），評(píng)分中危者62例，抗凝治療6例（9.68%），抗血小板治療48例（77.42%），不抗栓8例（12.90%），低危者均不抗栓。抗凝治療組241例（華法令229例，新型口服抗凝藥如拜瑞妥12例），華法令治療者TTR>60%占64.73%。非抗凝治療組488例，抗血小板治療率89.95%，其中單抗血小板治療占80%，不抗栓10.05%。既往缺血性腦卒中患者予抗凝治療較多，在LVEF、BNP、LA的比例及CHA2DS2-VASc腦卒中評(píng)分比較抗凝治療組均高于非抗凝治療組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。在年齡、檢測(cè)INR不方便、HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、患者獨(dú)居比例抗凝治療組均低于非抗凝治療組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2?觀察兩組的主要臨床事件和出血事件：發(fā)生缺血性腦卒中共75例，抗凝治療組17例（7.05%）比非抗凝治療組58例（11.89%）低，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中抗凝治療組發(fā)生IS者TTR<60%占13例（76.47%）。在出血事件比較上，兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊甙l(fā)生腦出血共32例，抗凝治療組11例（4.56%），非抗凝治療組21例（4.30%）;消化道出血共35例，抗凝治療組13例（5.39%），非抗凝治療組22例（4.51%）;鼻衄共23例，抗凝治療組9例（3.73%），非抗凝治療組14例（2.87%）。全因死亡共12例，其中抗凝治療組4例（1.65%），非抗凝治療組8例（1.64%），兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

3?討論

心房顫動(dòng)是缺血性腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心房顫動(dòng)患者血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)，在心房?jī)?nèi)容易形成附壁血栓。附壁血栓脫落即可引發(fā)血栓栓塞事件，主要表現(xiàn)為血栓栓塞性腦卒中[4]。故心房顫動(dòng)的治療重點(diǎn)在于腦卒中事件的預(yù)防，核心要素在于抗凝治療[5]。

既往有數(shù)據(jù)顯示：心房顫動(dòng)人群使用口服抗凝藥的比例較低。如2013年中國(guó)心房顫動(dòng)注冊(cè)研究[6]顯示：我國(guó)NVAF患者的抗凝服用率30.3%;全球心房顫動(dòng)抗凝注冊(cè)研究（GARFIELD-AF）中國(guó)亞組數(shù)據(jù)[7]顯示：中國(guó)中高?；颊卟蛔?/3接受抗凝治療，遠(yuǎn)低于歐洲（>80%）[8]、德國(guó)報(bào)道（92.7%）[9]的水平。我院作為三乙醫(yī)院抗凝率33.06%，較相關(guān)研究接近，但距離本文研究CHA2DS2-VASc目標(biāo)抗凝（97.12%）還很遠(yuǎn)，抗凝治療需大力加強(qiáng)。

本研究中有幾點(diǎn)臨床結(jié)果值得關(guān)注。在NVAF中有97.12%為腦卒中中高危者，有抗凝指征，但實(shí)際抗凝率33.06%，66.94%患者未進(jìn)行充分抗凝，處于血栓栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)中。CHA2DS2-VASc評(píng)分高的對(duì)應(yīng)HAS-BLED評(píng)分也相對(duì)較高，隨著腦卒中評(píng)分增加，抗凝治療率降低。非抗凝組在高齡、HAS-BLED評(píng)分、檢測(cè)INR不方便、獨(dú)居者比例均高于抗凝組，限制了華法令抗凝的應(yīng)用，這可能與患者高出血風(fēng)險(xiǎn)及抗凝依從性不好有關(guān)[10]?？鼓M在心功能不全、LVEF低于40%者比例均高于非抗凝組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），因充血性心力衰竭是卒中風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)主要因素。在一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧性分析研究中，Macedo等[11]認(rèn)為左室收縮功能減退的心房顫動(dòng)患者卒中的風(fēng)險(xiǎn)是左室收縮功能基本正常或正常者的1.7～2.6倍。在高出血風(fēng)險(xiǎn)、INR波動(dòng)大，檢測(cè)INR不方便者，可考慮新型抗凝藥來(lái)替代華法令抗凝。兩組在缺血性腦卒中主要臨床事件比較中，抗凝組與非抗凝組發(fā)生比率（7.05%比11.89%），其中抗凝組TTR<60%占76.47%，說(shuō)明抗凝治療能減少腦卒中發(fā)生，TTR>60%表明患者抗凝控制質(zhì)量較好，TTR<60%表明患者抗凝控制質(zhì)量較差[12]。兩組在死亡率、消化道出血、腦出血、鼻出血等出血事件比較上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），說(shuō)明華法令抗凝治療出血事件較抗血小板治療并未增加，相對(duì)是安全的。另有研究證實(shí)，予華法令抗凝能降低NVAF患者缺血性腦卒中的發(fā)生率，亦能降低NVAF者死亡率、減少腦梗死面積，減輕肢體功能障礙程度[13]，與本研究相符。于紅等[14]對(duì)心房顫動(dòng)患者血栓栓塞危險(xiǎn)分層及抗血栓治療進(jìn)行臨床分析，結(jié)論認(rèn)為心房顫動(dòng)患者血栓栓塞危險(xiǎn)性越高，缺血性腦卒中發(fā)病率越高，抗栓治療越有意義，但相對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。怎樣平衡好卒中與出血的風(fēng)險(xiǎn)，是我們需繼續(xù)努力的方向，盡量增加抗凝比例，減少出血事件，根據(jù)患者情況給予個(gè)體化治療，制定不同的有效抗凝方案。綜上所述，抗凝不足原因主要對(duì)抗凝藥有出血顧慮，檢測(cè)INR不方便或獨(dú)居老人，需進(jìn)一步加強(qiáng)健康宣教，培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員，推廣NVAF抗凝治療，使CHA2DS2-VASc評(píng)分中、高危者都能接受合理的抗凝方案，提高患者生活質(zhì)量，更好的預(yù)防腦卒中，減少醫(yī)療費(fèi)用。

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（收稿日期：2018-10-27）