王健，周曉璇

胃間質(zhì)瘤(gastric stromal tumor，GST)具有惡性潛能，術(shù)后有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險，最常見的轉(zhuǎn)移部位是肝和腹膜后，最有效的治療方法是外科切除，其次為藥物治療，最常用的藥物是絡(luò)氨酸受體抑制劑-伊馬替尼[1-2]。胃息肉(gastric polyps ，GP)是一種胃上皮(胃底/體腺、炎癥性、腺瘤性及增生性息肉)或胃間質(zhì)(炎癥性纖維性息肉和錯構(gòu)瘤性息肉)來源的良性腫瘤，治療以內(nèi)鏡摘除為主，臨床檢查以內(nèi)鏡和B超為主，CT偶有發(fā)現(xiàn)，但表現(xiàn)與GST極為相似。目前國內(nèi)外尚無比較兩者CT表現(xiàn)的文獻報道，因此通過無創(chuàng)性的CT檢查將良性的GP與具有惡性潛能的GST進行鑒別，對治療方案的選擇十分重要，也可以避免患者進行有創(chuàng)的胃鏡檢查和過度的手術(shù)。筆者搜集經(jīng)手術(shù)病理證實的15例GP患者和27例GST患者，回顧性分析其臨床及CT特征，旨在進一步掌握GP和GST的CT表現(xiàn)差異，提高術(shù)前診斷符合率。

材料與方法

1.病例資料

搜集2013年1月～2017年10月經(jīng)手術(shù)、病理證實并行CT檢查的GP和GST患者，因CT上GP患者腫瘤最大徑均為1～2 cm，為避免GP與GST因腫瘤大小不同所造成的影像差異，故本研究中入組患者的腫瘤最大徑為1～2 cm，最終入組15例GP和27例GST患者。15例GP患者中男6例，女9例，年齡47～77歲，平均(58.5±7.2)歲。27例GST患者中男7例，女20例，年齡35～73歲，平均(56.0±9.2)歲。本組患者的臨床癥狀以腹痛、腹脹及腹部不適為主，少見的癥狀包括噯氣、打嗝、梗阻感、吞咽困難等。本組15例GP均來自胃上皮，13例患者行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)，2例行腹腔鏡手術(shù)，病理上胃底腺性息肉3例(25.0%)，增生性息肉12例(75.0%)，無腺瘤性息肉。本組27例GST中，6例行ESD，21例行腹腔鏡手術(shù)，依據(jù)2008年美國國立衛(wèi)生署制定的胃腸間質(zhì)瘤危險度分級標(biāo)準(zhǔn)進行分級[3]，極低危險度8例(29.6%)，低危險度14例(40.7%)，中危險度5例(15.5%)，高危險度0例。

2.檢查方法

CT掃描采用GE 64排螺旋CT機。所有患者檢查前禁食4 h，檢查前30 min飲水500～1000 mL，檢查時再飲水200～300 mL以充分充盈胃和十二指腸。增強掃描所有患者均采用非離子型對比劑歐乃派克(濃度為300 mg I/mL)，經(jīng)肘前靜脈以3.0～5.0 mL/s的流率注射，劑量2 mL/kg，所有患者的CT平掃均在屏氣下進行，平掃結(jié)束后30 s、70 s開始掃描以獲取動脈期、門靜脈期圖像。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mA，層厚4 mm，連續(xù)無間斷掃描。

3.圖像分析

CT圖像分析的內(nèi)容主要包括以下幾點:①腫瘤大小。在腫瘤最大層面進行長徑和短徑的測量；②腫瘤位置(賁門、胃底、胃體和胃竇);③腫瘤形態(tài)(光滑或有分葉)；④生長方式(腔內(nèi)、腔外或混合性生長)；⑤有無囊變，同層面腫瘤CT值差異≥20 HU定義為囊變[4]；⑥有無鈣化，腫瘤內(nèi)CT值≥100 HU的區(qū)域定義為鈣化灶;⑦有無蒂；⑧強化方式(均勻或不均勻)，腫瘤內(nèi)CT值差異>10 HU定義為強化不均勻[4]；⑩CT值的測量。取腫瘤最大層面中心位置，避開囊變、出血、鈣化區(qū)，感興趣區(qū)面積為0.1～0.3 cm2，最終CT值取多次測量的平均值。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，計量資料的組間比較采用獨立樣本t檢驗。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析腫瘤大小及三期掃描CT值對GP與GST的鑒別診斷效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

GP與GST兩組患者的性別、年齡和臨床癥狀差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而腫瘤指標(biāo)鐵蛋白和患者的手術(shù)方式差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)，即鐵蛋白異常多見于GST患者，而ESD手術(shù)在GP患者中更多見。

