劉繼紅 孟慶濤

[摘?要]?目的?探討非體外循環(huán)不停跳下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCABG）患者心肌酶譜升高的影響因素。方法?選取在我院完成OPCABG手術(shù)患者202例。所有患者術(shù)后測(cè)定12、24、48h肌酸激酶同工酶（CK-MB），根據(jù)CK-MB水平分為A組（≤5.31ng/mL，輕度升高組），B組（>5.31ng/mL，明顯升高組）。分析不同性別、年齡、吸煙、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、2型糖尿病、腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、腎功能不全、陳舊性心肌梗死、既往經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）史、左主干病變、病變支數(shù)、心功能分級(jí)等患者術(shù)后發(fā)生心肌酶升高的差異，再對(duì)篩選出的有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行多因素回歸分析。結(jié)果?多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前有心絞痛發(fā)作、前降支橋位置位于中遠(yuǎn)+遠(yuǎn)段、平均搭橋手術(shù)時(shí)間是OPCABG術(shù)后CK-MB 明顯升高的相關(guān)因素。結(jié)論?OPCABG手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制易引起心肌酶升高的影響因素，以最大程度上降低OPCABG 手術(shù)對(duì)患者心臟的損傷及并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]?冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù);肌酸激酶同工酶;影響因素

中圖分類號(hào)：R654.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-816X（2019）02-0137-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.009

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease，CAD）作為老年群體的常見病，近年來發(fā)病率不斷攀升，且逐漸呈年輕化的發(fā)展趨勢(shì)[1]。目前針對(duì)該類疾病的診療手段逐漸提升，其中非體外循環(huán)不停跳下冠脈旁路移植術(shù)（off-pump coronaryartery bypass grafting，OPCABG）是目前CAD的主流治療手段，尤其針對(duì)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重的CAD[2～4]。但患者術(shù)后早期常會(huì)發(fā)生諸如多臟器功能異常等一系列并發(fā)癥[5]，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者的生命，如何預(yù)防該類并發(fā)癥的發(fā)生變得非常迫切。有研究表明通過術(shù)后早期監(jiān)測(cè)肌酸激酶同工酶（creatine kinase mb，CK-MB）水平，可以有效反映上述并發(fā)癥的發(fā)生情況，可指導(dǎo)后期CAD的臨床治療[6，7]。本研究通過比較分析臨床資料和手術(shù)后患者心肌酶的水平，探討OPCABG 術(shù)后患者心肌酶水平明顯升高的影響因素，為后期患者行OPCABG 術(shù)提供一定的臨床數(shù)據(jù)支持。

1?資料與方法

1.1?一般資料：選取2017年5月至2018年2月在我院完成OPCABG手術(shù)的患者202例，其中男121例，女81例;年齡40～75歲，平均（62.43±8.37）歲。所有患者術(shù)前排除手術(shù)絕對(duì)禁忌證，患者與家屬均簽署手術(shù)知情同意書，且本研究已通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)CK-MB水平分為A組（≤5.31ng/mL，輕度升高組），B組（>5.31mg/mL，明顯升高組）。1.2?方法：收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、糖尿病、腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、腎功能不全、陳舊性心肌梗死、既往經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）史、左主干病變、病變支數(shù)及心功能分級(jí)等在內(nèi)的臨床資料以及手術(shù)資料，所有患者術(shù)后測(cè)定12、24、48h CK-MB，比較不同臨床及手術(shù)資料患者術(shù)后發(fā)生CK-MB升高的差異。1.3?統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)/百分率表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);采用Logistic回歸分析進(jìn)行OPCABG術(shù)后心肌酶明顯升高的影響因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?兩組患者臨床資料比較：A組術(shù)前24h有心絞痛發(fā)作的比例小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;所有患者術(shù)后CK-MB均較術(shù)前升高，其中A組152例（75.25%），B組50例（24.75%），高峰值在術(shù)后12h左右。對(duì)比兩組其他臨床資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2?兩組患者手術(shù)資料比較：前降支橋位置位于中遠(yuǎn)+遠(yuǎn)段、前降支內(nèi)徑≤1.50mm平均搭橋手術(shù)時(shí)間，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3?Logistic回歸分析：以術(shù)前24h心絞痛發(fā)作、前降支內(nèi)徑≤1.50mm、前降支橋位于中遠(yuǎn)+遠(yuǎn)段、平均搭橋手術(shù)時(shí)間作為自變量，以術(shù)后CK-MB升高作為因變量，進(jìn)行多元回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前24h心絞痛發(fā)作、前降支橋位置位于中遠(yuǎn)+遠(yuǎn)段和平均搭橋手術(shù)時(shí)間是引起術(shù)后CK-MB升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.01）。見表3。

