谷守維 李立花 梁靜 王東明

[摘?要]?目的?探討多模式血管再通治療急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者的療效。方法?選擇急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者40例，采用動(dòng)脈內(nèi)溶栓、取栓、球囊擴(kuò)張、支架置入等多模式血管再通治療，觀察患者血管再通情況，采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評分比較術(shù)前及術(shù)后24h患者神經(jīng)功能變化，使用改良Rankin量表（mRS）對患者術(shù)后3個(gè)月的預(yù)后進(jìn)行評估。依據(jù)mRS評分將40例患者分成預(yù)后良好組（mRS≤2分）及預(yù)后不良組（mRS≥3分），探討影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。結(jié)果?40例患者均接受3個(gè)月的隨訪，其中血管再通成功患者32例（80.00%）;術(shù)前NIHSS平均評分為（15.71±5.14）分，與術(shù)后24h的NIHSS平均評分為（11.50±5.32）分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月隨訪出現(xiàn)癥狀性、無癥狀性的顱內(nèi)出血9例（22.50%）。有2例發(fā)生死亡，存活38例中，預(yù)后良好組25例（65.79%），預(yù)后不良組13例（34.21%）。預(yù)后良好組及預(yù)后不良組在術(shù)前NIHSS評分、發(fā)病-穿刺時(shí)間、穿刺-開通時(shí)間、年齡、高血壓、心房顫動(dòng)、局部麻醉、取栓次數(shù)、取出栓子、支架成形、動(dòng)脈溶栓、靜脈溶栓、球囊擴(kuò)張、替羅非班使用等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;在術(shù)后24h NIHSS評分、性別、糖尿病、血管再通分級等方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，血管再通級別高是良好預(yù)后的保護(hù)因素，而糖尿病屬于患者預(yù)后不良的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論?多模式血管再通治療急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死效果顯著，血管開通率較高，預(yù)后良好。血管再通級別越高，患者預(yù)后越好。糖尿病具有比較高的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，可能是急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞]?多模式血管再通;腦梗死;大動(dòng)脈閉塞;預(yù)后

中圖分類號：R743.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號：1009-816X（2019）02-0133-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.008

急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死臨床上存在多種治療手段，包括靜脈溶栓、機(jī)械取栓等，雖然可回收支架取栓目前被推薦為治療急性顱內(nèi)大血管閉塞的首選治療措施[1]。然而，即便使用最新型的可回收支架取栓裝置，其取栓效率依然受到限制，并不是所有的大血管閉塞的患者均能得到有效開通[2]。相關(guān)資料顯示，靜脈溶栓治療大血管閉塞性腦梗死患者的血管再通率僅有4%～32%，臨床效果不理想，且治療模式較為單一[3]。另外，影響急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者預(yù)后不良的相關(guān)因素尚不清楚[4]。多模式血管再通治療是一種綜合性治療手段，包括動(dòng)脈內(nèi)溶栓、取栓、球囊擴(kuò)張、支架置入等。本研究旨在探討多模式血管再通治療急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者的療效，并分析影響患者預(yù)后的因素，初步總結(jié)多模式血管開通的效果。

1?資料與方法

1.1?一般資料：選擇2017年1月至2018年1月我院收治的40例急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者為研究對象，所有患者采用動(dòng)脈內(nèi)溶栓、取栓、球囊擴(kuò)張、支架置入等多模式血管再通治療方法。其中男24例，女16例;年齡35～79歲，平均（61.73±2.44）歲;既往基礎(chǔ)病有高血壓5例，糖尿病21例，心房顫動(dòng)14例;前循環(huán)卒中25例，后循環(huán)卒中15例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)磁共振成像（MRI）影像學(xué)等手段確診為腦血管病缺血性腦卒中[5]，年齡≥18歲;（2）發(fā)病前循環(huán)8h內(nèi)或后循環(huán)24h內(nèi)入院;（3）術(shù)前美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評分不低于6分。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在動(dòng)脈內(nèi)溶栓、取栓、球囊擴(kuò)張、支架置入等治療禁忌證者;出血性腦卒中者;臨床資料不完整者;不配合本研究者。依據(jù)改良Rankin量表（mRS）評分將40例患者分成預(yù)后良好組25例（mRS≤2分）及預(yù)后不良組15例（mRS≥3分）。

