熊凱 張波 冉峰華

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)附加側(cè)板聯(lián)合自體骨移植治療股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不愈合的臨床效果。 方法 回顧性研究2016年3月～2018年1月南寧市第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷手外科收治的13例股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不愈合的病例資料，觀察患者采用附加側(cè)板聯(lián)合自體骨移植進(jìn)行治療的臨床效果。 結(jié)果 13例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～26個(gè)月，股骨干骨折端均獲得骨性愈合，平均愈合時(shí)間為（5.70±3.52）個(gè)月，按Tohner-Wrnch評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)11例，良2例。 結(jié)論 附加側(cè)板固定聯(lián)合自體骨移植治療股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不愈合，其臨床效果良好。

[關(guān)鍵詞] 股骨干骨折；髓內(nèi)釘固定；骨不愈合，附加側(cè)板，自體骨移植。

[中圖分類號(hào)] R683.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）04（c）-0073-04

Effect of additional lateral plate combined with autologous bone transplantation in the treatment of postoperative nonunion of femoral shaft fractures with intramedullary nail fixation

XIONG Kai ZHANG Bo RAN Fenghua LI Jin

Department of Traumatic Hand Surgery， the Nanning Second People′s Hospital， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530031， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of additional lateral plate combined with autologous bone transplantation in the treatment of postoperative nonunion of femoral shaft fractures with intramedullary nail fixation. Methods A retrospective study was conducted on the data of 13 cases of bone nonunion after intramedullary nail internal fixation of femoral shaft fractures admitted to the Traumatic Hand Surgery Department of the Nanning Second People′s Hospital from March 2016 to January 2018， to observe the clinical effect of treating patients with additional lateral plates combined with autologous bone transplantation. Results All the 13 patients were followed up for 6 to 26 months， and all femoral shaft fracture ends had bone healing with an average healing time of （5.70±3.52） months. According to the Tohner-Wrnch evaluation criteria， 11 cases were excellent and 2 cases were good. Conclusion Bone nonunion after intramedullary nailing for femoral shaft fractures with additional lateral plate fixation combined with autologous bone transplantation has a good clinical effect.

[Key words] Femoral shaft fracture； Internal fixation by intramedullary pin； Nonunions； Additional side plate； Autogenous bone graft

股骨干骨折是臨床上常見的骨折之一，多為高能量損傷[1]。Kuntscher等[2]于1940年首次介紹髓內(nèi)釘治療股骨干骨折，此后逐漸成為治療股骨干骨折的首選方案。隨著髓內(nèi)釘技術(shù)的推廣與適應(yīng)癥的擴(kuò)大，術(shù)后骨折不愈合也越來(lái)越常見[3-4]，給臨床治療帶來(lái)較大的困難。有研究[5-6]報(bào)道，更換髓內(nèi)釘是目前主要治療手段，但對(duì)于股骨干粉碎骨折、骨折并缺損、非狹部骨折等，其臨床療效仍不理想。Ueng等[7]1997年首次報(bào)道了保留原髓內(nèi)釘，附加側(cè)板聯(lián)合自體骨移植用于治療股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折不愈合，骨性愈合率達(dá)100%。本研究回顧性研究13例股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不愈合采用附加側(cè)板聯(lián)合自體骨移植治療患者的病例資料，效果確切，具體報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2018年1月南寧市第二人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后非感染性骨不愈合病例。診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：股骨干骨折髓內(nèi)釘固定后9個(gè)月以上；近3個(gè)月沒(méi)有任何骨痂生長(zhǎng)跡象；骨折部位有隱痛，活動(dòng)或負(fù)重后疼痛加重。X線片提示骨折端硬化，無(wú)連續(xù)性骨痂或正側(cè)位至少有3側(cè)皮質(zhì)沒(méi)有連續(xù)性骨痂。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲。②股骨干骨折髓內(nèi)釘固定后非感染性骨不愈合者。③采用保留髓內(nèi)釘，附加鋼板固定者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①股骨干骨折髓內(nèi)釘固定后感染性骨不愈合。②原始骨折位病理性骨折者。③合并嚴(yán)重全身性疾病不能耐受手術(shù)者。④長(zhǎng)期吸煙或使用激素及免疫抑制劑者。共納入應(yīng)用附加側(cè)板聯(lián)合自體骨移植治療股骨干骨折髓內(nèi)釘固定后非感染性骨不愈合患者13例，其中男8例，女5例；年齡24～59歲，平均（34.21±7.20）歲。致傷原因：車禍9例，摔傷3例，高處墜落傷1例。原始骨折部位：股骨上1/3段4例，中1/3段有6例，下1/3段有3例。原始骨折AO分型：32-A型：5例，32-B型6例，32-C型2例。閉合骨折11例，2例開放性骨折，屬于Gustilo 1型。3例具有合并傷，其中1例脛骨骨折和2例肺挫傷。骨不愈合按Weber-Cech分類法：肥大性5例，營(yíng)養(yǎng)不良性7例，萎縮性1例。骨不愈合的診斷時(shí)間均在術(shù)后10～32個(gè)月，平均（18.70±12.20）個(gè)月。所有患者術(shù)后均采用電話、走訪的方式隨訪。所有患者均對(duì)本研究知情同意且簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

