徐雨 丁佑銘 趙凱亮

[摘要] 脾動脈盜血綜合征是指門脈高壓癥合并脾亢患者，在發(fā)生脾動脈增粗和血流加速的病理基礎上，脾動脈與肝動脈競爭腹腔干血流，導致肝動脈灌注減少，從而引起以肝細胞與膽管細胞缺血、缺氧性損傷為特點的綜合征，也是肝移植術后導致移植物功能喪失以及受體死亡的原因之一。本文將從肝移植術后脾動脈盜血綜合征發(fā)生的原理、診斷及防治等方面作一綜述。

[關鍵詞] 肝移植；脾動脈盜血綜合征；并發(fā)癥；預防

[中圖分類號] R657.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）04（c）-0027-04

[Abstract] Splenic artery steal syndrome （SASS） is a syndrome characterized by ischemia and hypoxic injury of hepatocytes and cholangiocytes caused by competition between splenic artery and hepatic artery for celiac trunk blood flow in patients with portal hypertension and hypersplenism. It is also one of the causes of graft dysfunction and death of recipients after liver transplantation. This article reviews the principles， diagnosis， prevention and treatment of SASS after liver transplantation.

[Key words] Liver transplantation； Splenic artery steal syndrome； Complications； Prevention

肝移植術（liver transplantation）術后并發(fā)癥主要包括血管并發(fā)癥、膽道并發(fā)癥[1]以及排斥反應等。血管并發(fā)癥是肝移植術后最危險的并發(fā)癥之一[2]。其中，與動脈相關的術后并發(fā)癥是導致肝移植術后移植物功能喪失的重要因素[3]。脾動脈盜血綜合征（splenic artery steal syndrome，SASS）的產生是因為肝動脈內的血流過多地分流至脾動脈，導致肝臟低灌注，而引起一系列相關的綜合征[4]。SASS可以引起術后膽道缺血性損傷或移植肝無功能等嚴重后果，對超過10%的原位肝移植患者術后生活產生不良影響[5-6]，盡管其危害性較高，但目前臨床上未對其予以足夠的重視。然而，隨著肝移植手術在臨床上的推廣及醫(yī)務人員對這一并發(fā)癥逐步深入的研究，據(jù)國內外相關文獻報道其發(fā)生率約為5.9%，所有動脈并發(fā)癥的發(fā)生率為6%[7]，與肝動脈狹窄（4.1%～7.8%）及肝動脈栓塞（1.6%～8.0%）[8-9]的發(fā)生率相近[10]，故對其的及早發(fā)現(xiàn)及診斷逐漸成為了臨床上值得注意的問題。

1 肝移植術后血管并發(fā)癥

1.1 血管并發(fā)癥的原理

動脈盜血綜合征（arterial steal syndrome，ASS）是指共干的兩支動脈，由于一支動脈血流量增加，而導致另外一支動脈血流量減少而引起的綜合征。肝移植術后SASS發(fā)生原因尚不明確，目前主要有以下幾種猜測：①肝移植手術時，在進行肝動脈重建過程中，由于術者經驗水平或操作不當?shù)仍?，引起肝移植術后吻合的肝動脈狹窄而導致血流量減少，此類情況比較少見；②由于肝臟受肝動脈及門靜脈雙重血供，肝移植受體術前因原發(fā)疾病的緣故，多數(shù)存在門靜脈高壓或者脾亢，門靜脈的血流量增多[11]，部分患者門靜脈的血流量可占全肝血流量的90%以上，進而導致肝動脈阻力指數(shù)明顯增加，流經肝動脈的血流量甚少；③因門靜脈高壓引起的脾亢、脾臟充血腫大，往往會導致脾動脈直徑增粗，阻力相對較低，對腹腔血管血流產生優(yōu)勢分流，因此導致流經脾動脈的血流量激增[12]。以上3種情況均對脾動脈“主動式”搶奪肝動脈血流起著至關重要的作用，并且這種動脈盜血的現(xiàn)象還可以發(fā)生于胃十二指腸動脈及胃左動脈。并且研究表明，SASS是導致肝移植術后肝動脈血栓形成的一大因素，特別是在伴隨有移植物缺血再灌注損傷、免疫排斥反應或血管內膜損傷等病理改變的情況下，更易形成血栓。

