朱少美 劉集鴻 周瀟

丙型肝炎是由丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）引起的血液性傳播疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約有1.8 億人感染HCV，感染率高達(dá)3%，HCV 的感染分布不均衡，主要集中在發(fā)展中國(guó)家，我國(guó)屬于高感染區(qū)，感染率約為3.2%［1］。HCV 感染后，約55%～85%會(huì)進(jìn)展為慢性感染，其中10%～20%會(huì)轉(zhuǎn)變成肝硬化，有5%會(huì)發(fā)展為肝細(xì)胞癌［2］，嚴(yán)重危害人類健康。由于HCV 感染起病隱匿，發(fā)展緩慢，大部分患者通常無(wú)典型癥狀，往往在肝功能受損后才進(jìn)行HCV 的檢測(cè)。HCV 的診斷主要依據(jù)丙型肝炎抗體、HCV RNA 等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)［3］，因此早期、精確的診斷對(duì)HCV 的防治以及減緩患者肝臟損傷具有非常重要的意義。同時(shí)，進(jìn)行主要肝功能指標(biāo)的監(jiān)測(cè)還可以反映患者的疾病進(jìn)展，調(diào)整治療方案。本研究通過檢測(cè)丙型肝炎抗體陽(yáng)性患者的HCV RNA 水平與主要肝功能指標(biāo)水平，探討HCV RNA 水平與肝功能損傷的關(guān)系，為HCV 的診斷和治療提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年1月至2017年12月來本院就診的丙型肝炎抗體檢測(cè)陽(yáng)性患者，共235 例，其中男性133 例，女性102 例，年齡20～89 歲，平均年齡49 歲。

1.2 血液標(biāo)本采集

患者空腹采血，同時(shí)采集無(wú)抗凝血、EDTA 抗凝血、肝素抗凝血各3 mL，2 000 r/min 離心10 min，取血清或血漿分別用于丙型肝炎抗體、HCV RNA、主要肝功能指標(biāo)的檢測(cè)。

1.3 丙型肝炎抗體檢測(cè)

根據(jù)酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）方法原理，采用北京萬(wàn)泰生物有限公司生產(chǎn)的丙型肝炎病毒抗體診斷試劑盒，操作方法嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行，檢測(cè)儀器為美國(guó)Biotek 酶標(biāo)儀ELX-800。

1.4 HCV RNA 檢測(cè)

根據(jù)實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（real-time quantitative polymerase chain reaction，qPCR）方法原理，采用上?？迫A生物工程股份有限公司生產(chǎn)的丙型肝炎病毒核酸定量檢測(cè)試劑盒（PCR-熒光探針法），操作方法嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行，檢測(cè)儀器為伯樂生命醫(yī)學(xué)產(chǎn)品有限公司的實(shí)時(shí)熒光定量PCR 儀CFX Conenect，可檢測(cè)范圍是500～108IU/mL。根據(jù)HCV RNA 檢測(cè)結(jié)果＜500 IU/mL、500～107IU/mL 和＞107IU/mL 分別劃分為陰性組、低中病毒水平組、高病毒水平組［4］。

1.5 主要肝功能指標(biāo)檢測(cè)

包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷 草 轉(zhuǎn) 氨 酶（aspartate aminotransferase，AST）、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶（γ-glutamyl transferase，GGT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、總膽紅素（total bilirubin，TBil）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBil）8 項(xiàng)主要肝功能指標(biāo)。ALT、AST、GGT 和ALP 的檢測(cè)采用速率法，TP 采用雙縮脲法，ALB 采用溴甲酚紫法，TBil 和DBil 采用重氮法［5］。儀器與試劑為羅氏電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)Cobas 6000 及配套的原裝試劑，所有的操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS Statistics 21 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。方差齊時(shí)，多組間的比較采用One-Way ANOVA 分析，2 組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢測(cè)。方差不齊時(shí)，多組間的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)Kruskal-wallisH（K）分析，2 組間的比較采用Mann-Whitney U 分析。多個(gè)率之間比較用卡方檢驗(yàn)。HCV RNA 與生化指標(biāo)間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。當(dāng)P＜0.05 時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 丙型肝炎抗體陽(yáng)性患者HCV RNA 水平分布情況

