吳欣桐，索朗德吉

［作者單位］610041四川成都，四川大學華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（吳欣桐，索朗德吉）

運動神經(jīng)元?。╩otor neuron disease，MND）是一組病因未明的選擇性侵犯脊髓前角細胞、腦干運動神經(jīng)元、皮質(zhì)錐體細胞及錐體束的慢性進行性神經(jīng)變性疾病，發(fā)病率約為每年1～3/10萬，患病率為每年4～8/10萬。臨床根據(jù)肌無力、肌萎縮、肌肉纖顫和錐體束損害等癥狀的不同組合將經(jīng)典的MND分為肌萎縮側(cè)索硬化 （amyotrophic lateral sclerosis，ALS）、脊肌萎縮癥（spinal muscular atrophy，SMA）、原發(fā)性側(cè)索硬化 （primary lateral sclerosis，PLS）和進行性延髓麻痹（progressive bullar palsy，PBP）。 近年來，隨著對該疾病認識的深入，發(fā)現(xiàn)MND除了肌萎縮側(cè)索硬化，還有不同的臨床亞型，并且各亞型間的臨床表現(xiàn)和預后均存在一定差異。連枷臂綜合征（flail arm syndrome，F(xiàn)AS）就是其中的一種特殊類型，該病起病形式緩慢，呈進行性加重的雙上肢肌無力和肌萎縮。1998年首先被Hu等研究者描述并命名為連枷臂綜合征［1］。通過對病例分析和總結(jié)發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AS患者男性多于女性，預后比經(jīng)典的MND預后好。但是隨著疾病的發(fā)展，癥狀也可逐漸累及下肢，甚至全身［2］。 另外，桶人綜合征（man-in-thebarrel syndrome，MIBS）也是一類容易混淆的疾病，常常不容易識別。在醫(yī)療工作中，很多臨床醫(yī)師，特別是非?？漆t(yī)師對MIBS、FAS和MND認識不足，容易導致誤診誤治。該文通過對1例FAS患者的臨床資料進行分析和總結(jié)，旨在理清MIBS、FAS、MND、ALS的關(guān)系，為今后診治該類疾病提供線索。

