符熙，張家雄，何偉紅，彭濤，謝樂，饒燕芬

腸系膜是腹膜在腸表面的反折并融合而成，其內(nèi)包括腸系膜血管、淋巴管、神經(jīng)及少量的脂肪，對小腸及結(jié)腸起支持作用。國內(nèi)外已有大量文獻報道了CT在評估腸系膜混濁征(misty mesentery，MM)中的臨床價值[1-4]。腸系膜混濁多表現(xiàn)為彌漫性(non-segmental misty mesentery，NMM)，但偶爾也可見到腸系膜節(jié)段性受累，即局限性腸系膜混濁(segmental misty mesentery，SMM)。本文回顧性分析46例SMM患者的CT征象，并探討其病因。

圖1 淋巴瘤患者，男，63歲。a) 治療前空腸系膜見SMM(長箭)，其內(nèi)淋巴結(jié)腫大(短箭)； b) 治療后SMM較前減輕，淋巴結(jié)較前縮小(箭)，可見血管擴張(箭頭)； c) 腸系膜病理結(jié)果為腸系膜大量淋巴細胞浸潤(箭)(×200，HE)。 圖2 患者，男，40歲，肝硬化合并PV及SMV血栓形成。a) CT可見門脈少許血栓(箭)，腸系膜脂肪間隙清晰； b) 4個月后CT復(fù)查可見SMV血栓(長箭)及空腸系膜根部SMM(箭頭)，內(nèi)見血管擴張(短箭)； c) 腸系膜病理結(jié)果為腸系膜水腫，其內(nèi)可見血管擴張(黑箭)(×200，HE)。

材料與方法

1.病例資料

搜集2014年3月-2018年1月在CT上表現(xiàn)為SMM的患者46例，14例SMM經(jīng)手術(shù)病理證實，13例在術(shù)中觀察確定，15例隨訪確定，4例病因不明；46例患者中男31例，女15例，年齡35～78歲，平均(60.4±7.2)歲；臨床癥狀以腹痛、便血、發(fā)熱及消瘦為主。

2.檢查方法

采用Philiph Brillance 64層螺旋掃描系統(tǒng)(Philiph公司，荷蘭)進行上中腹或全腹CT掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流220 mA，掃描準直器0.625 mm，螺距自動匹配，層厚1 mm，重建間隔2 mm，矩陣512×512。CT增強掃描采用非離子型對比劑碘海醇75 mL(1.5 ml/kg體重)，以3 mL/s的流率經(jīng)高壓注射器團注，動脈期和門脈期的延遲時間分別為25 s和60 s。全腹掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣水平。采用軟組織窗觀察CT圖像，窗寬350～300 HU，窗位35～40 HU。

3.評價方法及指標

采用CT橫軸面圖像評價SMM的位置、厚度、腸系膜血管有無擴張、腸壁有無增厚、淋巴結(jié)有無腫大及脂肪環(huán)征(環(huán)繞腸系膜血管的脂肪影)。SMM厚度取橫軸面SMM的最大厚度[5]。腸系膜血管擴張或充血：腸系膜血管直徑大于3 mm或數(shù)目增加[6]，在不確定的情況下，與同一水平的腸系膜血管進行比較。腸壁增厚：腸壁厚度超過4 mm[7]。腸系膜淋巴結(jié)腫大：淋巴結(jié)直徑大于3 mm[8]。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗，計量資料的組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.SMM的CT表現(xiàn)

46例CT表現(xiàn)為SMM的患者中，惡性腫瘤15例(32.61%)，其中膀胱癌及肺癌沒有發(fā)現(xiàn)明顯的腹部轉(zhuǎn)移征象。累及空腸系膜39例(84.78%)，回腸系膜7例(15.22%)。SMM厚度為10～75 mm，平均(40.15±14.45) mm。38例(82.61%)SMM內(nèi)可見血管擴張，11例(23.91%)可見SMM旁腸壁增厚，21例(45.65%)可見SMM內(nèi)淋巴結(jié)腫大，7例(15.22%)可見脂環(huán)征(表1)。19例隨訪結(jié)果顯示3例淋巴瘤、2例結(jié)腸癌、5例胰腺炎、4例闌尾炎及3例肝硬化患者SMM較前吸收或消失(圖1)，1例肝硬化合并門靜脈(portal vein，PV)及腸系膜上靜脈(superior mesentericvein，SMV)血栓患者SMM較前加重(圖2)，1例膀胱癌患者SMM未見明顯變化。