表1 GP和GST患者的臨床特征比較 (例)

注：a為χ2值，b為t值。

圖1 胃息肉患者，女，47歲，體檢發(fā)現(xiàn)。a)CT平掃示胃底處一圓形突向胃腔內(nèi)的軟組織腫瘤(箭)，邊緣光滑，無分葉，CT值為31.0 HU；b)CT增強掃描動脈期示腫瘤呈均勻強化，CT值為71.3 HU；c)CT增強掃描靜脈期示腫瘤強化與動脈期相仿，CT值為70.4 HU。 圖2 胃息肉患者，男，56歲，腹脹不適2個月。a)CT平掃示胃竇部一突向腔內(nèi)的圓形軟組織腫瘤(短箭),有蒂與胃壁相連(長箭)，CT值為35.7 HU；b)CT增強掃描動脈期示腫瘤呈均勻強化，CT值為48.0 HU；c)CT增強掃描靜脈期示腫瘤進一步強化，CT值為64.6HU。

15例GP和27例GST患者的CT分類變量結(jié)果見表2。

表2 GP和GST患者的CT分類變量結(jié)果 (例)

15例GP患者中腫瘤位于胃底5例，胃竇10例(圖1、2)。27例GST患者中腫瘤位于胃底10例，胃體13例，賁門和胃竇各2例(圖3、4)。GP與GST患者在腫瘤位置、生長方式、蒂的有無上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.01)。

15例GP和27例GST患者的CT連續(xù)變量分析結(jié)果見表3。

表3 GP和GST患者的CT連續(xù)變量分析結(jié)果

注：LD：腫瘤長徑；SD：腫瘤短徑；LD/SD：腫瘤長短徑比值。

GP與GST患者的腫瘤長徑/短徑(LD/SD)、平掃CT值、動脈期CT值、動脈期增強幅度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。GP與GST患者的腫瘤長徑(LD)、短徑(SD)、靜脈期CT值、靜脈期增強幅度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。GP患者的腫瘤LD、SD值較小，而靜脈期CT值和靜脈期增強幅度較大。ROC曲線分析結(jié)果顯示，當(dāng)LD<1.5 cm時，ROC曲線下面積、診斷敏感度、特異度分別為0.686、73.3%(11/15)、59.3%(16/27)；當(dāng)SD<1.2 cm時，ROC曲線下面積、診斷敏感度、特異度分別為0.758、80.0%(12/15)、66.7%(18/27)；當(dāng)靜脈期CT值>64.4 HU時，ROC曲線下面積、診斷敏感度、特異度分別為0.659、93.3%(14/15)、40.7%(11/27)；當(dāng)靜脈期增強幅度CT值>34.3 HU時，ROC曲線下面積、診斷敏感度、特異度分別為0.663、80.0%(12/15)、51.9%(14/27，圖5、6)。

圖3 胃間質(zhì)瘤患者，女，53歲，腹痛1月余。a) CT平掃示胃底處一類圓形軟組織腫瘤，邊緣光整，密度均勻，腔內(nèi)生長(箭)，CT值為25.5 HU；b)CT增強掃描動脈期示腫瘤呈均勻強化，CT值為58.7 HU；c)CT增強掃描靜脈期示腫瘤進一步強化，CT值為64.9HU。 圖4 胃間質(zhì)瘤患者，男，59歲，體檢發(fā)現(xiàn)。a)CT平掃示胃竇處一卵圓形軟組織腫瘤，邊緣光整，密度均勻，腔外生長(箭)，CT值為32.6 HU；b)CT增強掃描動脈期示腫瘤呈均勻強化，CT值為57.9 HU；c)CT增強掃描靜脈期示腫瘤進一步強化，CT值為97.4HU。

討 論

GST是胃部最常見的間葉源性腫瘤，惡性率高達20%～30%[5-6]，即使腫瘤直徑小于2 cm，亦有約20%具有惡性潛能[7-8]，而GP惡變率較低，僅為0.2%～0.7%[9-11]。GP生物學(xué)行為傾向良性，且CT表現(xiàn)與GST極為相似，術(shù)前極易將GP誤診為具有惡性潛能的GST，因此，將良性的GP與GST鑒別開來，對患者的治療方案的選擇極為重要。臨床上GP的檢查以內(nèi)鏡和B超為主，但CT作為一種無創(chuàng)性檢查方法，相比之下具有一定優(yōu)勢，它不僅可清晰顯示腫瘤的大小、位置、形態(tài)、邊緣及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，而且也能顯示腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系[12]，具有很好的應(yīng)用前景。

