劉松，胡道予，彭俊紅

急性壞疽性膽囊炎(acute gangrenous cholecystitis)是急性膽囊炎中最為嚴(yán)重的一種類型，多由急性單純性和化膿性膽囊炎發(fā)展而來，其具有病情重、發(fā)病快等特點，需要及時手術(shù)治療，所以早期診斷尤為必要。影像學(xué)檢查通?？蓪毙阅懩已鬃龀稣_診斷，但對急性壞疽性膽囊炎卻常難以給出明確診斷，容易延誤治療。本研究旨在探討CT對壞疽性膽囊炎的診斷價值，為臨床選擇治療方案提供依據(jù)。

表2 兩組的CT觀察指標(biāo)比較結(jié)果

材料與方法

1.病例資料

搜集2013年4月-2017年10月我院經(jīng)手術(shù)病理確診的急性膽囊炎患者352例，選擇其中術(shù)前行CT平掃及增強(qiáng)掃描的74例患者，排除合并肝硬化(14例)、膽囊腫瘤性病變(6例)、膽道腫瘤性病變的患者，最后共49例患者納入本組研究。49例急性膽囊炎患者中，急性壞疽性膽囊炎13例，其中男6例，女7例，年齡23～79歲，平均(60±15)歲；急性非壞疽性膽囊炎患者36例，其中男14例，女22例，年齡24～81歲，平均(61±13)歲。急性壞疽性膽囊炎組與急性非壞疽性膽囊炎組的年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。急性壞疽性膽囊炎的診斷以病理光鏡下見膽囊壁全層出現(xiàn)大片壞死物為準(zhǔn)。所有患者均在影像檢查后1周之內(nèi)行手術(shù)治療。

2.檢查方法

49例患者均行MSCT平掃及雙期增強(qiáng)掃描。CT檢查采用飛利浦64排CT Ingenuity Core 128行全腹部螺旋掃描, 掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流262 mA，螺距0.984，掃描層厚0.625 mm，重建層厚5 mm。CT增強(qiáng)掃描以3 mL/s流率高壓注射80 mL非離子型碘對比劑(碘普羅胺注射液370) 及30 mL生理鹽水后行雙期增強(qiáng)掃描，注藥開始后30 s行動脈期掃描，60 s后行門脈期掃描。

3.圖像分析

按照觀察指標(biāo)分別記錄所有病例的CT征象，由兩位高年資醫(yī)生閱片，并以討論形式對患者的CT征象形成一致意見。閱片觀察指標(biāo)包括：①膽囊壁改變。同時測量膽囊最厚處厚度與最薄處厚度，取其平均值為膽囊壁厚度；膽囊壁有無強(qiáng)化，若有強(qiáng)化，觀察膽囊壁強(qiáng)化是否連續(xù)。②膽囊腔改變。測量膽囊最大橫徑和膽汁CT值；有無膽囊壁或膽囊腔內(nèi)積氣，是否合并膽囊周圍或腹腔積氣；有無合并膽囊結(jié)石。③膽囊周圍情況。有無膽囊周圍炎(膽囊周圍脂肪層是否清晰)；鄰近肝實質(zhì)有無一過性強(qiáng)化。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1.伴發(fā)基礎(chǔ)疾病情況

13例急性壞疽性膽囊炎患者中，合并糖尿病5例，高血壓6例，冠心病5例；36例急性非壞疽性膽囊炎患者中，合并糖尿病11例，高血壓15例，冠心病17例，兩組間伴發(fā)基礎(chǔ)疾病的發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者伴發(fā)基礎(chǔ)疾病的發(fā)病率比較

2.兩組CT觀察指標(biāo)分析結(jié)果

在急性壞疽性膽囊炎與非壞疽性膽囊炎兩組的CT圖像觀察指標(biāo)中，膽囊最大橫徑、膽汁CT值、膽囊壁厚度、是否合并膽囊結(jié)石、膽囊周圍炎及鄰近肝實質(zhì)強(qiáng)化征象在兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05，表2)；膽囊壁強(qiáng)化不連續(xù)或不強(qiáng)化、膽囊壁和/或膽囊腔內(nèi)積氣兩項指標(biāo)在急性壞疽性膽囊炎組中的發(fā)生率高于非壞疽性膽囊炎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，圖1～3)。

膽囊壁強(qiáng)化不連續(xù)或不強(qiáng)化診斷急性壞疽性膽囊炎的敏感度為 84.62%，特異度為86.11%，假陰性率為15.38%，假陽性率為13.89%，陽性預(yù)測值為68.75%，陰性預(yù)測值為 93.94%(表3)。