1.2 SASS的危害

SASS是由于脾動脈分流血流量過大，導致肝動脈血流量相應減少。因此SASS常引起脾大、脾功能亢進，除此之外，由于肝內膽管系統(tǒng)僅接受肝動脈血液供應，因此當肝動脈內血流量減少會導致膽管上皮細胞缺血缺氧損傷。除此之外，肝動脈血流量減少還會導致肝細胞壞死、肝功能不全等改變，往往表現(xiàn)為頑固性的膽汁淤積、膽道系統(tǒng)缺血性損害或移植物功能受損。如不及時發(fā)現(xiàn)并處理，還會導致受體休克死亡等嚴重后果。

2 肝移植術后SASS診斷方法

迄今為止，對于SASS的診斷尚無可靠的標準，SASS作為肝移植術后常被低估的并發(fā)癥，近年來，由于其嚴重性逐漸引起臨床醫(yī)生的重視。由于ASS的患者一般僅有脾功能亢進表現(xiàn)或在影像學檢查下觀察到脾大，而因肝動脈低灌注所引起的臨床癥狀卻不明顯，并較難與其他具有相似癥狀的疾病鑒別，因此導致SASS的臨床癥狀往往缺少特異性，很容易與其他診斷混淆，實驗室檢查結果通常表現(xiàn)為轉氨酶的持續(xù)升高、堿性磷酸酶和/或膽紅素持續(xù)升高，繼而引起肝動脈血栓形成、膽道并發(fā)癥，甚至移植物的丟失。文獻報道肝移植術后SASS的發(fā)生率可達3.1%～5.9%[13]。由此可見SASS是肝移植術后較常出現(xiàn)的并發(fā)癥，并且臨床上通常很難將肝移植術后早期的排斥反應、器官在保存過程中受到的損傷與SASS明確區(qū)分開來，因此當肝移植后出現(xiàn)肝功能異常時，我們既不能隨意排除早期免疫排斥反應，也不能忽視了肝移植術后出現(xiàn)SASS的可能。除了上述臨床表現(xiàn)外，肝移植術后SASS的診斷還需依賴于一些輔助檢查手段，如彩色多普勒超聲（CDI）提示肝動脈內血流頻譜異常減少[14-15]、門靜脈高壓[16]、脾臟高血流則提示可能存在SASS。這時我們通常采取血管造影的手段，目前較常見的是腹腔動脈造影（celiac arteriography，CA）檢查，如經股動脈CA顯示肝動脈吻合口口徑、肝動脈起始段、深部分支結構均正常，管腔通暢；脾動脈顯影良好、血流速度快，且有大量異常擴張，而肝動脈顯影則表現(xiàn)為淺淡、遲緩、甚至消失[17]。除此之外，血流動力學檢查對于發(fā)現(xiàn)SASS也有著至關重要的作用，如果出現(xiàn)上述影像學表現(xiàn)的同時，伴有血流動力學檢查提示肝移植術后患者出現(xiàn)肝低灌注，則可診斷為ASS。以上陽性結果均需先排除排異反應、藥物性中毒及感染等因素導致的移植肝功能不良。

數(shù)字減影血管造影（DSA）是檢查SASS的有效手段之一，但是由于其本身具有創(chuàng)性，并且價格較高，因此并非常規(guī)檢查時的首選檢查手段，目前臨床上主要研究以彩色多普勒血流顯像[18]，監(jiān)測肝動脈期峰值流速（PSV）、舒張末期血流速度（EDV）阻力指數(shù)（RI）以及門靜脈時間平均血流速度（TAV）等指標，正常肝動脈PSV為（73.3±16.8）cm/s，RI為0.6～0.8，門靜脈TAV為（14.80±1.55）cm/s，以量化的方式反映血流的狀態(tài)和質量，可對早期發(fā)現(xiàn)并診斷ASS提供重要依據(jù)。若多層螺旋CT血管造影發(fā)現(xiàn)脾動脈直徑≥4 mm、脾臟體積≥829 mL，則應高度懷疑SASS[19-21]。但是，彩色多普勒超聲檢查有其自身局限性，檢查結果的準確性受操作者水平及儀器本身的影響較大，相比而言，有相關文獻中提到超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）在檢查肝移植術后血管并發(fā)癥中敏感性可達89.3%，特異性可達100.0%[22-23]。但目前公認的血管造影才是診斷SASS的“金標準”。

結合目前臨床上諸多關于肝移植術后SASS的診斷標準研究結果可基本歸納總結出以下幾點：①影像學檢查顯示有明顯的脾腫大或脾動脈顯著增粗（>4 mm或>1.5倍肝動脈口徑）；②肝動脈口徑纖細，血流流速變緩慢，動脈期肝實質充盈延遲；③脾動脈異常增粗，血流速度增快[8]，脾實質早期顯影；④脾動脈高速血流，可能導致造影后脾靜脈和門靜脈早期顯影，甚至有機會在動脈期仍顯影[24]。

