王成，崔文靜，王建華，劉永康，周浩，王中秋

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas，SPN)是一種罕見(jiàn)的潛在低度惡性胰腺腫瘤[1,2]，多發(fā)于年輕女性，最初于1959年被Frantz描述為“胰腺乳頭狀腫瘤”[3-5]。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine tumors，PNET)占所有胰腺腫瘤的2%～10%，起源于多能干細(xì)胞并表現(xiàn)出內(nèi)分泌癥狀[6-8]。PNET大多為富血供腫瘤，在增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，CT值高于周?chē)Ｒ认俳M織，但約30%的PNETs動(dòng)脈期表現(xiàn)為乏血供[8-10]。胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤與乏血供神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(hypovascular pancreatic neuroendocrine tumors，hypo-PNET)在影像學(xué)表現(xiàn)上存在一定的相似性。另外，部分胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤也可能顯示假毛細(xì)血管區(qū)域，與SPN在組織學(xué)上存在部分重疊，兩者的鑒別診斷存在一定困難[11]。此外，SPN與hypo-PNET的治療原則也不同，大多數(shù)SPN是相對(duì)惰性的腫瘤，腫瘤完整切除預(yù)后較好[1,2]；而hypo-PNET侵襲性較高，手術(shù)切除范圍較大，因此術(shù)前明確診斷具有十分重要的意義。本文通過(guò)對(duì)比SPN與hypo-PNET的CT表現(xiàn)特征，提高對(duì)兩者的鑒別診斷能力，進(jìn)而提高診斷符合率。

材料與方法

1.病例資料

搜集本院2011年1月-2017年12月經(jīng)病理證實(shí)的SPN患者26例及CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈乏血供的PNET患者14例。26例SPN患者中女19例，男7例，年齡9～64歲，平均年齡36.9歲；14例Hypo-PNET患者中男、女各7例，年齡24～62歲，平均年齡46.2歲；臨床癥狀主要包括腹脹、腹痛、黃疸等。

2. 檢查方法

CT檢查采用Philips Brilliance 64排128層螺旋CT掃描儀，所有患者均行CT平掃及增強(qiáng)掃描檢查。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流160～251 mA，層厚及層間隔均為3.5 mm，螺距0.8，轉(zhuǎn)速0.5 s/r；CT增強(qiáng)掃描采用非離子型對(duì)比劑碘海醇，劑量為80～100 mL；增強(qiáng)掃描采集動(dòng)脈期(35～40 s)、門(mén)脈期(75～80 s)及延遲期(175～180 s)圖像；掃描范圍從膈頂至十二指腸水平段下緣。

3. 圖像分析

由2位放射科醫(yī)師在不知道病理結(jié)果的情況下分別對(duì)所有入組患者的CT圖像進(jìn)行分析，意見(jiàn)不同時(shí)與高年資醫(yī)師討論后達(dá)成一致。觀察SPN組和 hypo-PNET 組胰腺腫瘤的位置、 大小、囊實(shí)性成份、鈣化、形態(tài)、邊界、有無(wú)“浮云征”、有無(wú)胰膽管擴(kuò)張、有無(wú)侵犯及轉(zhuǎn)移征象等，另外分別測(cè)量?jī)山M病變實(shí)性成份的平掃及增強(qiáng)各期CT值。病變位置分為胰腺頭-頸部和體-尾部?jī)煞N。腫瘤實(shí)性成份大于90%定義為實(shí)性，囊性成份大于90%定義為囊性，其余定義為囊實(shí)性。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

SPN組患者發(fā)病年齡[(36.2±13.7)歲]較hypo-PNET組[(46.2±14.5)歲]更小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。除年齡外，兩組在患者性別、發(fā)病部位及病灶大小等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但SPN好發(fā)于女性(73.1% vs 50%，表1、2)?！案≡普鳌弊鳛镾PN的特異性征象(圖1、2)，在兩組病變中的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。除此之外，兩組病變?cè)谛螒B(tài)、鈣化及轉(zhuǎn)移等3個(gè)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，SPN病灶多呈類(lèi)圓形或橢圓形。鈣化在SPN組較hypo-PNET組更為常見(jiàn)，SPN組中5例鈣化呈弧形，位于病灶邊緣(圖1～3)，其中1例呈蛋殼樣鈣化；5例鈣化位于病灶內(nèi)，呈弧形或結(jié)節(jié)樣(圖2)；1例邊緣及病灶內(nèi)均見(jiàn)鈣化；而hypo-PNET組僅1例出現(xiàn)斑點(diǎn)狀鈣化。Hypo-PNET組出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部侵犯較多(圖4、5)。 當(dāng)聯(lián)合年齡、“浮云征”、鈣化、轉(zhuǎn)移等多指標(biāo)進(jìn)行受試者工作特征(receiver operating characteristic ，ROC)曲線分析時(shí)，其ROC 圖的曲線下面積為0.854(圖6)，診斷敏感度、特異度分別為92.9%、65.4%。

表1 SPN組與 hypo-PNET組患者的臨床情況比較

表2 SPN組與hypo-PNET組患者的影像學(xué)征象比較

圖1 胰頭SPN患者，女，24歲。a) CT平掃示胰頭巨大囊實(shí)性占位，邊緣可見(jiàn)鈣化灶(箭)； b)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示腫塊呈不均勻輕度強(qiáng)化，實(shí)性成份呈“浮云征”(箭)；c) 門(mén)脈期示腫塊內(nèi)部分實(shí)性成份呈“浮云征”(箭)；d) 延遲期示腫塊內(nèi)部分實(shí)性成份持續(xù)強(qiáng)化，呈“浮云征”(箭)。 圖2 胰尾SPN患者，女，35歲。a) CT平掃示胰尾低密度占位；b) CT平掃示胰尾病灶中心鈣化灶(箭)；c) 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示腫塊中心實(shí)性成份呈片絮狀強(qiáng)化，呈“浮云征”(箭)；d) 與圖c同一層面門(mén)脈期圖像，腫塊中心實(shí)性成份呈“浮云征”(箭)。