1.2?方法：對患者頭部實(shí)施MRI+MR血管成像檢查，觀察患者頸動(dòng)脈顱外/內(nèi)段及基底動(dòng)脈閉塞等情況，對部分患者可先實(shí)施靜脈溶栓治療。在麻醉狀態(tài)下，運(yùn)用Seldinger技術(shù)對患者的股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，實(shí)施全腦血管減影造影（DSA）觀察責(zé)任血管，分析側(cè)支的代償情況。通過導(dǎo)引導(dǎo)管往責(zé)任動(dòng)脈滴注500mL的等滲鹽水+1000U的肝素。隨后經(jīng)微導(dǎo)絲引導(dǎo)把Rebar-18微導(dǎo)管置入患者發(fā)生閉塞的責(zé)任動(dòng)脈遠(yuǎn)端，同時(shí)將取栓裝置SolitaireAB或者SolitaireFR支架置于責(zé)任動(dòng)脈的閉塞段之中，釋放之后給予靜置5min，而后回撤支架和微導(dǎo)管，可根據(jù)患者血栓情況進(jìn)行多次取栓，取栓之后造影觀察血管的再通情況。取栓之后造影結(jié)果為血管狹窄率超過70%的患者，則給予球囊擴(kuò)張治療。如果狹窄段回縮較為明顯或者形成夾層，則給予支架置入治療。待支架釋放之后，如果患者發(fā)生急性血栓或者顯示血管壁毛糙，則可以通過微導(dǎo)管往責(zé)任動(dòng)脈注入尿激酶，若造影發(fā)現(xiàn)閉塞動(dòng)脈暢通之后則結(jié)束手術(shù)治療。若本次手術(shù)操作>3h尚未開通血管則終止本次手術(shù)。術(shù)后給予替羅非班、口服阿司匹林、氯吡格雷、依達(dá)拉奉等常規(guī)治療。

評價(jià)指標(biāo)：觀察患者血管再通情況;采用NIHSS評分比較術(shù)前及術(shù)后24h患者神經(jīng)功能變化[6];使用mRS對患者術(shù)后3個(gè)月的預(yù)后進(jìn)行評估，mRS≤2分表示預(yù)后良好，mRS≥3分表示預(yù)后不良[7]。同時(shí)觀察患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。根據(jù)腦卒中患者3個(gè)月預(yù)后情況探討影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1.3?統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 21.0版統(tǒng)計(jì)軟件實(shí)施統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料采用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。分類變量運(yùn)用頻數(shù)或百分比描述，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。

危險(xiǎn)因素運(yùn)用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?治療效果評價(jià)：40例患者發(fā)病至穿刺平均時(shí)間為（5.20±1.40）h，穿刺至血管開通平均時(shí)間為（2.10±0.40）h。在接受取栓前，對12例患者實(shí)施靜脈溶栓治療，9例患者在術(shù)中合并運(yùn)用了尿激酶進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療。40例患者均接受3個(gè)月的隨訪，其中血管再通成功患者32例（80.00%）;術(shù)前NIHSS平均評分為（15.71±5.14）分，與術(shù)后24h的NIHSS平均評分（11.50±5.32）分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月隨訪出現(xiàn)癥狀性、無癥狀性的顱內(nèi)出血9例（22.50%）。