治療方法：采用全身麻醉，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，切口采用原手術(shù)切口（一期手術(shù)采用切開復(fù)位患者）或股骨外側(cè)切口（一期手術(shù)采用閉合復(fù)位患者），注意保護(hù)軟組織，分離顯露骨折端。術(shù)中活動(dòng)患肢以明確骨折端有無(wú)異?；顒?dòng)。用刮勺徹底清理骨折斷端軟組織及疤痕，咬骨鉗咬除骨折遠(yuǎn)、近端硬化骨質(zhì)，術(shù)中因顯露不全不能完全清理的骨折端，盡量清理3/4周徑。在骨折斷端遠(yuǎn)、近端5～8 cm范圍內(nèi)采用骨皮質(zhì)剝離術(shù)，盡量保證骨皮質(zhì)與骨膜相連。測(cè)量骨缺損長(zhǎng)度，預(yù)估需取自體骨骨量。取骨部位為患肢同側(cè)或?qū)?cè)髂骨。選取6～10孔的鎖定加壓鋼板放置于股骨干外側(cè)或前外側(cè)，遠(yuǎn)近端各擰入2～4枚螺釘，雙皮質(zhì)固定。將髂骨塊修剪成火柴桿狀，于骨折端缺損區(qū)采用打壓植骨，骨折端附近采用均勻鋪蓋。術(shù)區(qū)止血，留置引流管，縫合術(shù)口。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染及下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后48 h內(nèi)拔出引流管并開始股四頭肌和小腿屈伸肌群等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，預(yù)防血栓及下肢關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后3個(gè)月定期復(fù)查X線，了解骨折愈合。患肢的負(fù)重根據(jù)復(fù)診時(shí)骨折端骨痂生長(zhǎng)情況決定。

1.3 效果評(píng)價(jià)

采用Tohner-Wrnch[9]評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)骨折愈合情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：骨折斷端局部無(wú)異常活動(dòng)及壓痛，皮質(zhì)骨與骨痂融合，骨折斷端骨折線消失，可進(jìn)行正常負(fù)重活動(dòng)；良：骨折斷端局部無(wú)異常活動(dòng)及壓痛，在骨折斷端可見骨痂跨越，骨折斷端骨折線模糊但仍可見，可進(jìn)行部分負(fù)重活動(dòng)；差：骨折斷端局部有輕度的壓痛，但無(wú)異?；顒?dòng)，骨折斷端可見少量骨痂跨越，骨折線清晰可見，不能進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)。

2 結(jié)果

隨訪截至2018年7月31日，13例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～26個(gè)月，平均（15.40±11.71）個(gè)月，13例患者均達(dá)到骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)，平均愈合時(shí)間為（5.70±3.52）個(gè)月。隨訪期間未見原髓內(nèi)釘主釘、鎖釘斷裂；附加鋼板及螺釘斷裂、松動(dòng)以及切口感染等并發(fā)癥。

按照Tohner-Wrnch評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)骨折愈合情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，X線檢查提示：治療后3個(gè)月，13例病例中，2例完全骨性愈合，骨折線消失；11例骨折端骨痂生長(zhǎng)，骨折線模糊。治療后6個(gè)月，13例病例中，9例完全骨性愈合，骨折線消失；4例骨折端骨痂生長(zhǎng)，骨折線模糊。4例在治療后9～12個(gè)月的隨訪中X線提示骨折達(dá)到骨性愈合。末次隨訪時(shí)，13例患者按照Tohner-Wrnch評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)11例，良2例。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后不愈合的原因

股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定后的力學(xué)不穩(wěn)定是骨折發(fā)生不愈合的主要原因[10-11]。研究[12-13]表明，其力學(xué)不穩(wěn)定主要為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，可能的原因是髓內(nèi)釘主釘型號(hào)選擇不當(dāng)，手術(shù)操作不規(guī)范和遠(yuǎn)端鎖定失效。本研究病例中5例肥大性骨不連，術(shù)中均證實(shí)骨折端有旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定后局部血運(yùn)障礙是導(dǎo)致骨不愈合的另一主要原因[14]。Park等[15]認(rèn)為：切開復(fù)位會(huì)對(duì)骨折端肌肉及骨膜進(jìn)行剝離，嚴(yán)重?fù)p傷骨折端血運(yùn)，易導(dǎo)致骨折不愈合。本研究中7例營(yíng)養(yǎng)不良性骨不愈合中，有3例患者在首次手術(shù)時(shí)采用切開復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定，其中2例加用鋼絲環(huán)扎，這種嚴(yán)重破壞骨折端血運(yùn)導(dǎo)致較高骨不愈合率，與上述觀點(diǎn)一致。