3 肝臟移植術后SASS的治療方法

88%的SASS需要治療，而未出現(xiàn)明顯癥狀者可先予以觀察[25]。但一旦出現(xiàn)臨床癥狀，并確診SASS后，應盡快予以有效的治療。恢復正常的肝動脈血流灌注、防止后續(xù)并發(fā)癥繼續(xù)發(fā)生是治療肝移植術后SASS基本原則。因此，一旦確診為SASS，就要及時處理，接受有效的治療。治療的手段包括脾臟切除、脾動脈結扎、脾動脈干截流術[26]以及脾臟部分栓塞術。也可以選擇應用間置血管將肝動脈與腎下動脈之間進行吻合[27]。

目前臨床上將脾動脈鋼圈栓塞術作為治療SASS的首選，通過在脾動脈主干植入金屬圈，來減少脾動脈血流量，達到“截流”的效果，由于其具有安全性高、微創(chuàng)的優(yōu)點，以及可以避免脾梗塞以及脾膿腫等栓塞術后后遺癥。但對于SASS合并嚴重脾亢的患者，一般不單獨用脾動脈鋼圈栓塞術進行治療，因為單獨栓塞脾動脈并不能很好地改善脾功能亢進，因此可以合并實施脾臟射頻消融術，從而改善脾功能亢進的現(xiàn)象。除此之外，在應用脾動脈鋼圈栓塞術后，常常要警惕門靜脈血栓形成的風險。脾臟部分栓塞術是三級動脈栓塞，使部分脾實質缺血，容易發(fā)生脾壞死、脾膿腫等并發(fā)癥。且由于脾動脈主干血流沒有減少，容易形成側支循環(huán)，導致術后“盜血”現(xiàn)象的復發(fā)。

如在肝移植術前明確存在或懷疑SASS者，并且符合血小板<50×109/L、脾動脈內徑/肝總動脈內徑>1.5、門靜脈流速>50 cm/s的標準時，則可在行肝臟移植術的同時結扎脾動脈主干，可以有效地防止術后脾臟栓塞和二次手術進行脾切除的發(fā)生[28]。而且，脾動脈主干結扎術在有效地減少脾臟血供的同時，也在一定程度上減少脾靜脈的回流血量，緩解門靜脈壓力，進而降低術后因門靜脈高壓引起消化道出血的風險。

相對于以上2種治療方法，脾切除以及賁門血管離斷術也可有效地糾正SASS，此術式還可有效地增加肝動脈血流量，改善肝臟灌注，同時解決脾功能亢進帶來的問題[29]。但該手術風險以及并發(fā)癥較高，不作為常規(guī)選擇。尤其是原位肝移植術中即期或者移植手術后期進行脾切除術都有可能會增加感染的概率，因此脾切除的手術指征應嚴格局限地用在合并其他相關疾病的患者中。

長期的肝動脈供血不足與膽道并發(fā)癥的發(fā)生密切相關，如果長時間未對SASS進行糾正，則可能進一步引起膽管狹窄、膽栓等遠期并發(fā)癥。因此在選擇開放性手術方式糾正SASS的同時，還要注意監(jiān)測和評估有無潛在的手術風險，以及是否有必要先對膽管狹窄等膽道并發(fā)癥提前處理，比如可以通過放置膽管引流管，以及膽腸吻合等方式來預防可能發(fā)生的膽道狹窄。如出現(xiàn)嚴重的移植物功能喪失或嚴重的膽道系統(tǒng)并發(fā)癥時，可能需再次進行肝移植手術。

4 SASS的預防

由于SASS對于肝移植術后患者的生存質量以及移植物的功能都會產生重要的影響，因此我們應在肝移植術前、術中及術后都考慮到SASS發(fā)生的可能性，并采取相應的處理措施。如在肝移植術后，如發(fā)現(xiàn)肝動脈內血流減少，則可以在術中進行脾動脈縮窄術[30]，該方法簡便、安全性高，并且術后并發(fā)癥少，因此可以作為具有高危因素患者肝移植術中預防性處理方式的首選。除此之外，若術中發(fā)現(xiàn)脾動脈異常，如巨脾、動脈震顫、脾動脈增粗等，還可以應用脾動脈主干結扎的方法對SASS進行預防，但由于脾動脈主干結扎術后，發(fā)生脾梗死、脾膿腫等并發(fā)癥的可能性較高，因此該方法通常不作為首選。對于SASS的預防處理還可以將肝動脈與腹主動脈吻合，從而防止肝動脈的血流被脾動脈搶奪，而該方法引起肝動脈栓塞的可能性較高，也不被提倡。