有2例發(fā)生死亡，存活38例中，預(yù)后良好組（mRS≤2分）25例（65.79%），預(yù)后不良組（mRS≥3分）13例（34.21%）。

2.2?治療情況及單因素分析：預(yù)后良好組及預(yù)后不良組在術(shù)前NIHSS評分、發(fā)病-穿刺時(shí)間、穿刺-開通時(shí)間、年齡、高血壓、心房顫動(dòng)、局部麻醉、取栓次數(shù)、取出栓子、支架成形、動(dòng)脈溶栓、靜脈溶栓、球囊擴(kuò)張、替羅非班使用等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;在術(shù)后24h NIHSS評分、性別、糖尿病、血管再通改良腦梗死溶栓分級（modified Thrombolysis in Cerebral InfarctionScore，mTICI）等方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3?多因素Logistic回歸分析：將單因素分析中的術(shù)后24h NIHSS評分、性別、糖尿病、血管再通mTICI分級等統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義的因素為自變量，以疾病預(yù)后作為因變量，多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：血管再通級別高是良好預(yù)后的保護(hù)因素（OR=0.51，P<0.05）;而糖尿病屬于患者預(yù)后不良的一個(gè)危險(xiǎn)因素（OR=5.72，P<0.01），見表2。

3?討論

急性大血管閉塞導(dǎo)致的缺血性腦卒中有較高的致死率及致殘率，是缺血性腦卒中的重要類型，而此類腦卒中患者正是血管內(nèi)機(jī)械再通治療的目標(biāo)人群[8，9]。動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是導(dǎo)致顱內(nèi)大血管閉塞的重要病因，與心源性大血管閉塞導(dǎo)致的急性腦卒中相比，可回收支架取栓治療這類腦卒中效果較差，相當(dāng)一部分患者需要額外的補(bǔ)救性治療措施[10]。另有研究顯示，對于這類腦卒中患者使用血管成形術(shù)可以有效再通血管[11]。目前，對急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死可采取時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓、橋接支架取栓、直接支架取栓以及動(dòng)脈溶栓、機(jī)械碎栓、急診球囊成形以及支架植入等治療手段[12～14]。如何在最短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到最有效的血管再通一直是目前困擾臨床醫(yī)生的一個(gè)難題，任何一個(gè)單一手段都不能完全滿足治療需要。本研究結(jié)果顯示，采用動(dòng)脈內(nèi)溶栓、取栓、球囊擴(kuò)張、支架置入等多模式血管再通治療急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者，可以促進(jìn)患者血流恢復(fù)，改善預(yù)后。多模式血管再通治療可以給予患者綜合性的治療，減少單一治療效果不佳的缺點(diǎn)，使得治療效果更好，預(yù)后更佳，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率進(jìn)一步降低。同時(shí)，血管再通率的再通級別的升高并未顯著增加并發(fā)癥的發(fā)生，因此，具有較好地安全性。本組血管再通成功患者32例（80.00%），術(shù)后3個(gè)月隨訪出現(xiàn)癥狀性、無癥狀性的顱內(nèi)出血9例（22.50%），僅2例死亡，病死率較低。說明多模式血管再通治療可以顯著提升血管的再通率，不會(huì)增加患者顱內(nèi)出血率與病死率，這與相關(guān)文獻(xiàn)的研究結(jié)果基本一致[15]。另外，本組2例死亡者均患有糖尿病，雖然血管再通效果良好，但術(shù)前及術(shù)后24h的NIHSS評分明顯差異，并出現(xiàn)顱內(nèi)出血;原因可能是發(fā)病至穿刺的時(shí)間比較長，導(dǎo)致預(yù)后不佳。延遲血管開通的時(shí)間越長，則患者腦組織發(fā)生梗死越重，出現(xiàn)再灌注損傷的可能性增大，進(jìn)而出現(xiàn)致死等不良事件[16]。本研究顯示，糖尿病為患者預(yù)后不良的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究顯示，糖尿病患者的血管脆性比較大，發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)較大，進(jìn)而影響預(yù)后[17]。本文也發(fā)現(xiàn)，血管再通級別高是良好預(yù)后的保護(hù)因素，再通級別越高，則預(yù)后越好。本研究局限之處在于納入的樣本量較少，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚;今后可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究，以驗(yàn)證本結(jié)果的正確性。

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（收稿日期：2018-11-10）