1 臨床資料

患者，男，56歲，因雙上肢進行性無力1+年，加重2個月入院?；颊哂?+年前無明顯誘因出現(xiàn)雙上肢無力感，表現(xiàn)為提重能力降低，雙上臂不能抬舉，梳頭困難雙上臂不能抬高過雙肩，逐漸出現(xiàn)雙上肢肌肉萎縮，以上臂肌肉、肩胛部肌肉萎縮明顯，不伴疼痛、麻木、瘙癢，癥狀進行性加重。7個月前于當?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱MRI平掃示：大枕大池并枕大池囊腫征象；頸椎MRI提示椎體退行性變化；頸椎輕度骨質(zhì)增生。肌電圖示：雙正中神經(jīng)、雙尺神經(jīng)傳導速度均減慢，遠端潛伏期延長；雙肌皮神經(jīng)、運動神經(jīng)傳導速度均正常，誘發(fā)動作電位波幅均降低；雙腋神經(jīng)運動神經(jīng)傳導潛伏期均正常，誘發(fā)動作電位波幅均降低；左尺神經(jīng)F波傳導速度正常；右脛神經(jīng)H反射潛伏期正常。當?shù)蒯t(yī)院予以”甲鈷胺、維生素B1”及針灸、中藥等治療，效果欠佳。2個月前患者雙上臂無力加重明顯，不能穿衣、扣衣扣，不能完成聳肩動作，外展上肢不能，自訴尚能在家人協(xié)助下持筷吃飯，但自覺費力；無力呈對稱性，并伴前臂、雙手骨間肌肌肉逐漸萎縮，偶伴雙上臂蟻爬感，無疼痛、麻木，無腳踩棉花感，無走路不穩(wěn)，無明顯肌肉跳動感。查體：意識清楚，對答切題，高級神經(jīng)功能未見明顯異常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，直接及間接對光反射靈敏，雙眼各方向運動到位，無眼震，雙側(cè)額紋對稱，口角不歪，懸雍垂居中，軟腭上抬有力，咽反射靈敏，伸舌居中，無舌萎縮和震顫。雙上肢肌張力減退，雙上肢肱二頭肌、肱三頭肌、三角肌、岡上肌，岡下肌肌肉萎縮，未見肌束顫動，近段肌力2級，遠端4-級，雙下肢肌力及肌張力正常，指鼻試驗不能完成，跟膝脛試驗穩(wěn)準?；颊哒玖r雙側(cè)上肢呈現(xiàn)特征性姿勢，即肩部下沉、雙上肢松弛垂放于軀干兩側(cè)，行走時雙上肢無連帶運動。四肢深淺感覺對稱存在。雙上肢腱反射對稱減弱，雙下肢膝反射和踝反射對稱引出。腦膜刺激征陰性，左側(cè)掌頜反射（+），余病理征陰性?；颊邎D片見圖1。輔助檢查：腰穿壓力140 mmH2O，腦脊液常規(guī)示：有核細胞3×106/L；腦脊液生化：微量蛋白0.46 g/L、葡萄糖6.11 mmol/L（同步血糖：葡萄糖10.04 mmol/L）；腦脊液涂片查細菌、真菌、抗酸桿菌等未見異常。頸椎正側(cè)位X線示頸椎退行性改變，左側(cè)C3～C5椎間孔稍變窄。頭部及頸椎MRI增強掃描提示大枕大池，頸椎退行性改變。肌電圖示：雙側(cè)上肢所檢肌及雙側(cè)胸鎖乳突肌均呈神經(jīng)源性損害。

圖1 患者雙上肢肱二頭肌、肱三頭肌、三角肌、岡上肌，岡下肌肌肉萎縮

2 討論

桶人綜合征（man-in-the-barrel syndrome，MIBS）的病因和發(fā)病機制呈多樣性，任何同時支配雙上肢的中樞或周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)受累都可以表現(xiàn)為MIBS［3-9］。1983年Sage最先報道了一組昏迷伴腦灌注不足的患者，這些患者雙上肢完全癱瘓，給予任何刺激均不能引起上肢的主動運動，但是雙下肢運動功能正常，并且無病理反射，就像是一個人的上身被限制在一個桶內(nèi)，并將此臨床癥候群命名為桶人綜合征（man-in-the-barrel sydrome，MIBS）［10］。 自此概念提出之后，越來越多的研究陸續(xù)發(fā)現(xiàn)腦及脊髓的各種病變均有可能導致該綜合征。不僅僅是中樞性病變，周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變同樣可以引起MIBS。此外，運動神經(jīng)元病的特殊類型，甚至經(jīng)典型的早期，也可以MIBS的癥狀為起病形式，表現(xiàn)為進行性加重的雙上肢肌無力和肌萎縮。直到1998年，Hu等對395例運動神經(jīng)元病的病例進行分析，發(fā)現(xiàn)39例患者為FAS，于是首先概括描述了該類型的臨床表現(xiàn)，并將其命名為連枷臂綜合征（flail arm syndrome，F(xiàn)AS）［1］。 如果疾病累及的是下肢，則稱為連枷腿綜合征（flail leg syndrome，F(xiàn)LS）［11］。

