菅學(xué)強(qiáng)

[摘要] 目的 探討肝功能檢測(cè)在膽囊結(jié)石有無合并無癥狀膽總管結(jié)石鑒別診斷中的意義。 方法 隨機(jī)選取2015年5月—2018年5月該院收治的膽囊結(jié)石患者213例，依據(jù)是否合并膽總管結(jié)石將這些患者分為兩組，即單純膽囊結(jié)石組（n=191）和膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石組（n=22）。運(yùn)用速率法檢測(cè)ALT、AST、AKP、GGT、TBil、DBil水平。 結(jié)果 膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石組患者的肝功能異常發(fā)生率77.27%（17/22）顯著高于單純膽囊結(jié)石組4.71%（9/191），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.83，P<0.05）。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石組患者的ALT、AST、DBil異常發(fā)生，68.18%（15/22）、68.18%（15/22）、68.18%（15/22）均顯著高于單純膽囊結(jié)石組3.66%（7/191）、3.66%（7/191）、4.19%（8/191），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.02，5.02，11.34，P<0.05）。 結(jié)論 肝功能檢測(cè)特別是GGT檢測(cè)在鑒別診斷膽囊結(jié)石有無合并無癥狀膽總管結(jié)石中具有較高的價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 肝功能檢測(cè)；膽囊結(jié)石有無合并癥狀膽總管結(jié)石；鑒別診斷；意義

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）02（c）-0013-03

[Abstract] Objective To investigate the significance of liver function test in the differential diagnosis of gallbladder stones combined with asymptomatic common bile duct stones. Methods A total of 213 patients with gallstones admitted to our hospital from May 2015 to May 2018 were randomly selected. These patients were divided into two groups according to whether they had choledocholithiasis， ie， the simple gallstone group （n=191） and gallstones combined common bile duct stones group （n=22）. The rate method was used to detect the levels of ALT， AST， AKP， GGT， TBil and DBil. Results The incidence of liver function abnormalities in patients with gallstones complicated with common bile duct stones was 77.27% （17/22）， which was significantly higher than that in the simple gallstone group 4.71% （9/191），the difference was statistically significant（χ2=12.83， P<0.05）. ALT， AST， DBil abnormalities occurred in patients with gallstones complicated with common bile duct stones， 68.18% （15/22）， 68.18% （15/22）， and 68.18% （15/22） were significantly higher than 3.66% （7/191）， 3.66% （7/191）， 4.19% （8/191） in the simple gallstone group， the difference was statistically significant（χ2=5.02， 5.02， 11.34， P<0.05）. Conclusion Liver function test， especially GGT test， has a high value in the differential diagnosis of gallstones with or without asymptomatic common bile duct stones.

[Key words] Liver function test； Gallstones with or without symptoms of common bile duct stones； Differential diagnosis； Significance

現(xiàn)階段，在膽囊結(jié)石的治療中，臨床最常用的治療方法就是腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但該術(shù)式的一個(gè)相對(duì)禁忌癥是膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。臨床上有膽總管結(jié)石的膽囊結(jié)石患者占總數(shù)的10%～15%，因此，術(shù)前準(zhǔn)確診斷膽總管結(jié)石具有極為重要的臨床意義[1]。由于一些患者不伴有顯著膽管擴(kuò)張或沒有梗阻性黃疸，同時(shí)B超對(duì)膽管結(jié)石具有較低的診斷率，因此造成臨床具有較高的漏診率[2]。該研究對(duì)2015年5月—2018年5月該院收治的膽囊結(jié)石患者213例的臨床資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，探討了肝功能檢測(cè)在膽囊結(jié)石有無合并無癥狀膽總管結(jié)石鑒別診斷中的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的膽囊結(jié)石患者213例，所有患者術(shù)前均明確診斷為膽囊結(jié)石，B超檢查均沒有膽管擴(kuò)張，均沒有梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)，均經(jīng)CT、磁共振胰膽管造影（MRCP）、膽道探查證實(shí)有膽總管結(jié)石，均知情同意；將病毒性肝炎、藥物性肝炎、腦梗死、骨骼肌疾病、術(shù)前B超已明確診斷為膽管結(jié)石等患者排除在外[3]。依據(jù)是否合并膽總管結(jié)石將這些患者分為兩組，即單純膽囊結(jié)石組（n=191）和膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石組（n=22）。單純膽囊結(jié)石組中男性患者87例，女性患者104例，年齡在19～79歲之間，平均年齡為（50.96±12.93）歲。對(duì)照組中男性患者10例，女性患者12例，年齡在20～80歲之間，平均年齡為（51.46±12.68）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究所選病例經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意。