3.2 骨不愈合的分型及治療原則

Weber-Cech分型是經(jīng)典的骨不愈合分類方式，但面對(duì)較多的骨不愈合治療方法，其已不能為臨床提供良好的指導(dǎo)意見。Kim等[16]于2011年提出新的分型方法，其根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況、骨缺損情況及穩(wěn)定性三方面綜合考慮進(jìn)行分型：Ⅰ型：無(wú)骨缺損+豐富的骨痂生長(zhǎng)；Ⅱ型：骨缺損+無(wú)明顯骨痂生長(zhǎng)。再根據(jù)原內(nèi)固定是否穩(wěn)定分亞型：A穩(wěn)定、B不穩(wěn)定。各型治療方案如下：ⅠA：原髓內(nèi)釘動(dòng)力化；ⅠB：更換髓內(nèi)釘或輔助鋼板固定；ⅡA：松質(zhì)骨移植；ⅡB：更換髓內(nèi)釘+松質(zhì)骨移植或保留原髓內(nèi)釘+輔助鋼板固定+松質(zhì)骨移植。該分型系統(tǒng)較經(jīng)典的分型系統(tǒng)更多地考慮內(nèi)固定穩(wěn)定性及骨缺損，各分型給出了明確的治療方案，在臨床上有較大的指導(dǎo)意義。本研究納入的所有病例在術(shù)中均確定骨折斷端有不同程度的活動(dòng)，且清理骨折斷端軟組織及硬化骨后均見不同程度的骨缺損，屬于ⅡB型，所有病例均采用保留髓內(nèi)釘+附加側(cè)板固定+植骨的治療方案，采用Tohner-Wrnch評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)11例，良2例，優(yōu)良率為100%。

3.3 保留原髓內(nèi)釘，附加側(cè)板固定聯(lián)合自體骨移植的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)

股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定后力學(xué)不穩(wěn)定主要表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。保留原髓內(nèi)釘首先能確保軸向穩(wěn)定性和抗彎屈穩(wěn)定性，附加側(cè)板能提高內(nèi)固定的抗旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性。Park等[15]研究表明，相比單純帶鎖髓內(nèi)釘，保留原髓內(nèi)釘、附加鋼板固定的抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度是前者的3.3倍，抗彎屈強(qiáng)度是前者的2.6倍，且力學(xué)穩(wěn)定性強(qiáng)。另外，保留原髓內(nèi)釘可以避免二期手術(shù)中取出內(nèi)固定，簡(jiǎn)化手術(shù)過(guò)程，減少手術(shù)創(chuàng)傷。股骨干骨折髓內(nèi)釘術(shù)后骨不愈合另一主要因素：局部血運(yùn)障礙。骨折愈合一元論學(xué)說(shuō)[17]認(rèn)為導(dǎo)致骨折不愈合的局部因素主要與骨折斷端不能重復(fù)產(chǎn)生有效的初始骨痂反應(yīng)有關(guān)。通過(guò)對(duì)骨折斷端移植具有成骨活性，骨誘導(dǎo)性和骨傳導(dǎo)的自體骨，能減少骨間隙，增加骨接觸面積，促進(jìn)骨折端愈合。Choi等[18]報(bào)道股骨干骨折髓內(nèi)釘固定后骨不愈合行保留髓內(nèi)釘、附加側(cè)板聯(lián)合自體骨移植治療，所有患者均獲得骨性愈合，與國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道[19-20]一致。本研究納入的13例病例采用保留原髓內(nèi)釘，附加側(cè)板聯(lián)合自體骨移植，在保留原髓內(nèi)釘軸向穩(wěn)定和抗彎穩(wěn)定性的前提下，增加抗旋穩(wěn)定性及骨折斷端生物活性，提高骨折愈合能力。

綜上所述，保留原髓內(nèi)釘、附加側(cè)板聯(lián)合自體骨移植治療股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后非感染性骨不連，在保留原有骨折端軸向穩(wěn)定性及抗彎穩(wěn)定性基礎(chǔ)上提高抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，其操作相對(duì)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小、臨床效果滿意，是一種比較理想且值得推廣的治療方法。但本研究為回顧性研究，納入樣本量小，存在一定局限性，上述結(jié)論仍需設(shè)計(jì)科學(xué)的大樣本隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)加以驗(yàn)證。

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（收稿日期：2018-11-06 本文編輯：封 華）