FAS發(fā)病年齡多在50～60歲，男性患病率較高，男女患病比例為 4~9∶1［1，2，12］。 臨床特點是顯著對稱性雙上肢近端為主的肌無力和肌萎縮類患者的三角肌、岡上肌、岡下肌、胸鎖乳突肌和小圓肌發(fā)生明顯萎縮，從而導致患者表現(xiàn)出肩部和雙上肢下沉，上臂、前臂和手旋前的特殊姿勢。FAS病程較長，進展緩慢，損傷區(qū)域局限于頸段脊髓的時間較ALS長。據(jù)報道，F(xiàn)AS局限在雙上肢的癥狀往往超過12個月，這也是FAS的特點之一。FAS導致呼吸麻痹，需要進行輔助通氣的時間較長，平均時間為51個月。部分患者影像學提示有頸椎間盤突出，嚴重時可伴有貓頭鷹眼征。如果磁共振提示脊髓雙側(cè)前角高信號，則表示有前角細胞的萎縮及增生。肌電圖常表現(xiàn)為上肢近端肌肉的神經(jīng)源性損害，繼發(fā)的軸索損害也常常以上肢為主，從而也證實其病變范圍相對局限［13，14］。 FAS 預后相對良好，平均生存期可達到 57 個月［1］。

FAS的病因及發(fā)病機制目前尚不明確。中國的研究者發(fā)現(xiàn) hnRNPA1可能是FAS家族的致病基因［15］。也有研究顯示FAS可能與運動神經(jīng)元胞質(zhì)空泡形成有關(guān)［16］。通過對FAS患者進行尸檢發(fā)現(xiàn)大量的腦干、頸髓前角運動神經(jīng)元丟失，且在腰髓前角細胞中發(fā)現(xiàn)有胞質(zhì)空泡形成，這與經(jīng)典的ALS組織病理學變化一致，因此研究者認為FAS和ALS有同樣的病理基礎(chǔ)，可能是ALS的早期病變。Bruijn Li等研究者證實FAS患者大腦皮質(zhì)表現(xiàn)出過度興奮，且伴隨周圍神經(jīng)軸突興奮性的異常，出現(xiàn)鈉離子傳導增加，鉀離子傳導減少［17］。這樣的表現(xiàn)與ALS在生理學上的改變是一致的，表明FAS可能是ALS的一種類型或者早期表現(xiàn)。但是，也有研究發(fā)現(xiàn)FAS并沒有上級性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的表現(xiàn)，而且電生理的檢查也沒有發(fā)現(xiàn)靜息電位閾值明顯改變和中樞神經(jīng)傳導時間的變化，所以也有研究者認為FAS和ALS的發(fā)病機制不同，可能為兩種疾病［18］。

另一方面，MIBS的病因和發(fā)病機制呈多樣性，任何同時支配雙上肢中樞或周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)受累都可以表現(xiàn)為MIBS。在這樣的概念下，F(xiàn)AS只是MIBS的一種類型，是神經(jīng)元變性導致的雙上肢進行性無力伴萎縮，也可以是MND的一種良性亞型。所以FAS、MND和MIBS之間的關(guān)系可以用圖2來闡述。

圖2 FAS、MND和MIBS之間的關(guān)系

由于FAS、MND和MIBS之間的關(guān)系不明確，不同病因引起的FAS的治療方案及預后并不相同。進一步全面查找病因，深入研究疾病的發(fā)病機制，會有助于臨床醫(yī)師更好地理解和認識該疾病，并對疾病的診治有著重要意義。隨著醫(yī)療科技的進步，將會有更多的生物學標志物被發(fā)現(xiàn)，以更加精確地進行診斷和治療。臨床醫(yī)師在工作中，如果遇到雙上肢無力和肌萎縮的患者，就需要積極篩查病因。同時要警惕疾病發(fā)展過程中，病變累及其他部位，所以需要建議患者定期復查上下肢、脊旁肌、胸鎖乳突肌等部位的肌電圖，以早期篩查MND可能。在治療上，目前沒有特別藥物證實能夠阻止FAS進展。由于利魯唑經(jīng)證實可以延長ALS患者生存期，但是該藥在FAS患者中的應(yīng)用較少，其臨床治療并不確定。將來還需要更多的臨床試驗觀察和長期隨訪來明確利魯唑治療FAS的療效。