在235 例丙型肝炎抗體陽(yáng)性的患者中，HCV RNA 陰性組、低中病毒水平組和高病毒水平組分別有68 例、111 例和56 例，HCV RNA 陽(yáng)性率合計(jì)71.06%（167/235），其分布情況見表1。

表1 HCV 病毒載量分布情況Table 1 Distribution of HCV virus load

2.2 不同HCV 病毒水平組的年齡和性別分布

不同HCV 病毒水平組之間的年齡和性別分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），同時(shí)不同性別間HCV RNA 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具體情況見表2。

2.3 不同HCV 病毒水平組主要肝功能指標(biāo)情況

丙型肝炎抗體陽(yáng)性患者8 項(xiàng)肝功能指標(biāo)的異常率約7.23%～48.51%，其中3 組間的ALT、AST、GGT 指標(biāo)的異常率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且ALT 和AST 異常率隨HCV 病毒水平增高而逐漸升高，GGT 異常率在HCV 陽(yáng)性組明顯高于陰性組，具體見表3。3 組間的ALT、AST、GGT、ALB水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中，每2 組間ALT 水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著病毒水平增高逐漸升高；低中病毒水平組和高病毒水平組AST 水平高于陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩病毒組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩病毒組的GGT 水平高于陰性組，低中病毒組與陰性組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而低中病毒組的ALB 水平低于陰性組和高病毒水平組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其余肝功能指標(biāo)3 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）具體見表4。HCV RNA水平與ALT、AST、GGT 水平呈正相關(guān)（P＜0.05）具體見表5。

表2 不同HCV 病毒水平組的年齡和性別分布Table 2 Age and gender distribution in different HCV virus load level groups

表3 不同HCV 病毒水平組的肝功能異常率［n（%）］Table 3 Abnormal rate of liver function in different HCV virus load level groups［n（%）］

3 討論

由于HCV 感染缺乏預(yù)防性疫苗，加強(qiáng)早期診斷和治療是目前控制HCV 感染策略中最為有效的手段［6］。HCV 抗體檢測(cè)是HCV 感染最重要的篩查方式，HCV RNA 檢測(cè)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［7-8］，它們有著各自的優(yōu)缺點(diǎn)：HCV 抗體檢測(cè)雖然簡(jiǎn)單方便，但它不能區(qū)分現(xiàn)癥感染和既往感染；HCV RNA 檢測(cè)的是病毒RNA 含量，可以直接反映體內(nèi)HCV 的復(fù)制情況，因此探討HCV 抗體陽(yáng)性和HCV RNA 陽(yáng)性的一致性具有重要意義。在本實(shí)驗(yàn)中，HCV 抗體陽(yáng)性患者中HCV RNA 陽(yáng)性率為71.06%，高于文獻(xiàn)報(bào)道的67.0%［4］和47.40%［9］，可能的原因一是檢測(cè)的試劑廠家不同，包被的HCV抗原以及核酸檢測(cè)下限不一樣；二是雖然研究選取的都為醫(yī)院就診患者，但存在分布差異，本研究中患者大部分為門診肝病?？苹颊?，這可能是主要的原因。本研究中大約29% HCV 抗體陽(yáng)性患者核酸檢測(cè)結(jié)果為陰性，一部分患者可能是既往感染，目前已經(jīng)自發(fā)清除病毒，一部分患者可能是處于感染間隙期或者病毒復(fù)制水平過低，導(dǎo)致HCV RNA 低于檢測(cè)下限而無(wú)法檢出［10］，建議HCV抗體陽(yáng)性但HCV RNA 陰性的患者應(yīng)于3 個(gè)月后復(fù)查，防止漏檢［11］。本研究發(fā)現(xiàn)不同HCV 病毒水平組之間的年齡和性別分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不同性別間HCV RNA 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與邵林楠等人［12］的研究相同。

表4 不同病毒水平組的肝功能指標(biāo)（x±s）Table 4 Liver function indexes in different HCV virus load level groups（x±s）

表5 HCV RNA 水平與肝功能指標(biāo)的相關(guān)性Table 5 Correlation between HCV RNA level and liver function index