膽囊壁和/或腔內(nèi)積氣診斷急性壞疽性膽囊炎的敏感度為38.46%，特異度為97.22%，假陰性率為61.54%，假陽性率為2.78%，陽性預(yù)測值為83.33%，陰性預(yù)測值為81.40%(表3)。

圖1 壞疽性膽囊炎患者，男，53歲。a) 軸面CT增強(qiáng)掃描示膽囊壁前壁強(qiáng)化不連續(xù)(白箭)，可見局灶性無強(qiáng)化區(qū)，代表膽囊壁缺血、壞疽，可見鄰近肝實質(zhì)一過性強(qiáng)化影(黑箭)；b) 軸面CT增強(qiáng)掃描示膽囊壁強(qiáng)化不連續(xù)(白箭)，鄰近肝實質(zhì)強(qiáng)化(黑箭)及膽囊周圍滲出性改變； c) 冠狀面CT增強(qiáng)掃描示膽囊壁強(qiáng)化不連續(xù)(箭)，鄰近肝實質(zhì)強(qiáng)化及膽囊內(nèi)結(jié)石影。

表3 相關(guān)觀察指標(biāo)對急性壞疽性膽囊炎的診斷效能(%)

討 論

急性壞疽性膽囊炎是急性膽囊炎中的一種特殊類型,占急性膽囊炎的10%～40%[1]，其病情發(fā)展迅速，若不及時處理，可導(dǎo)致并發(fā)癥(如膽囊穿孔、膽囊周圍膿腫、彌漫性腹膜炎、感染性休克、多器官功能衰竭等)發(fā)生率增高，致死率可提高15%～50%[2]。急性壞疽性膽囊炎多見于中、老年患者，F(xiàn)agan等[3]認(rèn)為，年齡大于51歲是急性壞疽性膽囊炎的風(fēng)險因素之一，而張志強(qiáng)[4]研究認(rèn)為，年齡≥60歲是壞疽性膽囊炎的危險因素。本研究中，急性壞疽性膽囊炎患者的平均年齡 為(60±15)歲，急性非壞疽性膽囊炎患者的平均年齡為(61±13)歲，提示高齡可能是急性膽囊炎甚至壞疽性膽囊炎的危險因素，與相關(guān)文獻(xiàn)報道相符[4]，但急性壞疽性膽囊炎組與急性非壞疽性膽囊炎組的年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能是由于高齡亦是急性膽囊炎的風(fēng)險因素之一，且急性壞疽性膽囊炎多由非壞疽性膽囊炎進(jìn)展而來，故兩者無明顯差異。

急性壞疽性膽囊炎常發(fā)生在糖尿病、高血壓、冠心病基礎(chǔ)上，特別是合并糖尿病患者，因糖尿病患者常合并自主神經(jīng)病變，導(dǎo)致膽囊收縮功能下降，膽囊排空延遲，容易形成膽囊結(jié)石，同時高血糖有利于細(xì)菌生長和繁殖，且糖尿病患者免疫細(xì)胞的吞噬性和趨化性等免疫功能下降，更易罹患感染性疾病，所以糖尿病患者發(fā)生急性膽囊炎的概率也隨之提高[5]。糖尿病常累及全身各個血管，導(dǎo)致血管基底膜增厚、動脈粥樣硬化，從而引起組織器官缺血、缺氧，而膽囊的主要供血動脈來自肝右動脈的分支—膽囊動脈，缺少其它側(cè)支循環(huán)[6]，因此更易發(fā)生缺血壞疽。本研究中，合并糖尿病、高血壓及冠心病的發(fā)生率在急性壞疽性膽囊炎組與非壞疽性膽囊炎組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是不能排除糖尿病、高血壓及冠心病是急性壞疽性膽囊炎的風(fēng)險因素，考慮可能是由于糖尿病、高血壓及冠心病亦能增加罹患急性膽囊炎的風(fēng)險，故兩者無明顯差異。

急性壞疽性膽囊炎病理表現(xiàn)為膽囊壁的透壁性炎癥、缺血性壞死[7]。Morfin等[8]于1968年首次描述急性壞疽性膽囊炎的病理生理過程。急性膽囊炎初發(fā)病時，病變僅局限于黏膜層，表現(xiàn)為黏膜充血水腫，此時稱為急性單純性膽囊炎，多由膽囊結(jié)石阻塞膽囊頸或膽囊管，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積，繼發(fā)細(xì)菌感染而造成，炎性病變?nèi)缋^續(xù)發(fā)展可累及膽囊壁全層，因局部充血、水腫導(dǎo)致膽囊壁的張力增高，從而影響膽囊動脈供血以及壓迫膽囊靜脈的回流，最終導(dǎo)致膽囊缺血壞疽甚至穿孔[9]。本組13例急性壞疽性膽囊炎患者中10例(10/13)合并膽囊結(jié)石，36例急性非壞疽性膽囊炎患者中31例(31/36)合并膽囊結(jié)石，提示膽囊結(jié)石是急性膽囊炎發(fā)生的重要因素，但是對于鑒別壞疽性與非壞疽性膽囊炎并無價值。

