李青梅

［作者單位］271000山東泰安，解放軍第九六○醫(yī)院泰安院區(qū)（李青梅）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) （total knee arthroplasty，TKA）是當(dāng)前重度膝骨性關(guān)節(jié)炎的主要治療手段，在減輕或緩解疼痛、改善或恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能和提高生活質(zhì)量方面效果明顯。恐動癥是一種特殊心理現(xiàn)象［1］，是指因受到疼痛性傷害或損傷致疼痛敏感性增強(qiáng)，從而對身體活動或運(yùn)動產(chǎn)生的一種過度的、非理性的恐懼［2］。有研究報(bào)道，恐動癥是影響TKA患者預(yù)后的一個重要因素［3］，患者產(chǎn)生的焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒和對康復(fù)鍛煉產(chǎn)生強(qiáng)烈的逃避行為［4］，最終影響TKA患者的康復(fù)結(jié)局。目前國內(nèi)恐動癥研究鮮有報(bào)道［5］，針對骨科TKA恐動癥患者的人文關(guān)懷護(hù)理方面研究更是甚少。該研究采用質(zhì)性研究方法，深入探討TKA恐動癥患者在住院期間人文關(guān)懷的真實(shí)體驗(yàn)，從而指導(dǎo)臨床護(hù)士對TKA恐動癥患者人文關(guān)懷護(hù)理措施的實(shí)施。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2018年2月—2018年6月某三級甲等綜合醫(yī)院骨科TKA恐動癥患者10例，其中男4例，女6例；平均年齡70.0歲；平均住院時間12.5 d；納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（2）初次行 TKA 的患者；（3）病情穩(wěn)定，無重要臟器疾??；（4）意識清楚，無認(rèn)知、聽力障礙；（5）依據(jù)恐動癥TSK評分表進(jìn)行評定＞37分；（6）知情同意，自愿參與該研究。排除中途退出人員。研究對象一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料

1.2 訪談方法 課題組采用現(xiàn)象學(xué)研究法，運(yùn)用半結(jié)構(gòu)式個人訪談。根據(jù)研究目的經(jīng)專家小組討論設(shè)計(jì)訪談提綱，訪談在自然場景中進(jìn)行，保證訪談過程環(huán)境安靜，時間一般為20～30 min。資料收集前征得受訪者書面同意，采用匿名形式（以編號替代姓名）保護(hù)其隱私，經(jīng)同意后對談話內(nèi)容同步錄音并現(xiàn)場記錄，簽訂知情同意書。

1.2.1 訪談提綱 根據(jù)訪談目的制定訪談提綱，其主要內(nèi)容包括：（1）您如何看待全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛問題？給您帶來哪些困擾、擔(dān)憂或疑慮？了解恐動癥嗎？（2）住院期間護(hù)士的哪些行為、語言讓您感受到關(guān)懷？（3）住院期間護(hù)士有哪些不關(guān)懷的語言和行為，給您造成了哪些影響？（4）您覺得護(hù)士還有哪些方面需要加強(qiáng)關(guān)懷護(hù)理；（5）談?wù)勀鷮θ宋年P(guān)懷護(hù)理方面的意見及建議。訪談過程中，訪談?wù)咧蛔鲞m時追問，對其談話內(nèi)容不做任何評價(jià)。

1.2.2 資料分析 采用國際通用現(xiàn)象學(xué)資料主題詞分析法，采用Nvivo10.0軟件將錄音資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄編碼分析，資料收集與分析同時進(jìn)行。研究者根據(jù)研究目的對收集資料進(jìn)行類屬分析，一份資料由2名課題組成員單獨(dú)分析，課題組將分析結(jié)果進(jìn)行比較、討論，最后提煉出與研究目的密切相關(guān)的主題。

1.2 ．3 質(zhì)量控制 研究者接受過質(zhì)性研究課程的培訓(xùn)，訪談過程中保持中立，對受訪者觀點(diǎn)不予評判，并適時澄清、重復(fù)。對每位訪談對象根據(jù)其自身情況，選擇合適的時間、地點(diǎn)和訪談方式。資料分析過程中采用多元交叉分析法，2名課題組成員獨(dú)立分析，課題組對結(jié)果比較討論，最后提煉、歸納主題。

2 結(jié)果

2.1 展示人文關(guān)懷的護(hù)理行為

2.1.1 主題1：注重疼痛處理 該次訪談對象術(shù)后均有中度及以上疼痛，大部分表示護(hù)士給予了及時匯報(bào)、處理。P3：“痛的時候，護(hù)士會及時處理，如止痛藥或打止痛針”。P4：“我目前最主要的問題就是痛，護(hù)士也教給我一些辦法，和家人聊天，看雜志、新聞等轉(zhuǎn)移注意力”。P6：“我對鍛煉時的疼痛太恐懼了，護(hù)士會在我鍛煉半小時前給我打止痛針，盡量緩解我的疼痛”。

