韓麗嶸 喬璐

[摘 要]本文采用公共政策評估的一般模式，對兩票制政策進行初步評估。結(jié)果表明，政策目標實現(xiàn)情況并不樂觀，對降低藥價效果不佳，主要原因是政策目標面臨的現(xiàn)實阻礙大、內(nèi)外部管理機制存在漏洞、藥品流通過程涉及主體復(fù)雜、政策實施的行業(yè)內(nèi)認可度低。同時，兩票制政策還存在目標設(shè)定缺乏系統(tǒng)性、缺乏輔助政策、相關(guān)政策協(xié)調(diào)性差、信息公布不充分等問題，不利于醫(yī)療機構(gòu)的長遠發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]兩票制；藥品流通；政策評估

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2019.10.095

[中圖分類號]R95 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2019）10-0-03

0 引 言

在日常生活中，人們已經(jīng)形成了生病需要看醫(yī)生或者到藥店購藥的觀念，但極少有人關(guān)心藥品是怎樣到自己手中的。大多數(shù)人對藥品流通比較陌生，但藥價居高不下等問題與人們的生活息息相關(guān)。2017年年初，備受外界關(guān)注的國家“兩票制”政策正式對外公布，這是我國在藥品流通領(lǐng)域的重要改革。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》中提出，推行藥品購銷“兩票制”，所有的藥品從生產(chǎn)企業(yè)到醫(yī)藥公司時開一次發(fā)票，從醫(yī)藥公司到藥店時再開一次發(fā)票，整個流通過程中共需開具兩次發(fā)票，票隨貨行。兩票制雖在一定程度上起到了規(guī)范藥品流通秩序、降低藥價的作用，但在具體實施過程中出現(xiàn)了高價低開票等行為，規(guī)范藥品流通的形勢依舊嚴峻。

縱觀現(xiàn)有的研究成果，學界對兩票制的研究主要聚焦于藥品購銷“兩票制”對醫(yī)藥流通行業(yè)的影響、兩票制出臺對稅收的影響兩個方面，且研究大多以醫(yī)藥流通行業(yè)為著眼點。總體來說，現(xiàn)有研究缺乏從公共管理和公共政策角度對兩票制政策目標、政策實施現(xiàn)狀、政策手段、管理機制等方面進行系統(tǒng)性評估，同時忽視對藥店作為藥品流通機制重要終端的事實研究。基于此，本文運用公共政策評估的一般模式，以藥店作為研究終端載體，對我國現(xiàn)行的兩票制政策進行初步評估。

1 研究方法與數(shù)據(jù)來源

1.1 評估方法、目的、對象

本文通過分析我國兩票制下藥品流通的現(xiàn)狀及管理機制，運用公共政策評估的一般模式對我國現(xiàn)行的兩票制政策進行綜合評估，指出現(xiàn)有政策體系和手段在界定政策目標、建立政策體系、選擇政策手段、完善政策管理體制以及管理機制等方面存在的現(xiàn)實問題。兩票制的政策目標可分為長遠目標、中期目標、近期目標，各層級目標之間的邏輯關(guān)系如圖1所示。政策目標體系之間存在一定的因果關(guān)系，比如中期目標是實現(xiàn)長遠目標的過渡環(huán)節(jié)，如果近期目標實現(xiàn)后中期目標未能實現(xiàn)，則說明政策設(shè)計可能存在問題。政策手段、管理體制機制要在政策目標建立的基礎(chǔ)上，依據(jù)事實標準、技術(shù)標準、價值標準等評估標準進行設(shè)計。在評估政策效果時，以是否實現(xiàn)政策目標作為判斷政策是否有效的唯一依據(jù)。

1.2 評估標準

評估標準是衡量有關(guān)政策利弊優(yōu)勢的指標或準則。這些指標或準則是一個事實判斷和技術(shù)判斷的過程，又是一個價值判斷的過程。通過將政策現(xiàn)實狀況與評估標準進行對比，可以對政策存在的實際問題進行客觀性分析，進而提出切實可行的改進措施。在兩票制事實評估層面，以預(yù)期效果與實際政策效果為中心，主要通過可測量的客觀指標把控兩票制在運行過程中對政府和社會施加的影響及產(chǎn)生的作用。具體考察兩票制實施的政策效率，包括投入（實施兩票制所投入的人力、物力、財力、信息和時間）和產(chǎn)出（實施兩票制產(chǎn)生的直接效果，如藥價跌漲幅度等），通過二者對比考察政策實施效率，若其投入成本低于產(chǎn)出收益，則政策活動較為經(jīng)濟。評估兩票制政策效益主要集中在有關(guān)社會效益與個人效益的定性研究上，如人們可通過較低的價格購買藥品、藥品流通過程更加透明；政策影響主要觀察實施兩票制對藥品流通環(huán)節(jié)各主體在其行為以及態(tài)度方面的變化，如流通過程主體對兩票制的認可與否，執(zhí)行兩票制面臨阻力等方面進行評估；政策回應(yīng)性則主要研究兩票制的實施是否滿足人們需求，主要是降低藥價的直接需求；技術(shù)標準主要采取數(shù)量化收集數(shù)據(jù)為標準進行分析總結(jié)。價值標準層面主要評估實施兩票制對社會公共利益和人們利益的實現(xiàn)程度，主要包括對社會公正、促進可持續(xù)發(fā)展等方面。