1.2 方法

在患者入院第2d清晨將其空腹靜脈血抽取出來，在美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的BECKMANCOULTER AU5811生化儀上運(yùn)用速率法檢測(cè)肝功能指標(biāo)，應(yīng)用日本奧林巴斯原裝試劑盒檢測(cè)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（Alanine aminotransferase， ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（Aspartate aminotransferase， AST）、堿性磷酸酶（Alkaline phosphatase， AKP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ- glutamyl transferase， GGT）、總膽紅素（Total bilirubin， TBil）、結(jié)合膽紅素（Bilirubin， DBil）。ALT、AST、AKP、GGT、TBil、DBil異常的標(biāo)準(zhǔn)分別為其水平在50 U/L、40 U/L、125 U/L、60 U/L、21 μmol/L、3.4 μmol/L以上[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件學(xué)統(tǒng)計(jì)分析該研究所得數(shù)據(jù)，用4個(gè)表統(tǒng)計(jì)計(jì)數(shù)資料，組間各指標(biāo)差異的顯著性用χ2檢驗(yàn)判斷，預(yù)測(cè)性判別、膽總管結(jié)石和各指標(biāo)的關(guān)系估計(jì)用Logistic回歸分析，相關(guān)肝功能指標(biāo)的診斷值用接受者操作特性曲線（ROC），同時(shí)對(duì)其診斷值及其靈敏度和特異度進(jìn)行判斷，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的肝功能異常發(fā)生情況比較

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石組患者的肝功能異常發(fā)生率77.27%（17/22）顯著高于單純膽囊結(jié)石組4.71%（9/191），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.83，P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者的各肝功能指標(biāo)異常發(fā)生情況比較

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石組患者的ALT、AST、DBil異常發(fā)生，68.18%（15/22）、68.18%（15/22）、68.18%（15/22）均顯著高于單純膽囊結(jié)石組3.66%（7/191）、3.66%（7/191）、4.19%（8/191），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.02，5.02，11.34，P<0.05），但兩組患者的AKP、GGT、TBil異常發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.32，0.86，0.76， P>0.05），見表2。

2.3 肝功能指標(biāo)多因素Logistic回歸分析

將自變量設(shè)定為各項(xiàng)肝功能指標(biāo)，將因變量設(shè)定為膽管結(jié)石，應(yīng)用判斷方程Y=-0.911+1.142ALT+0.818AST-0.488AKP+2.310GGT-0.065TBiL-0.544DBiL進(jìn)行多因素逐步回歸判別分析，其中GGT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但ALT、AST、AKP、TBil、DBil均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有較小的創(chuàng)傷、較快的術(shù)后恢復(fù)速度、較短的平均住院時(shí)間等，因此在膽囊結(jié)石的外科治療中已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。如果臨床在手術(shù)之前沒有及時(shí)明確診斷膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，那么就會(huì)促進(jìn)中轉(zhuǎn)開腹的增加，嚴(yán)重的情況下還會(huì)造成患者二次手術(shù)[5]?，F(xiàn)階段，臨床在手術(shù)之前診斷膽囊結(jié)石的方法主要是B超檢查，但是其在膽總管結(jié)石中只有68.5%的診斷率[6]。如果患者有典型梗阻性黃疸表現(xiàn)存在，那么臨床就較易診斷膽總管結(jié)石。但是如果患者沒有顯著梗阻性黃疸表現(xiàn)，同時(shí)B超沒有發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，那么臨床就具有較高的漏診率[7]。現(xiàn)階段，如果患者疑有膽總管結(jié)石，那么臨床為了確診，通常情況下對(duì)患者進(jìn)行CT、MRCP等檢查，這一方面促進(jìn)了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的增加，另一方面也在極大程度上浪費(fèi)了醫(yī)療資源。因此，在排查膽總管結(jié)石的過程中，將一種方便有價(jià)值的方法尋找出來顯得尤為重要[8]。

趙洪[9]醫(yī)學(xué)學(xué)者回顧性統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，在膽總管結(jié)石的影響因素中，ALP屬于一個(gè)極為重要的獨(dú)立因素。鄺學(xué)軍等[10]醫(yī)學(xué)學(xué)者通過深入分析臨床病理發(fā)現(xiàn)，在膽總管結(jié)石的診斷中，肝功能檢查的靈敏性極高，達(dá)到了94.3%，其中最高的為GGT，其次為ALP，分別達(dá)到了92.2%、74.7%。Saimanen等[11]醫(yī)學(xué)學(xué)者研究表明，在對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎患者膽總管結(jié)石的鑒別過程中，GGT可以作為高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。但Frigerio等[12]醫(yī)學(xué)學(xué)者卻認(rèn)為，通常情況下，手術(shù)之前常規(guī)肝功能檢查單純無癥狀膽石癥患者具有正常的結(jié)果，同時(shí)在是否有膽總管結(jié)石存在的預(yù)測(cè)中意義也不明顯。該研究結(jié)果表明，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石組患者的肝功能異常發(fā)生率77.27%（17/22）顯著高于單純膽囊結(jié)石組4.71%（9/191）（χ2=12.83，P<0.05）。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石組患者的ALT、AST、DBil異常發(fā)生，68.18%（15/22）、68.18%（15/22）、68.18%（15/22）均顯著高于單純膽囊結(jié)石組3.66%（7/191）、3.66%（7/191）、4.19%（8/191）（χ2=5.02，5.02，11.34，P<0.05），和上述相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果基本一致，說明在膽道系統(tǒng)疾病中，和肝功能指標(biāo)中其他各種酶相比，GGT引發(fā)膽汁淤積時(shí)具有最大的上升幅度，可以作為一項(xiàng)極為敏感的試驗(yàn)指標(biāo)。

綜上所述，肝功能檢測(cè)特別是GGT檢測(cè)在鑒別診斷膽囊結(jié)石有無合并無癥狀膽總管結(jié)石中具有較高的價(jià)值，值得在臨床推廣。

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（收稿日期：2018-11-07）