HCV 主要會(huì)引起患者肝臟發(fā)生慢性炎癥壞死及纖維化，進(jìn)一步可能進(jìn)展為肝癌［13］。肝功能生化指標(biāo)檢測(cè)是其疾病進(jìn)程監(jiān)測(cè)以及治療方案調(diào)整的良好指標(biāo)。在本研究中，3 組間的ALT、AST、GGT 指標(biāo)的異常率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且ALT 和AST 異常率隨病毒水平增高而逐漸升高，有病毒感染組的GGT 異常率明顯高于陰性組，錢明［14］、張瑾［15］、邵芳等人［16］也發(fā)現(xiàn)ALT 的異常率隨HCV RNA 水平的升高而增大。HCV RNA 水平與ALT、AST、GGT 水平呈正相關(guān)（P＜0.05），ALT、AST 水平在有病毒水平組明顯高于陰性組，且隨病毒水平增高而逐漸升高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［17-19］。本研究中部分HCV 感染患者的ALT、AST、GGT 水平正常，可能是處于HCV 感染早期或者病毒損傷較輕，HCV RNA 攜帶時(shí)間的長(zhǎng)短也是肝功能指標(biāo)變化的原因之一。本研究發(fā)現(xiàn)低中水平病毒組的GGT 水平明顯高于陰性組，但高病毒水平組則與陰性組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.066），可能是高病毒水平組例數(shù)較少或者部分患者進(jìn)行了藥物治療。低中病毒水平組的ALB 水平低于陰性組和高病毒水平組，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［20-21］，也有研究者［22］發(fā)現(xiàn)ALB 水平隨HCV RNA水平升高而升高。部分HCV RNA 高水平病毒患者的ALB 正常或輕微降低，可能是病毒損傷肝臟是一個(gè)持續(xù)的過程，由于肝細(xì)胞代償能力強(qiáng)，在損傷輕微時(shí)不影響肝臟合成功能。在本研究中ALP、TG、TBil 和DBil 水平變化不是很明顯，孟憲春等［23］研究表明隨HCV RNA 水平的升高，TBIL、DBIL 水平升高，ALP 水平有所升高但不及其它肝功能指標(biāo)，可能與患者病毒呈攜帶狀態(tài)有關(guān)，肝細(xì)胞代償能力強(qiáng)，代謝功能并未受影響，但仍有待進(jìn)一步隨訪觀察和動(dòng)態(tài)分析。綜合這8 項(xiàng)肝功能指標(biāo)，ALT、AST、GGT 在反應(yīng)病毒復(fù)制水平上具有較好的提示價(jià)值，表明HCV 感染、復(fù)制過程中以直接損傷肝細(xì)胞為主，導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)損傷，而對(duì)肝細(xì)胞蛋白合成功能、排泄功能影響較小。

對(duì)抗HCV 抗體初篩陽(yáng)性患者進(jìn)行HCV RNA檢測(cè)可以準(zhǔn)確有效判定地HCV 的感染，但由于在窗口期或因靈敏度限制而導(dǎo)致漏檢，無(wú)法直接反應(yīng)病毒對(duì)機(jī)體的損傷程度。而肝功能指標(biāo)的檢測(cè)可以反應(yīng)肝功能的損傷程度，對(duì)臨床治療有一定的指導(dǎo)意義，并且對(duì)于低病毒載量的患者的發(fā)現(xiàn)有一定提示作用，但是無(wú)法區(qū)別病因。HCV RNA 檢測(cè)和肝功能檢測(cè)各有優(yōu)缺，不能相互替代，因此，在HCV抗體初篩陽(yáng)性患者中，將兩者聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)HCV 的早期診斷及療效檢測(cè)具有重要的臨床價(jià)值［24-26］。

綜上所述，對(duì)丙型肝炎抗體檢測(cè)陽(yáng)性的患者聯(lián)合HCV RNA 檢測(cè)和主要肝功能指標(biāo)檢測(cè)，尤其是ALT、AST、GGT 項(xiàng)目，將有助于準(zhǔn)確診斷其感染情況、監(jiān)測(cè)病毒活動(dòng)和評(píng)估肝臟損害程度，對(duì)丙型肝炎的診斷和治療具有十分重要的臨床意義。