本研究結(jié)果顯示，腫瘤指標(biāo)鐵蛋白異常的比例GST組明顯高于GP組，這可能與前者腫瘤細胞增殖較快和易發(fā)生壞死有關(guān)，且具有惡性潛能，故臨床手術(shù)中ESD的使用率GST組較GP組明顯減少。GP組與GST組的CT分類變量分析結(jié)果顯示，兩組腫瘤的位置差異有統(tǒng)計學(xué)意義，GP好發(fā)于胃竇部(10/15，66.7%)，發(fā)生率低于Han等[13]報道的CT研究結(jié)果(13/16，81.3%)，可能與這兩組研究的病例數(shù)過少有關(guān)，但高于俞媛潔等[14](349/683，51.1%)和Nelson等[15](26/63，41.3%)的內(nèi)鏡研究結(jié)果；鄭煒等[9]報道內(nèi)鏡下胃息肉好發(fā)于胃體部(836/1900，44.0%)，與本研究結(jié)果不一致，原因可能與內(nèi)鏡下胃體部因操作方便和視野開闊病灶檢出率高于胃竇部有關(guān)。本研究結(jié)果顯示GST最多見于胃體部(13/27，48.1%)，與Levy等[16]的研究結(jié)果相似(50/99，50.5%)。兩組腫瘤的生長方式差異有統(tǒng)計學(xué)意義，盡管兩組腫瘤均以腔內(nèi)生長為主，但GP腔內(nèi)生長比例高達100%(15/15)，這與Han等[13]的CT研究結(jié)果較為一致(16/16，100%)，意味著腫瘤呈腔外或混合性生長時可基本排除GP。有無蒂在兩組腫瘤中差異有統(tǒng)計學(xué)意義，有蒂的GP(7/10，70%)患者腫瘤均位于胃竇部，而27例GST患者均無蒂。兩組腫瘤的形態(tài)、強化方式以及腫瘤內(nèi)囊變、鈣化間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，原因可能與本組樣本量偏少和腫瘤體積偏小有關(guān)。

GP組與GST組的CT連續(xù)變量分析結(jié)果顯示，兩組的腫瘤靜脈期CT值和靜脈期增強幅度差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即GP組的靜脈期CT值和靜脈期增強幅度均明顯高于GST組，這與胃息肉是一種上皮性腫瘤，位于血供豐富的黏膜層有關(guān)，故強化程度高于胃間質(zhì)來源的GST，本研究結(jié)果與Han等[13]和Yang等[17]的結(jié)論有相似之處，在這兩組研究中GP組和GST組高強化程度的占比分別為38%(6/16)和26%(5/19)。本組GP與GST的腫瘤LD、SD值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這意味著LD和SD值較小傾向于GP的診斷，這與陳立敏等[18]研究中的GP大小相仿，LD>2.0 cm者僅占13.0%(21/162)，值得注意的是，以往文獻報道當(dāng)GP的LD>2.5 cm時，高度提示惡性[19-20]。本研究的ROC曲線分析結(jié)果顯示，當(dāng)LD<1.5 cm、SD<1.2 cm、靜脈期CT值>64.4 HU和靜脈期增強幅度CT值>34.3 HU時，傾向于GP的診斷。

圖5 腫瘤靜脈期CT值及靜脈期CT值增幅鑒別胃息肉與胃間質(zhì)瘤的ROC曲線。 圖6 腫瘤LD及SD值鑒別胃息肉與胃間質(zhì)瘤的ROC曲線。

本研究的局限性：①本研究為回顧性分析，兩組患者的樣本量存在一定偏差，相關(guān)統(tǒng)計學(xué)差異有待進一步證實。②本研究僅對最大徑≤2 cm的GP和GST進行分析，對兩者間較大直徑腫瘤的鑒別以及GP與其它胃部腫瘤的鑒別診斷沒有提及。③本研究GP組樣本量偏少且直徑偏小，對腫瘤大小的統(tǒng)計結(jié)果可能會產(chǎn)生影響，臨床價值尚需進一步研究、驗證。

綜上所述，CT檢查對最大徑≤2 cm的GP與GST的鑒別診斷具有重要參考價值。臨床資料中腫瘤指標(biāo)鐵蛋白檢測正常，且腫瘤位于胃竇部、呈腔內(nèi)生長、有蒂、LD<1.5 cm、SD<1.2 cm、靜脈期CT值>64.4 HU和靜脈期增強幅度CT值>34.3 HU時，傾向于GP的診斷。