5 總結與展望

對于肝移植術后出現(xiàn)的SASS，是臨床醫(yī)生在考慮肝移植術后出現(xiàn)并發(fā)癥時不可忽略的一點。在肝移植患者術后出現(xiàn)肝功能異常等不適反應時，應及時考慮到出現(xiàn)術后SASS的可能，并采用血管造影等手段進行積極的治療，SASS早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，積極治療，預后甚好。而如果臨床醫(yī)生不能及時地認識到患者有出現(xiàn)SASS的可能時，就會導致嚴重的并發(fā)癥，如膽道嚴重狹窄、移植物功能嚴重受損，甚至導致受體死亡[31]。而目前我們更應該在肝移植術后SASS的診斷中，去發(fā)現(xiàn)更多靈敏度高、特異性高，并且安全簡便的治療方法，能夠讓我們在早期就發(fā)現(xiàn)SASS，并積極地處理和治療。在處理SASS的過程中，我們也要注意手術后的并發(fā)癥，沒有一項措施是萬能的，各自有其自身的優(yōu)點和潛在的風險，應根據(jù)術者的臨床經驗，結合輔助檢查結果或術中具體所見，盡量針對患者的情況，選擇更合適的處理手段，最大可能地降低手術風險，避免再次肝移植手術。

總之，SASS是肝移植術后較少見的并發(fā)癥，但其危害性又不能被忽視，移植術后進行脾動脈鋼圈栓塞術或移植術中采取脾動脈結扎術，以及術中監(jiān)測血流動力學和術后采取彩色超聲多普勒探測血流動力學可以發(fā)現(xiàn)潛在的危險因素，有助于評估患者出現(xiàn)SASS的風險指數(shù)[32]。這些都是很好的能夠有效預防和處理SASS的治療方法。臨床醫(yī)生應提高對SASS的認識，并及時發(fā)現(xiàn)與處理SASS，降低SASS對肝移植手術帶來的風險，改善移植肝臟的功能，減少對受體的損傷。

[參考文獻]

[1] Roos FJM，Poley JW，Polak WG，et al. Biliary complications after liver transplantation；recent developments in etiology，diagnosis and endoscopic treatment [J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol，2017，31（2）：227.

[2] Ma L，Lu Q，Luo Y. Vascular complications after adult living donor liver transplantation：Evaluation with ultrasonography [J]. World J Gastroenterol，2016，22（4）：1617-1626.

[3] Turrión VS，Alvira LG，Jimenez M，et al. Incidence and results of arterial complications in liver transplantation：experience in a series of 400 transplants [J]. Transplant Proc，2002，34（1）：292-293.

[4] 韓曼曼，于慶生，潘晉方，等.脾動脈盜血綜合征理念在脾切除術中應用[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2016，28（3）：310-312.

[5] Obmann VC，Chalian M，Mansoori B，et al. Advantages of time-resolved contrast-enhanced 4D MR angiography in splenic arterial steal syndrome [J]. Clin Imaging，2018， 49：169-173.

[6] Piardi T，Lhuaire M，Bruno O，et al. Vascular complications following liver transplantation：A literature review of advances in 2015 [J]. World J Hepatol，2016，8（1）：36-57.

[7] Miyagi S，Kakizaki Y，Shimizu K，et al. Arterial and biliary complications after living donor liver transplantation：a single-center retrospective study and literature review [J]. Surg Today，2017，48（7）：1-9.

[8] Tadros MY，Louka AL. Postoperative imaging of living donor liver transplantation complications [J]. Egyptian Journal of Radiology & Nuclear Medicine，2018，49（1）：4-11.

[9] Goldsmith LE，Wiebke K，Seal J，et al. Complications after endovascular treatment of hepatic artery stenosis after liver transplantation [J]. J Vasc Surg，2017，66（5）：1488-1496.

[10] 楊甲梅，朱斌.原位肝移植術后動脈盜血綜合征的診斷與治療[J].中國普通外科雜志，2005，14（7）：481-482.

[11] Hamdy GE，Alsayed AM，Yasmin K. Hepatic arterial and portal venous complications after adult and pediatric living donor liver transplantation，risk factors，management and outcome（A retrospective cohort study）[J]. Ann Med Surg（Lond），2016，8：28-39.

[12] 鄒衛(wèi)龍，張薇，任秀昀，等.肝移植術行脾動脈環(huán)阻預防脾動脈盜血綜合征的效果及其安全性[J].武警醫(yī)學，2015， 26（6）：589-592.