1.3 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)主要來源于國家藥品監(jiān)督管理局、國家統(tǒng)計局公開的信息?；趪覍用鏆v年藥品流通規(guī)范、管理及監(jiān)察機制確定目標，收集進口藥品、中國上市藥品目錄集等數(shù)據(jù)，以及國家藥品監(jiān)督管理局公布的有關(guān)全國藥品的監(jiān)管動態(tài)、公告通知、飛行檢查通知等文件、數(shù)據(jù)。分析藥價變化趨勢，同時扎根實地了解基層藥品流通現(xiàn)狀，進而從國家層面評估兩票制的政策效果。

2 評估結(jié)果與分析

2.1 政策目標

藥品流通兩票制政策目標是健康中國戰(zhàn)略目標設(shè)定的價值體現(xiàn)，主要分為長遠目標、中期目標和近期目標。長遠目標通常是描述性的定性目標，對藥品流通兩票制而言，其最終目標是“保障人民健康”，這正是中國共產(chǎn)黨第十九次全國人民代表大會提出的健康中國戰(zhàn)略目標。中期目標是規(guī)范藥品流通秩序，保障藥品高效有序流通；近期目標是降低藥品價格，減輕人民的用藥負擔。

兩票制政策目標體系主要存在以下的問題。①目標體系不全面，目標設(shè)置粗糙。缺少人民需求的相關(guān)信息以及藥品監(jiān)管等方面的量化指標，導致目標設(shè)置較為籠統(tǒng)，難以進行比較和測量，無法準確判斷目標的實現(xiàn)程度。②目標體系缺乏科學論證，難以衡量目標實現(xiàn)與否，如降低藥價目標與藥品流通過程中開具兩次發(fā)票的政策目標之間缺乏因果關(guān)系的分析和科學論證，在藥品流通過程中開具兩次發(fā)票的政策目標是出于經(jīng)濟社會發(fā)展的考慮，還是出于保證藥品流通能力的考慮，都沒有詳細的研究依據(jù)。

2.2 政策實施現(xiàn)狀

“健康中國”被寫進國家戰(zhàn)略，這體現(xiàn)黨對人民健康狀況的深切關(guān)懷，顯示了黨服務(wù)人民，惠澤大眾的堅定態(tài)度與決心。政策出臺的初衷是為民謀福利，保障人民健康，滿足人民多樣的用藥需求。藥品流通機制在藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)藥公司、藥店這3個主體中運行，通過實施兩票制解決流通環(huán)節(jié)中層層加價的問題，縮減藥品流通的環(huán)節(jié)。整個流通環(huán)節(jié)的銷售、推廣、配送功能由既有上游也有終端的大型醫(yī)藥公司承接，藥品代理將會被全部取締，小的醫(yī)藥公司將大量退出或者被收購，逐步退出藥品流通環(huán)節(jié)，大型醫(yī)藥公司填補空白，提高流通行業(yè)的集中度，藥品流通逐步走向高效化、規(guī)范化。

但在我國現(xiàn)有的藥品流通機制中，藥品代理發(fā)揮著重要作用，每個藥品生產(chǎn)廠家的不同部門均有自己的各級代理，按地域?qū)訉觿澐郑藛T分布廣泛、數(shù)量眾多，全國僅地級的代理就有幾十萬人。若取消藥品代理，通過醫(yī)藥公司實現(xiàn)藥品流通，對醫(yī)藥公司的財力、人力、物力的要求比較高，短時期難以實現(xiàn)。由于政策忽視了我國藥品流通的實際情況，缺少對環(huán)境變化以及藥品流通各環(huán)節(jié)中的主體分析，導致兩票制的執(zhí)行出現(xiàn)偏差，難以滿足其政策設(shè)想的目標，也未能如政策設(shè)想改變現(xiàn)有的藥品流通機制。

2.3 政策手段

藥品流通兩票制政策設(shè)想通過調(diào)節(jié)藥品流通環(huán)節(jié)中的交稅次數(shù)來調(diào)控藥價，將原有的七、八票制調(diào)整為兩票制，即在藥品流通過程中，從生產(chǎn)廠家到醫(yī)藥公司交16%的增值稅，從醫(yī)藥公司到零售藥店再交一次16%的增值稅，在整個流通環(huán)節(jié)中共開具兩次稅票，稅票需隨藥品同行?，F(xiàn)行的兩票制政策無法確保藥品高效流通，難以滿足偏遠地區(qū)人們的用藥需求，藥品生產(chǎn)廠家為保證利潤會將一些日常用藥重新包裝，然后提高定價，藥品的價格相比政策出臺之前不降反漲，難以實現(xiàn)兩票制政策降低藥價的初衷。