2.1.2 主題2：安全意識強(qiáng) 該次訪談8名訪談對象均提到護(hù)士在安全方面特別重視。P1：“護(hù)士在講解手術(shù)準(zhǔn)備物品時，特意提出一定要準(zhǔn)備帶腳后跟的布鞋，鍛煉時輕便、跟腳”。P3：“術(shù)后膝關(guān)節(jié)痛得厲害，每次鍛煉，護(hù)士都陪伴在我身邊扶著我，還特別囑咐家人即使出院回家后，身邊也不要離開人”。P4：“護(hù)士每次都會囑咐我，剛拖了地，不要下地活動，防止滑倒”。P8：“護(hù)士要是看到暖瓶、水杯位置不合適，都會耐心地告訴我們并且?guī)椭覀償[放”。P10：“我兩條腿都做手術(shù)了，下床活動時太疼了，總感覺自己站不住要摔倒，幸虧每次護(hù)士都來幫助我們，心里踏實(shí)點(diǎn)”。

2.1.3 主題3：生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理全面 P2：“平時老伴在這兒陪我，她年紀(jì)也大了，活動不方便，需要打水、刮胡子什么的，都是護(hù)士在幫忙”。P5：“這個手術(shù)真痛，痛的都吃不下飯去，胃病也犯了，護(hù)士在飲食上一一指導(dǎo)，鼓勵我多吃點(diǎn)，給身體提供能量”。P6：“夏天出汗多，護(hù)士就每天給我換一個床單”。

2.1.4 主題4：健康教育耐心 P1：“年紀(jì)大了，記憶力也不太好，護(hù)士每次查房都會重復(fù)鍛煉方法，查看鍛煉效果”。P8：“有時候痛的不想練，護(hù)士就一直在鼓勵我，陪著我一起練”。P10：“護(hù)士對我們這些老年人一點(diǎn)兒也不嫌棄，一遍遍給我們講康復(fù)知識，還給我們看視頻”。

2.2 人文關(guān)懷缺失的護(hù)理行為

2.2.1 主題1：強(qiáng)烈的緩解疼痛需求 P3：“早知道這么痛，就不做手術(shù)了，都這么大年紀(jì)了，還要受這份罪”。P6：“我都78歲了，活不了幾年，不痛就行了，還要鍛煉，真痛的我受不了，飯也吃不下，四肢無力”。P7：“痛的時候，真希望給我打一針止痛針立即讓我不痛了”。P4：“鍛煉痛的時候，我咋覺得你們什么藥也不管用，就沒有特效藥嗎？”。P9：“前幾天我天天發(fā)熱，我覺得就是痛的”。P10：“我本來就對疼痛敏感，能用的鎮(zhèn)痛方法都用上，讓我好好鍛煉”。

2.2.2 主題2：管理制度嚴(yán)格，缺乏人性化 P1：“我家親戚大老遠(yuǎn)好不容易來看我一次，護(hù)士說他們打擾到我和病房其他人的休息，要求他們出去，當(dāng)時我覺得很沮喪”。P5：“病房護(hù)士規(guī)定每天只有半個小時的探視時間，我覺得太短了，希望時間能長點(diǎn)，看到家人心情能好點(diǎn)”。

2.2.3 主題3：缺少溝通，忽視心理護(hù)理 P1：“不是不想鍛煉，是鉆心的痛呀，有時候不想活動，護(hù)士說不能這么嬌氣，要不手術(shù)白做了，這哪是嬌氣”。P5：“護(hù)士每次看我不想活動時總是鼓勵我，要堅(jiān)持要加油，可是有什么用呢，疼痛問題沒給我解決呀”。P6：“醫(yī)師剛鍛煉完，我正煩躁著，護(hù)士過來整理床單，說這樣會比較舒服，可是那會我只想安靜地躺一會，緩一緩疼痛的那股勁”。P7：“有時候家里老遠(yuǎn)來人看我，可是護(hù)士一看人多，就不愿意了，說人多，怕引起刀口感染”。