圖3 膽管結(jié)石患者，男，42歲。a) 膽總管內(nèi)可見陽性結(jié)石(箭)； b) 空腸系膜可見SMM(短箭)，內(nèi)見血管擴張(長箭)，血管周圍可見“脂環(huán)征”(箭頭)。 圖4 患者，男，71歲，小腸黏膜下出血?？漳c系膜可見SMM(箭頭)，其內(nèi)見血管擴張(長箭)和“脂環(huán)征”(短箭)，相鄰腸壁增厚(粗箭)。 圖5 肺癌患者，男，50歲。a)術(shù)前CT腸系膜未見明顯異常；b)術(shù)后CT可見空腸系膜SMM(長箭)，內(nèi)見血管擴張(短箭)，未見淋巴結(jié)腫大，相鄰腸壁未見增厚。

表1 SMM的CT表現(xiàn)

2.SMM相關(guān)的病理基礎(chǔ)

27例進行腹部手術(shù)的患者中，14例經(jīng)病理證實了腸系膜病變。3例結(jié)腸癌及胰腺癌、前列腺癌、膀胱癌各1例病理證實為腫瘤浸潤，1例結(jié)腸癌SMM的病理檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤，僅表現(xiàn)為纖維結(jié)締組織和肉芽腫性炎。2例闌尾炎患者腸系膜呈炎性改變；2例肝硬化患者腸系膜呈水腫改變。13例(13/27)腹部手術(shù)患者僅在術(shù)野觀察腸系膜，沒有手術(shù)切除。7例肝硬化(包括合并血栓患者)、1例闌尾炎及2例膽管結(jié)石患者腸系膜重度水腫，1例闌尾炎及2例膽管結(jié)石患者腸系膜可見炎性滲出(圖3)。

19例未行手術(shù)的患者中，15例通過CT特征和/或臨床資料推測SMM的病因：6例淋巴瘤患者SMM為腫瘤浸潤；4例肝硬化(包括合并血栓患者)、1例PV及SMV血栓和1例小腸黏膜下出血患者(圖4)SMM為充血水腫；3例胰腺炎患者SMM為炎性滲出；1例肺癌患者隨訪中出現(xiàn)SMM，無淋巴結(jié)腫大及血管擴張，無明顯腹部轉(zhuǎn)移征象，考慮為特發(fā)性(圖5)。其余3例(3/20)未行手術(shù)的患者SMM病因尚不清楚，表現(xiàn)為急性腹痛，但實驗室結(jié)果正常，除SMM外沒有其他陽性CT征象，保守治療后癥狀消失。

根據(jù)上述14例手術(shù)病理結(jié)果、13例手術(shù)相關(guān)結(jié)果及15例根據(jù)CT表現(xiàn)和臨床資料隨訪結(jié)果，分析得出SMM的病因：18例(39.13%)為水腫，13例(28.26%)為腫瘤浸潤，11例(23.91%)為炎性改變，其余4例(8.70%)原因不明。另外15例腹腔內(nèi)外惡性腫瘤患者中SMM結(jié)果為13例為腫瘤浸潤，1例為炎癥，1例為特發(fā)性。

3.不同病因SMM的CT表現(xiàn)分析

不同病因SMM的CT表現(xiàn)分析結(jié)果見表2，統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果顯示空腸系膜與回腸系膜發(fā)生SMM的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值=22.09，P<0.001)；腫瘤浸潤與非腫瘤性(炎性、水腫及特發(fā)性)SMM內(nèi)淋巴結(jié)腫大的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值=0.03，P<0.001)，腫瘤浸潤更易出現(xiàn)SMM內(nèi)淋巴結(jié)腫大；血管擴張、腸壁增厚及脂環(huán)征的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值=0.43，P=0.51；χ2值=0.09，P=0.76；χ2值=0.19，P=0.66)；SMM的厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z值=-0.98，P=0.33)。

表2 不同病因SMM的CT表現(xiàn)分析

討 論

腸系膜混濁征是指由于炎癥細胞、液體(水腫、淋巴或血液)、腫瘤或纖維化浸潤導(dǎo)致腸系膜脂肪密度增高的CT表現(xiàn)[1]。MM可分為彌漫性(NMM)和局限性(SMM)，以NMM多見，常見于炎癥性腸病、腸系膜及腸創(chuàng)傷、肝硬化失代償期的患者；SMM較少見，被認為是腸系膜脂膜炎的一個重要的CT征象，但相關(guān)研究表明除了腸系膜脂膜炎的炎癥和纖維化外，其他血管性疾病引起的水腫和腫瘤的浸潤也可引起SMM，原發(fā)灶可能存在于遠離腸系膜的部位[9]。