2.4 管理機制

管理機制評估可以二分為內(nèi)部以流通過程中各主體為中心的管理活動和外部有關(guān)部門，外部機制主要包括以食品藥品監(jiān)督管理局為代表的政府部門對藥品流通各環(huán)節(jié)實施的信息機制、監(jiān)察機制、問責機制、處罰機制等方面。以藥品流通過程中的直接主體——醫(yī)藥公司、藥品生產(chǎn)廠家、藥店為主，對管理活動進行評估。醫(yī)藥公司短期之內(nèi)無法完全代替藥品代理，其經(jīng)營能力和經(jīng)營方式將成為兩票制實現(xiàn)規(guī)范行業(yè)秩序的直接阻力。兩票制直指代理群體，將其取締會增加醫(yī)藥公司日常經(jīng)營成本，內(nèi)部管理機制的現(xiàn)實問題使兩票制實施困難重重。雖然監(jiān)管力度相較于以前有所提高，如各種形式的飛行檢查降低了偽劣藥品出現(xiàn)的可能性，但缺乏完整的管理機制和日常監(jiān)管體系，以及明確的處罰機制，兩票制政策出臺后仍存在高價低開票的偷稅漏稅現(xiàn)象，導致政策實施效果不佳，難以實現(xiàn)改變藥品流通機制的目標。此外，在藥品流通過程中，對于問題藥品處理的公開透明程度較低，信息公開機制不完善，民眾難以及時了解問題藥品的處理結(jié)果、生產(chǎn)廠家等信息。換而言知，藥品流通的外部管理機制存在漏洞，如何完善藥品流通內(nèi)外部管理機制，同時使二者有效配合是藥品流通機制未來改革的探索方向。

3 反 思

對藥品流通兩票制政策進行及時有效評估有利于提高政策效果、效率、公平性，為藥品高效有序流通提供保障。本文中梳理了兩票制的目標體系，按照政策效率、政策效益、政策影響、政策回應(yīng)性4個層面構(gòu)建了評估框架，結(jié)合我國食品藥品監(jiān)督管理局公開的數(shù)據(jù)，對我國藥品流通兩票制政策及藥品流通現(xiàn)狀進行評估，擴展了政策評估理論在藥品流通領(lǐng)域的應(yīng)用，具有一定的應(yīng)用價值，得到了一些具有實際意義的評估結(jié)論。

政策評估的基礎(chǔ)是信息，由于目前藥品流通種類及數(shù)量的詳細數(shù)據(jù)以及公眾的藥品訴求信息尚不完善，這在一定程度上制約了藥品流通兩票制政策評估的準確性和全面性。因此，相關(guān)部門應(yīng)明確我國出臺兩票制的最終目標，即“保障國民的生命健康”，同時明確規(guī)范藥品流通機制的中間目標，在此基礎(chǔ)之上建立和制定其他政策手段和管理制度。基于“健康中國戰(zhàn)略”明確界定規(guī)范藥品流通機制的行動目標，加大各級食藥監(jiān)局的日常監(jiān)管力度，確保其成為規(guī)范我國藥品流通機制的常規(guī)化管理手段。同時，可以通過問卷調(diào)查或訪談的形式來獲取公眾對藥品需求以及對現(xiàn)有藥品供應(yīng)情況的滿意程度和評價，填補以上缺失信息，反映公眾真實的利益訴求，檢查藥品流通兩票制政策的實施效果。

4 結(jié) 語

藥品流通兩票制政策目標體系不全面，缺乏指標體系和管理水平方面的量化指標，且目標確定過程缺乏科學論證，難以衡量目標實現(xiàn)與否對改善公眾健康的影響，現(xiàn)行的政策目標體系尚未明確規(guī)范藥品流通的行動目標。兩票制政策不具有藥品流通機制全過程控制功能，通過減少交稅次數(shù)來降低藥品價格的效果有待進一步檢驗，政策實施過程中高價低開票的問題頻發(fā)，使政策預(yù)期效果難以實現(xiàn)。政策設(shè)計忽略了對龐大代理人群的考慮，短時間內(nèi)取締代理直接由醫(yī)藥公司進行藥品采購及配送難度大。但藥品流通兩票制政策的初衷是美好的，從長遠看符合健康中國發(fā)展戰(zhàn)略的需要，兩票制改革勢在必行。藥品與人們的健康息息相關(guān)，始終是人們關(guān)心的熱點問題，隨著健康中國戰(zhàn)略實施，人們的健康意識會越來越強烈，對藥品的要求會更嚴格，如何通過兩票制改革實現(xiàn)藥品的高效有序流通是政策關(guān)注的重點，也是對民眾需求的回應(yīng)。