宋明陽，周蘭姝

［作者單位］250031山東濟南，解放軍第九六○醫(yī)院護理部（宋明陽）；200433上海，海軍軍醫(yī)大學護理學院臨床護理學教研室（周蘭姝）

就醫(yī)是關(guān)系民生的關(guān)鍵問題?；颊叩木歪t(yī)行為過程要經(jīng)歷大量的信息收集、全面評估、慎重決策及認真評價等階段［1］。住院患者在就診各個階段會面臨不同的問題。已有研究顯示，不同年齡、學歷、家庭支持、收入等因素使患者的就醫(yī)行為具有差異性［2-4］。就醫(yī)行為和決策影響著患者的治療效果，不恰當?shù)木歪t(yī)行為可導致醫(yī)患之間的矛盾和沖突。筆者采用質(zhì)性研究的方法，旨在研究住院患者的就醫(yī)行為和決策過程，總結(jié)形成行為決策模式，為了解患者就醫(yī)需求和決策理由提供借鑒，提高患者就診滿意度，減少醫(yī)療矛盾的產(chǎn)生。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2016年5月，采用目的抽樣和理論抽樣相結(jié)合的方法，選取在上海長海醫(yī)院治療的10名住院患者為研究對象。入選標準：患者既往無精神及心理疾病史，無語言表達障礙；病情穩(wěn)定，意識清楚，自愿參加并同意錄音、記錄訪談內(nèi)容。樣本量遵循資料飽和的原則，即資料分析時不再有新的信息或內(nèi)容出現(xiàn)。最終訪談10例，分別以N1～N10編號，受訪者情況見表1。

1.2 方 法

1.2.1 資料收集 采用質(zhì)性研究面對面、半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料，訪談前研究者向患者解釋研究目的、方法、內(nèi)容及保密原則，患者知情同意后商定訪談時間。為保證訪談的一致性，10名患者的主要訪談?wù)呔赏幻芯空邠?。考慮到信息的代表性，被研究者選自不同科室。選擇在病房環(huán)境較為安靜無干擾時進行訪談，同時注意保護好患者隱私，必要時請無關(guān)家屬回避或轉(zhuǎn)移至其他安靜獨立的房間進行。根據(jù)事先擬訂好的半結(jié)構(gòu)式訪談提綱開始訪談，訪談時間30～60 min不等，訪談全程錄音，對非語言性資料進行記錄。為避免研究者對被訪者產(chǎn)生引導和暗示，正式訪談前，訪談提綱經(jīng)3例患者預(yù)訪談后修訂，訪談提綱的主要內(nèi)容為：（1）您發(fā)現(xiàn)身體出現(xiàn)癥狀（或體檢結(jié)果異常）后都做了些什么？（2）您是如何選擇醫(yī)院的？（3）您就醫(yī)和選擇醫(yī)院的過程中是如何進行判斷的？同時，根據(jù)患者現(xiàn)場回答問題的情況動態(tài)進行順序調(diào)整并針對相關(guān)回答進行進一步深入的詢問。該研究中無患者中途退出訪談。訪談?wù)哒J真傾聽、記錄，保持不予批判的態(tài)度。

1.2.2 資料分析 訪談結(jié)束后，于24 h內(nèi)播放訪談錄音整理成文字，進行資料分析。（1）研究者反復(fù)閱讀訪談記錄，結(jié)合訪談情景明確患者表達的真實情感；（2）標記與主題相關(guān)且有價值的內(nèi)容；（3）歸納相似內(nèi)容，提煉主題；（4）將形成的主題與患者進行溝通，請他們確認資料的準確性，如有還需明確和了解的內(nèi)容，可對患者進行二次訪談。

表1 10例住院患者的一般情況

2 結(jié)果

訪談中了解住院患者就診的經(jīng)過，通過對訪談記錄的分析，提煉出就醫(yī)決策模式、擇醫(yī)行為模式、決策評判模式三個主題。

2.1 就醫(yī)決策模式 患者出現(xiàn)癥狀或體檢結(jié)果異常后，根據(jù)既往經(jīng)歷、已有知識、對癥狀的感知、求證等幾個途徑評估、決策。（1）既往自己出現(xiàn)過這種癥狀或看到、陪同他人經(jīng)歷過相似情況，會參照當時采取的措施指導下步行為；（2）自己主觀感覺癥狀的嚴重程度、病情進展快慢指導下步行為；（3）打電話、上網(wǎng)、查閱書刊等途徑求證癥狀情況指導下步行為。由此產(chǎn)生以下4種行為：（1）就醫(yī)，癥狀較重或發(fā)病較急，超出自我應(yīng)對的能力范圍。如N1：“突然就站不起來了，頭特別暈，自己也不敢動，嚇死了，就趕緊去醫(yī)院了”。（2）自行處理，不求助于醫(yī)護人員。如N2：“關(guān)節(jié)痛嘛，我就自己貼了膏藥”。（3）觀察并尋求信息。如N10：“身上起的疹子像小花一樣，很特別的，我擔心是什么不好的東西，以前也從來沒有見過，我也不敢碰，就上網(wǎng)查這是什么東西也沒查到，我就想起來以前路過那個艾滋病宣傳的地方，就是說身上會起什么東西的，但好像和我這個又不一樣。我就又去找健康方面書看看能不能找到……”患者雖未采取處理措施，但仍通過各種途徑積極獲取信息，幫助進一步?jīng)Q策。（4）不就醫(yī)，不做任何處理。如N6：“我就是肚子有些不舒服，那幾天胃口也不是太好，我就想這幾天在外面大概不適應(yīng)，在外面旅游嘛，總歸有些累，也很正常就沒管……”