本研究結(jié)果顯示46例SMM患者中最常見的病因為水腫，占39.13%，最多見于肝硬化合并PV或SMV血栓形成，這可能與我國肝硬化的流行病學(xué)特點有關(guān)。肝硬化引起門脈高壓，導(dǎo)致腸系膜周圍邊界模糊不清，腸系膜上下靜脈迂曲擴張[10]；其次是腫瘤浸潤，占28.26%。本組15例為惡性腫瘤，其中13例為腫瘤浸潤，1例為炎性纖維，1例原因不明即特異性，這與相關(guān)研究的結(jié)果相似[5]。SMM可發(fā)生于原發(fā)病灶周圍的腸系膜，也可遠離原發(fā)病灶，如本組1例肺癌為術(shù)后出現(xiàn)SMM，無其他腹腔轉(zhuǎn)移的陽性CT征象，病因不明，因此筆者將其歸入特發(fā)性病因組，分析其原因可能是腫瘤對機體微環(huán)境的影響，導(dǎo)致毛細血管通透性及凝血功能的改變，而腸系膜毛細血管豐富，易受影響[11]。惡性腫瘤患者出現(xiàn)SMM在文獻中已有報道，Kipfer等[12]研究了53例腸系膜脂肪密度增高的患者，其中16例合并惡性腫瘤，其中8例為淋巴瘤，其余為胃腸道或泌尿生殖道癌。Daskalogiannaki等[13]研究顯示SMM合并惡性腫瘤的發(fā)生率較高，49例患者中有34例(69%)合并有惡性腫瘤。本研究結(jié)果還顯示部分SMM具有可逆性，即當SMM的病理因素消失后，SMM也隨之減輕或消失，相關(guān)文獻也有類似的報道[5]。因此，密切隨訪CT上出現(xiàn)SMM的患者以尋找隱匿性惡性腫瘤是必要的，即使CT上沒有明顯的惡性腫瘤陽性征象。

本研究結(jié)果顯示空腸系膜較回腸系膜更易受累，雖然沒有確切的原因解釋這一差異，但這可能與空回腸的解剖差異有關(guān)，空腸中的腸系膜血管分支弓較回腸相對較少，空腸可能更容易受到靜水壓力的影響。這兩個部位腸系膜受累差異的另一個原因可能是這些患者的大部分潛在疾病發(fā)生在上腹部，如肝、胃、胰腺和近端降結(jié)腸[13]。本研究結(jié)果顯示腫瘤浸潤與非腫瘤性SMM內(nèi)淋巴結(jié)腫大的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，腫瘤浸潤更易出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大,而相關(guān)文獻顯示腸系膜腫瘤CT表現(xiàn)缺乏特異性[14]。腸系膜根部是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，與其解剖學(xué)有關(guān)，腸系膜根部有許多重要的結(jié)構(gòu)和器官，惡性腫瘤除了直接浸潤，還可沿神經(jīng)叢、相鄰韌帶或淋巴管蔓延[15]。因此，惡性腫瘤合并的SMM更易出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。而腫瘤浸潤與非腫瘤浸潤發(fā)生血管擴張、腸壁增厚及脂環(huán)征的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能原因有以下幾點：①腫瘤血供增加及血管炎性充血均可引起血管擴張[16]；②腸道腫瘤特別是較早期的腸道腫瘤CT上多表現(xiàn)為腸壁增厚，而腸道炎性病變或水腫也可引起腸壁增厚，而有無淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移是兩者鑒別的要點。③脂環(huán)征代表腸系膜血管周圍存在正常的脂肪組織，脂環(huán)征常被認為是腸系膜脂膜炎的特征性表現(xiàn)，但本研究結(jié)果顯示其它原因?qū)е碌腟MM也可出現(xiàn)脂環(huán)征。

綜上所述，CT上出現(xiàn)SMM不是腸系膜脂膜炎的特征性征象，其他病理條件如水腫、腫瘤、炎癥均可引起SMM。本研究結(jié)果顯示28.26%的SMM是腫瘤浸潤引起的，因此對于那些CT上沒有明顯惡性腫瘤陽性征象的SMM，應(yīng)進行隨訪復(fù)查，排除隱匿性惡性腫瘤的可能。