討 論

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤與胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在影像學(xué)表現(xiàn)上存在部分重疊，但兩者的手術(shù)方式大不相同，SPN以腫瘤整體剜除為主，預(yù)后較好，而hypo-PNET惡性程度較高，手術(shù)切除范圍較大，術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的概率更高；但僅有少數(shù)學(xué)者對(duì)兩者的影像鑒別診斷進(jìn)行了相關(guān)研究[12-14]，因此術(shù)前利用影像學(xué)對(duì)兩者進(jìn)行準(zhǔn)確診斷及鑒別診斷具有重要意義。

有文獻(xiàn)報(bào)道SPN好發(fā)于年輕女性患者，平均發(fā)病年齡為34歲左右[15]，但hypo-PNET患者無(wú)明顯性別差異[16]。本組結(jié)果顯示SPN組患者發(fā)病年齡低于hypo-PNET組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。SPN組與hypo-PNET組患者的性別差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但SPN患者中女性占73.1%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道SPN好發(fā)于女性基本一致。

“浮云征”主要表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)部分實(shí)性成份漂浮在腫瘤囊性成份中，而實(shí)性成份多為出血或假乳頭狀結(jié)構(gòu)[17]?！案≡普鳌弊鳛镾PN的特征性影像學(xué)表現(xiàn)，在與hypo-PNET進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，可作為一個(gè)重要鑒別點(diǎn)，本組結(jié)果顯示“浮云征”在兩組病變中的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；僅有少數(shù)PNET在組織學(xué)上可見(jiàn)假乳頭狀結(jié)構(gòu)[11]，影像上也可表現(xiàn)為“浮云征”。

Yin等[18]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)約40%的SPN病灶出現(xiàn)鈣化，本組結(jié)果顯示42.3%的SPN出現(xiàn)鈣化，與文獻(xiàn)報(bào)道一致；本組PNET患者中僅有1例出現(xiàn)鈣化，鈣化發(fā)生率約為7.1%，稍低于有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的PNET的鈣化發(fā)生率[19]，可能與本研究?jī)H入組乏血供神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有關(guān)。除鈣化外，筆者發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移和局部侵犯在兩組間的差異同樣可以作為重要鑒別點(diǎn)，惡性的SPN是一種低度惡性腫瘤，而惡性PNET惡性程度較高，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道hypo-PNET侵襲性較富血供PNET更高[16]；本組中SPN僅有1例發(fā)生局部侵犯，而hypo-PNET組中4例出現(xiàn)局部侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移或局部侵犯的發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

圖3 胰體SPN患者，女，36歲。a) CT平掃示胰體低密度占位，邊緣見(jiàn)弧形鈣化灶(箭)；b) 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示腫塊呈不均勻輕度強(qiáng)化；c) 門(mén)脈期示腫塊內(nèi)部分實(shí)性成份呈片絮狀強(qiáng)化；d) 延遲期腫塊強(qiáng)化未見(jiàn)退出，但低于周?chē)Ｒ认賹?shí)質(zhì)。 圖4 胰尾hypo-PNET患者，男，62歲。a) CT平掃示胰尾低密度占位；b) 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示病灶未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，病灶密度低于周?chē)Ｒ认俳M織；c) 門(mén)脈期示腫塊呈輕度不均勻強(qiáng)化，密度低于周?chē)Ｒ认伲籨) 與圖c同一層面延遲期圖像，腫塊密度仍低于正常胰腺。 圖5 胰頭hypo-PNET患者，女，61歲。a) CT平掃示胰頭稍低密度占位(箭)，邊界欠清楚；b) 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示病灶未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，病灶密度低于周?chē)Ｒ认俳M織；c) 門(mén)脈期示病灶邊緣呈輕度強(qiáng)化，局部邊界欠清晰(箭)；d) 門(mén)脈期示肝臟內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶(箭)。

圖6 聯(lián)合多因素分析ROC圖。ROC曲線下面積為0.854，診斷敏感度和特異度分別為92.9%和65.4%。

Li等[20]認(rèn)為增強(qiáng)掃描SPN表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化，整體強(qiáng)化程度大多低于周?chē)Ｒ认俳M織。本組PNET均為乏血供腫瘤，多數(shù)腫瘤強(qiáng)化程度亦低于周?chē)Ｒ认俳M織，故兩者在CT增強(qiáng)表現(xiàn)及CT值上無(wú)明顯差異。關(guān)于SPN出現(xiàn)胰管及膽管擴(kuò)張，文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不一，部分文獻(xiàn)報(bào)道少數(shù)SPN出現(xiàn)胰膽管擴(kuò)張[14,21]，本組SPN中3例出現(xiàn)胰膽管擴(kuò)張，發(fā)生率約為11.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致；本組中21.4%的PNET出現(xiàn)胰膽管擴(kuò)張，與Tummala等[22]的報(bào)道結(jié)果基本一致。以導(dǎo)管擴(kuò)張作為鑒別點(diǎn)對(duì)兩組病變進(jìn)行鑒別，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，“浮云征”及鈣化對(duì)SPN與hypo-PNET的鑒別診斷具有重要價(jià)值，年輕女性患者出現(xiàn)“浮云征”或鈣化時(shí)傾向于SPN的診斷，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及局部侵犯則傾向于hypo-PNET的診斷。