非膽石性急性壞疽性膽囊炎發(fā)病率較低，約占急性膽囊炎的2%～15%，常繼發(fā)于與膽囊疾病無關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)之后，如嚴(yán)重?zé)齻?、感染、?chuàng)傷、嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾病等[10]。由于種種應(yīng)激反應(yīng)造成機(jī)體內(nèi)臟血流量下降，可導(dǎo)致膽囊缺血，同時胃腸、膽道等手術(shù)切除迷走神經(jīng)分支、長期禁食、肝硬化以及妊娠婦女導(dǎo)致體內(nèi)雌激素水平增高等均可造成膽囊排空障礙，而膽囊排空障礙和膽囊缺血可致膽汁瘀滯，腸道定植細(xì)菌定位轉(zhuǎn)移，膽囊抵抗細(xì)菌的能力減弱，引起急性膽囊炎，進(jìn)一步因膽囊相應(yīng)的生理及解剖特點發(fā)展成非膽石性急性壞疽性膽囊炎[10]。本組49例急性膽囊炎中非膽石性急性壞疽性膽囊炎3例(6.1%，3/49)，在3例非膽石性急性壞疽性膽囊炎中僅1例為繼發(fā)于嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后，其余2例無明顯誘因。

圖2 急性壞疽性膽囊炎患者，女，52歲。a) 軸面CT增強(qiáng)掃描示膽囊增大，膽囊壁不強(qiáng)化，膽囊周圍見滲出性改變，鄰近肝臟可見一過性強(qiáng)化影；b) 軸面CT增強(qiáng)掃描示膽囊壁少許積氣(箭)。 圖3 急性壞疽性膽囊炎患者，女，56歲。a) 軸面CT增強(qiáng)掃描示膽囊腔及膽囊壁內(nèi)積氣，肝周亦見氣泡影(箭)，肝周積液； b) 軸面CT增強(qiáng)掃描示膽囊壁強(qiáng)化不連續(xù)(箭)，肝周積液，可見膽囊周圍滲出性改變。

急性膽囊炎具有典型的CT表現(xiàn)，包括膽囊增大、膽囊壁增厚、膽囊壁強(qiáng)化、膽囊周圍炎、膽囊周圍積液、膽囊鄰近肝臟強(qiáng)化等[11,12]，術(shù)前診斷并不困難。本組49例患者均術(shù)前診斷為急性膽囊炎，但對壞疽性膽囊炎的診斷符合率較低，術(shù)前僅3例膽囊腔內(nèi)有明顯積氣的患者正確診斷為壞疽性膽囊炎。與非壞疽性膽囊炎可行保守治療不同的是，急性壞疽性膽囊炎進(jìn)一步發(fā)展可造成膽囊穿孔及膽汁性腹膜炎，甚至休克死亡，因此，壞疽性膽囊炎患者必須及時進(jìn)行手術(shù)治療[13]。對于急性壞疽性膽囊炎的手術(shù)方式，過去常采用開腹膽囊切除術(shù)，但開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后易發(fā)生感染等并發(fā)癥，所以現(xiàn)在越來越多的醫(yī)院開展腹腔鏡治療，但對于Calot三角區(qū)嚴(yán)重粘連、無法分離者，仍以開腹膽囊切除術(shù)為首選[14]。因此早期明確診斷，可以幫助臨床外科醫(yī)師選擇合理的治療方式，從而減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，將急性壞疽性膽囊炎從急性膽囊炎中鑒別出來，就顯然很有必要。