3?討論

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronaryartery bypass grafting，CABG）主要分為體外循環(huán)下CABG手術(shù)和OPCABG兩種技術(shù)手段。其中OPCABG手術(shù)自上世紀(jì)九十年代在我國(guó)開始施行，目前已經(jīng)是心外科比較成熟、比較常用的CAD手術(shù)治療手段[8，9]。但因OPCABG手術(shù)具有操作難度高及手術(shù)輔助特殊器械要求高等特點(diǎn)，因此在臨床上也逐漸凸顯對(duì)多臟器功能的損傷及術(shù)后并發(fā)癥等問題。臨床研究顯示，大多數(shù)患者術(shù)后能夠順利恢復(fù)，但少數(shù)患者卻出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)以致嚴(yán)重危及患者生命，但目前國(guó)內(nèi)外尚不明確引起上述不良反應(yīng)的確切影響因素[10]。

術(shù)后早期檢測(cè)心肌損傷的嚴(yán)重程度對(duì)于指導(dǎo)臨床治療非常重要，臨床上常用檢測(cè)相應(yīng)的生物標(biāo)記物水平來評(píng)價(jià)心肌損傷的嚴(yán)重程度，CK-MB作為判斷心肌損傷程度的生物標(biāo)記物有較高的敏感度和特異度，可作為反映心臟手術(shù)后心肌損傷程度的可靠而有效的指標(biāo)[11]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后CK-MB較術(shù)前一般均有升高趨勢(shì)，但僅有術(shù)后CK-MB明顯升高可很好的反映心肌損傷程度[12]。因此研究患者術(shù)后CK-MB明顯升高的影響因素，可對(duì)后期減少OPCABG術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生提供很好的臨床依據(jù)。

本文研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前24h心絞痛發(fā)作、前降支橋位置位于中遠(yuǎn)+遠(yuǎn)段和平均搭橋手術(shù)時(shí)間是術(shù)后CK-MB明顯升高的影響因素。對(duì)于術(shù)前24h心絞痛發(fā)作的患者，若藥物控制不佳，可能導(dǎo)致患者心肌缺血性損傷，進(jìn)而表現(xiàn)出患者術(shù)后心肌酶明顯升高。針對(duì)該類患者，為減少OPCABG手術(shù)對(duì)病人的損傷及并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)盡可能地控制心絞痛發(fā)作。對(duì)于前降支橋位于中遠(yuǎn)或遠(yuǎn)段的患者，可能因冠狀動(dòng)脈越靠近遠(yuǎn)端，管腔越細(xì)長(zhǎng)，吻合難度越大及血流阻力越高，發(fā)生血栓栓塞和痙攣的概率越高，因此加重了心肌損傷，進(jìn)而引起心肌酶明顯升高。有研究證實(shí)了搭橋手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，心臟固定器對(duì)心肌持續(xù)壓迫的時(shí)問就越長(zhǎng)，術(shù)中出現(xiàn)低血壓的時(shí)間就越長(zhǎng)，應(yīng)用的收縮血管的正性肌力藥物的量就越多，動(dòng)脈痙攣的可能性就越大，因此對(duì)心肌的損傷也就越大，這可能是術(shù)后部分病人心肌酶明顯升高的一個(gè)重要原因[13]。OPCABG 手術(shù)對(duì)操作者和麻醉師的技能要求比較苛刻，因此術(shù)中各組別需默契的配合，以盡量縮短手術(shù)時(shí)間，進(jìn)而最大程度上減輕對(duì)患者的損傷[14]。另外，進(jìn)行OPCABG手術(shù)患者基本為不能進(jìn)行內(nèi)科PCI手術(shù)的患者，或已進(jìn)行了PCI手術(shù)后再狹窄者，這些患者一般存在遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈較細(xì)或?yàn)閺浡圆∽?，明顯增加了OPCABG手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，加重了術(shù)中心肌損傷的程度，降低了橋血管的通暢率。有研究報(bào)道，對(duì)于遠(yuǎn)端血管內(nèi)徑<1.5mm的患者不適合進(jìn)行OPCABG手術(shù)[15]。但本研究發(fā)現(xiàn)前降支內(nèi)徑≤1.50mm并非OPCABG術(shù)后心肌酶明顯升高的影響因素，與已有報(bào)道結(jié)果不一致，猜測(cè)可能是手術(shù)操作時(shí)一般會(huì)人為擴(kuò)大該段血管，使得血流量變大，降低了對(duì)心肌的損傷程度。但本研究樣本數(shù)量有限，也可能會(huì)對(duì)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果的正確性有一定的影響，因此后續(xù)可持續(xù)擴(kuò)大樣本量，以便獲得更為準(zhǔn)確的結(jié)果。綜上所述，術(shù)前24h心絞痛發(fā)作，前降支橋位于中遠(yuǎn)或遠(yuǎn)段及平均搭橋手術(shù)時(shí)間是OPCABG手術(shù)患者術(shù)后心肌酶明顯升高的影響因素，后期行OPCABG手術(shù)時(shí)嚴(yán)格控制相關(guān)因素能在很大程度上降低OPCABG 手術(shù)對(duì)患者心臟的損傷及并發(fā)癥的發(fā)生。參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2018-12-16）