[13] 劉全達，周寧新，宋揚，等.肝移植術后脾動脈盜血綜合征六例診治分析[J].中國全科醫(yī)學，2011，14（2）：174-177.

[14] 李娜.彩色多普勒超聲在動態(tài)監(jiān)測原位肝移植術后脾動脈盜血綜合征中的應用[J].中華超聲影像學雜志，2011， 20（2）：182-184.

[15] Chung YK，Choi HJ，Na GH，et al. Postoperative Doppler Ultrasonography in Liver Transplantation [J]. Transplant Proc，2018，50（4）：1100-1103.

[16] 楊紅芳，程昌盛.脾動脈主干截流術治療肝硬化脾動脈盜血綜合征的臨床研究[J].中國實用醫(yī)藥，2016，11（1）：31-33.

[17] 鄒衛(wèi)龍，張薇，任秀昀，等.肝移植術后脾動脈盜血綜合征的診斷和防治[J].中華肝膽外科雜志，2015，21（6）：382-387.

[18] Zhu X，Wang S，Cheng Q，et al. Ultrasonographic diagnosis of splenic artery steal syndrome after liver transplantation [J]. Organ Transplantation，2015，6（1）：37-40..

[19] Teegen EM，Denecke T，Schmuck RB，et al. Impact of Doppler Ultrasound on Diagnosis and Therapy Control of Lienalis Steal Syndrome After Liver Transplantation [J]. Ann Transplant，2017，18（22）：440-445.

[20] Drazan K，Shaked A，Olthoff KM，et al. Etiology and management of symptomatic adult hepatic artery thrombosis after orthotopic liver transplantation（OLT）[J]. Am Surg，1996，62（3）：237-240.

[21] 黎萍，黃道中，鄭齊超，等.彩色多普勒超聲研究肝移植后門靜脈血流動力學變化[J].中華超聲影像學雜志，2005，14（9）：25-27.

[22] Rübenthaler J，Paprottka KJ，Hameister E，et al. Vascular complications in liver transplantation：Beneficial role of contrast-enhanced ultrasound（CEUS）in the postoperative phase [J]. Clin Hemorheol Microcirc，2016，64（3）：1-8.

[23] Golse N，Santoni S，Karam V，et al. Is Routine Intraoperative Contrast-Enhanced Ultrasonography Useful During Whole Liver Transplantation？[J]. World J Surg，2018，42（5）：1523-1535.

[24] 盧昊，許小亞，葉進冬，等.改良脾動脈栓塞治療肝硬化性脾功能亢進及脾動脈盜血綜合征的臨床效果[J].臨床肝膽病雜志，2017，33（11）：2141-2146.

[25] 劉全達，周寧新，王茂強，等.肝移植術后脾動脈盜血綜合征[J].中華外科雜志，2005，43（15）：989-990.

[26] Pravisani R，Baccarani U，Adani G，et al. Splenic Artery Syndrome as a Possible Cause of Late Onset Refractory Ascites After Liver Transplantation：Management With Proximal Splenic Artery Embolization [J]. Transplant Proc，2016，48（2）：377-379.

[27] De CL，Sansalone CV，Rondinara GF，et al. Splenic artery steal syndrome after orthotopic liver transplantation：diagnosis and treatment [J]. Transplant Proc，1993，25（4）：2594-2596.

[28] 蔣超，孫曉東，劉雪巖，等.肝移植術后脾動脈盜血綜合征的診治與預防[J].實用器官移植電子雜志，2017，5（4）：274-276.

[29] Huang L，Yu Q，Wang J. Association Between Changes in Splanchnic Hemodynamics and Risk Factors of Portal Venous System Thrombosis After Splenectomy with Periesophagogastric Devascularization [J]. Med Sci Monit，2018，24：4355-4362.

[30] 解恩博，軒鳳慧，孫曉東，等.肝移植術后早期并發(fā)癥的危險因素分析[J].臨床肝膽病雜志，2018，34（6）：1282-1288.

[31] Kitajima T，Sakamoto S，Sasaki K，et al. Living donor liver transplantation for post-Kasai biliary atresia：Analysis of pretransplant predictors of outcomes in infants [J]. Liver Transpl，2017，23（9）：1199-1209.

[32] Li C，Kapoor B，Moon E，et al. Current understanding and management of splenic steal syndrome after liver transplant：A systematic review [J]. Transplant Rev（Orlando），2017，31（3）：188-192.

（收稿日期：2018-10-24 本文編輯：張瑜杰）