本組資料顯示，膽囊橫徑、膽囊壁厚度、膽囊周圍炎及鄰近肝實質(zhì)強(qiáng)化在急性壞疽性膽囊炎與急性非壞疽性膽囊炎兩組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示這些征象只是代表了膽囊壁水腫和炎癥浸潤，難以區(qū)分急性壞疽性膽囊炎與非壞疽性膽囊炎。正常情況下，膽囊壁在增強(qiáng)CT上表現(xiàn)為均勻連續(xù)的強(qiáng)化，與周圍肝實質(zhì)分界清晰[15]。壞疽性膽囊炎膽囊壁壞死主要基于膽囊壁血供障礙，Wu等[16]研究發(fā)現(xiàn)，其在增強(qiáng)CT上表現(xiàn)為膽囊壁的低灌注狀態(tài)，Chang等[17]亦發(fā)現(xiàn)膽囊壁強(qiáng)化方式是鑒別急性壞疽性膽囊炎與非壞疽性膽囊炎的可靠征象。本研究發(fā)現(xiàn)，膽囊壁強(qiáng)化不連續(xù)或不強(qiáng)化在壞疽性膽囊炎中的發(fā)生率高于非壞疽性膽囊炎，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，其診斷急性壞疽性膽囊炎的敏感度為84.62%，特異度為86.11%。本組13例壞疽性膽囊炎中9例表現(xiàn)為膽囊壁強(qiáng)化不連續(xù)，2例表現(xiàn)為不強(qiáng)化，提示膽囊壁血供障礙。本組36例非壞疽性膽囊炎中5例表現(xiàn)為膽囊壁強(qiáng)化不連續(xù)，考慮可能與慢性膽囊炎急性發(fā)作，膽囊壁伴潰瘍有關(guān)。

膽囊繼發(fā)產(chǎn)氣細(xì)菌感染時，可引起膽囊腔內(nèi)或膽囊壁內(nèi)積氣，具有極高的膽囊壞疽和穿孔發(fā)生風(fēng)險，有文獻(xiàn)報道其死亡率可高達(dá)15%[18,19]。本組13例壞疽性膽囊炎中5例可見膽囊壁和/或腔內(nèi)積氣， 36例非壞疽性膽囊炎中僅1例可見膽囊腔積氣，發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，其診斷急性壞疽性膽囊炎的敏感度為38.46%，特異度為97.22%。這可能是由于膽囊繼發(fā)產(chǎn)氣細(xì)菌感染，產(chǎn)生大量的氣體及膿液，使膽囊極度膨脹、壓力增高，從而導(dǎo)致膽囊壁壞死，肌層剝離，氣體聚積在膽囊腔內(nèi)或壁間，因此通過膽囊壁或腔內(nèi)積氣診斷急性壞疽性膽囊炎的特異度較高。

本組5例出現(xiàn)膽囊積氣的壞疽性膽囊炎患者中2例可見膽囊周圍積氣，提示膽囊壁壞疽、穿孔。膽囊腔內(nèi)積氣時，CT可見氣-液平，伴有氣-液平的膽囊炎常易被誤診為十二指腸球部、結(jié)腸肝區(qū)、膽囊十二指腸瘺等，當(dāng)發(fā)生膽囊穿孔、膽囊周圍積氣時，更容易誤診為消化道穿孔[18,20,21]。CT上通過仔細(xì)觀察膽囊與周圍腸管的關(guān)系、腸管的連續(xù)性、膽囊與十二指腸瘺口等通?？少Y鑒別[20,21]。與壞疽性膽囊炎不同的是，發(fā)生膽囊十二指腸瘺時膽囊通常不擴(kuò)大，氣體會聚集在膽囊腔內(nèi)，但不會出現(xiàn)在膽囊壁。本組1例患者膽囊腔內(nèi)及膽囊壁內(nèi)見氣泡影，肝周亦可見小氣泡影，術(shù)前診斷并未注意膽囊壁及肝周氣泡影，故診斷為急性膽囊炎、膽囊十二指腸瘺；術(shù)后回顧分析誤診原因，主要因為對壞疽性膽囊炎及膽囊穿孔的認(rèn)識不足，沒有仔細(xì)觀察膽囊壁及肝周情況，主觀認(rèn)為膽囊內(nèi)氣體為膽囊十二指腸瘺所致。

相關(guān)報道認(rèn)為CT發(fā)現(xiàn)膽汁密度增高和T1WI序列上的高信號膽汁有利于急性膽囊炎的診斷[16,22]，可能與黏膜脫落、膽汁濃稠、膽囊出血等因素有關(guān)，F(xiàn)idler等[22]的研究發(fā)現(xiàn)急性膽囊炎中膽汁密度增高的發(fā)生率達(dá)33%。本研究中急性壞疽性膽囊炎組[(14.7±6.1) HU]與非壞疽性膽囊炎組(15.3±7.3) HU]的膽汁CT值差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示依靠膽汁CT值鑒別壞疽性膽囊炎與非壞疽性膽囊炎并不可靠。

綜上所述，急性膽囊炎具有典型的CT影像表現(xiàn)，多可以做出正確診斷。急性壞疽性膽囊炎雖然術(shù)前診斷較困難，但仍具有特征性CT表現(xiàn)，膽囊壁強(qiáng)化不連續(xù)或不強(qiáng)化、膽囊壁和/或腔內(nèi)積氣(有或無膽囊周圍積氣)可以作為鑒別急性壞疽性與非壞疽性膽囊炎的重要征象。