3 討論

3.1 重視TKA患者恐動心理，積極實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù) TKA疼痛是無法避免的問題，是護(hù)理中需要高度重視的內(nèi)容之一，康復(fù)鍛煉帶給患者的疼痛體驗(yàn)及產(chǎn)生的不良情緒可增加疼痛敏感性和疼痛程度，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果差或無效，因此應(yīng)加強(qiáng)患者心理護(hù)理，減輕心理負(fù)擔(dān)，使患者正確認(rèn)識疼痛，鼓勵、引導(dǎo)患者增強(qiáng)治療主動性及配合性［7］。 Fagevik［8］、Tichonova等［9］研究證實(shí)，患者自我感受疼痛強(qiáng)度與恐動癥呈正相關(guān)。Fletcher等［10］、Larsson 等［11］通過研究得出，患者恐動癥的嚴(yán)重程度與疼痛知識的掌握程度呈負(fù)相關(guān)。目前國內(nèi)恐動癥研究正處于起步階段，國外也尚未形成較為系統(tǒng)、規(guī)范的干預(yù)方法。目前主要采用認(rèn)知行為療法干預(yù)（CBT），通過改變自身信念和行為來糾正疼痛不良認(rèn)知，改善患者情緒和消極的態(tài)度行為［12］。 有研究證實(shí)［13］，對恐動癥患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)后，在減輕恐動程度，提升生活質(zhì)量方面有重要作用。針對TKA術(shù)后恐動癥患者進(jìn)行早期的認(rèn)知行為干預(yù)，人文護(hù)理上要注意加強(qiáng)溝通與交流，疏導(dǎo)患者負(fù)面情緒，消除功能鍛煉時產(chǎn)生的消極回避態(tài)度，通過恐動癥相關(guān)知識的講解宣教，增強(qiáng)患者康復(fù)信念和信心，引導(dǎo)患者主動配合治療，加強(qiáng)功能訓(xùn)練。

3.2 采取綜合療法緩解TKA恐動癥患者疼痛（1）疼痛評估。加強(qiáng)疼痛評估，根據(jù)患者自身情況制定個性化疼痛管理方案。（2）疼痛治療。訪談患者均表達(dá)出對減輕或消除疼痛的迫切需求。有調(diào)查研究顯示，82.6%患者希望疼痛得到控制［14］，希望疼痛時立即減輕或解除疼痛［15］。護(hù)士首先應(yīng)通過手冊、視頻等途徑反復(fù)宣教，讓患者了解疼痛；其次聯(lián)合采用非藥物鎮(zhèn)痛和藥物鎮(zhèn)痛措施，前者采取冷熱敷、按摩、聽輕音樂、轉(zhuǎn)移注意力等措施［16］，后者遵照三階梯鎮(zhèn)痛原則［17］，聯(lián)合靜脈、口服或肌肉注射用藥，有效緩解患者疼痛，達(dá)到提前鎮(zhèn)痛、持續(xù)鎮(zhèn)痛的目的；最后，還應(yīng)提高患者疼痛自我管理能力，指導(dǎo)患者運(yùn)用認(rèn)知行為策略應(yīng)對疼痛及消極心態(tài)［18］。

3.3 針對TKA恐動癥患者高齡特點(diǎn)，滿足患者合理要求 社會關(guān)系的缺損會導(dǎo)致孤獨(dú)感增強(qiáng)［19］。由于TKA恐動癥患者具有高齡、自理能力差、活動范圍小、孤獨(dú)感強(qiáng)等普遍特點(diǎn)，如果術(shù)后家人的陪伴與鼓勵缺失，更會感到孤單無助，對康復(fù)失去信心。該研究有受訪者覺得醫(yī)院探訪制度不夠人性化，特別是探視時間長短方面，可根據(jù)老年患者自身實(shí)際需求，適當(dāng)延長探視時間；充分調(diào)動患者社會支持系統(tǒng)，幫助患者建立良好的人際關(guān)系圈，包括家人的照顧、朋友的慰問與關(guān)心，會起到事半功倍的效果?？剖覝?zhǔn)備棋類、報(bào)紙雜志、毛筆、電視等文娛物品，豐富老年患者的生活，激發(fā)康復(fù)信心。

3.4 重視患者特殊心理，全方面加強(qiáng)TKA恐動癥患者的健康教育 TKA恐動癥患者多數(shù)存在預(yù)后的不確定感、鍛煉的恐懼感以及對疼痛的無奈接受等心理狀態(tài)。國內(nèi)在腫瘤及慢性病疼痛方面研究較多，但對骨科患者恐動癥疼痛的研究較少，可采用治療性溝通、信息及網(wǎng)絡(luò)支持等方法做好健康宣教，減輕患者不確定感；該研究受訪者在TKA術(shù)后均存在恐懼心理，不愿意活動或拒絕鍛煉，認(rèn)為運(yùn)動只會加劇疼痛，因此出現(xiàn)強(qiáng)烈的逃避行為，影響手術(shù)效果和康復(fù)進(jìn)程［20］。建議通過認(rèn)知行為療法和多學(xué)科康復(fù)訓(xùn)練，疼痛干預(yù)等措施［21］，降低患者活動時的心理恐懼度。無奈接受疼痛也是TKA恐動癥患者后期常見的心理活動，可能與疼痛持續(xù)時間長、治療效果不明顯、經(jīng)濟(jì)壓力大、疼痛管理欠缺等因素有關(guān)。無奈接受會導(dǎo)致患者自我承受、消極應(yīng)對，加重患者心理負(fù)擔(dān)，不利于康復(fù)。因此，科室需加強(qiáng)健康教育干預(yù)，利用好廣播、電視、微信等媒體，擴(kuò)大TKA術(shù)后健康知識的宣傳。