2.2 擇醫(yī)行為模式 患者決定就醫(yī)后選擇醫(yī)院有以下模式：（1）距離優(yōu)先模式，即選擇就近的醫(yī)院先行診治。N2：“我工作單位很近的醫(yī)院，好像也就是個二甲醫(yī)院吧，華山醫(yī)院什么附屬醫(yī)院，我就想先大概看一下，大概是什么方面的毛病……”。（2）技術(shù)優(yōu)先模式，即先選擇技術(shù)水平好的醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)師選擇所在醫(yī)院。如N6：“寶鋼醫(yī)院一看這情況不得了了，說長海醫(yī)院的劉楓教授做得好讓我們來這里看看，我們又從網(wǎng)上查感覺不錯，就趕快轉(zhuǎn)過來了……”。（3）服務(wù)優(yōu)先模式，即選擇醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和聲望高的醫(yī)院。如N9：“就是哪個醫(yī)院是治什么的，我們都是知道的呀，我們本地的從小就知道的呀，什么哪里的毛病哪個醫(yī)院看得好，什么瑞金啊華山啊都是看什么，我這毛病來長海就對了，護理啊態(tài)度也蠻好”。（4）熟人優(yōu)先模式，即選擇熟人工作或者推薦的醫(yī)院。如N1：“我閨蜜說她老公有朋友認識長海醫(yī)院的醫(yī)師，這樣看病更放心嘛也照顧起來方便……”。（5）費用優(yōu)先模式，即就醫(yī)費用醫(yī)保支付范圍內(nèi)的、在經(jīng)濟支付能力范圍內(nèi)的醫(yī)院。如N10：“……去縣城醫(yī)院，藥啊檢查便宜一些，一開始就來大醫(yī)院這錢也花不起……”。

2.3 決策評判模式 在就醫(yī)和擇醫(yī)過程中，患者進行決策判斷的主要依據(jù)有：（1）經(jīng)驗主導，源自個人生活經(jīng)歷，自己親身經(jīng)歷或觀察到的他人經(jīng)歷。如N8：“我母親十年前也是在這個醫(yī)院住院，不過是胃里的毛病，做得很好，我就挺相信長海的，我這個毛病應(yīng)該也能做得好……”。（2）知識主導，自己通過學習轉(zhuǎn)化為知識的儲備形成判斷依據(jù)。如N1：“結(jié)婚之后我就特別注意這個，電視上啊平時看到的也都是講啊這個月經(jīng)啊肚子痛啊一定要注意，不能小看了……痛的不行也還是害怕就趕快去醫(yī)院了”。（3）信息主導，來自書刊、網(wǎng)絡(luò)論壇、百度百科、詢問他人等不同信息來源形成不同判斷條件。如N2：“我就關(guān)注了哪個艾灸的微博，還有他們在底下的留言，問的，我就想唉我自己有沒有，這次我就艾灸了，反正就是試試，艾灸一下也不會有什么壞處嘍，你別說還真是有用……”。（4）直覺主導，只憑借個人主觀感受。如N5：“喝熱水真的很好，我自己就是的，我眼睛不舒服我就喝熱水肯定是有炎癥嘛上火引起的到眼睛里了，喝水就能降火，我女兒一哪里不舒服我也叫她喝熱水”。

3 討論

3.1 繼續(xù)加強醫(yī)改力度 “看病難、看病貴”的問題依然普遍［5］，加強基層醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)，一方面可對大醫(yī)院超負荷運轉(zhuǎn)情況有所緩解，另一方面更方便患者就診。訪談中，大多數(shù)人首次就醫(yī)是在就近的基層醫(yī)院，同時經(jīng)濟因素也是影響患者住院的重要因素，這與李習平的量性研究［6］結(jié)果一致，住院患者要支付住院費用，加大對醫(yī)保的資金投入，可減輕住院期間的經(jīng)濟負擔，消除治療的焦慮情緒，患者決策的主導因素將集中于疾病而非費用，有利于疾病得到及時準確的醫(yī)治。

3.2 規(guī)范多媒體醫(yī)療信息的準確性 隨著信息技術(shù)的發(fā)展和互聯(lián)網(wǎng)的廣泛應(yīng)用，人們獲取信息的途徑更加多樣與快捷。訪談中患者除了通過書籍、廣播、電視等傳統(tǒng)媒體獲取相關(guān)疾病知識外，更多的是通過論壇、百度、微信、微博等平臺了解相關(guān)信息，這些媒體信息發(fā)布迅速、形式多樣、傳播廣泛，目前對這一領(lǐng)域監(jiān)管力度落實還有待加強，特別對于其發(fā)布醫(yī)療健康信息的準確性難以辨別，倘若信息影響人的健康、造成病情延誤后果不堪設(shè)想，建議成立相關(guān)網(wǎng)上監(jiān)督機構(gòu)，由醫(yī)學專家組成評定組對醫(yī)療信息進行準確性的評定，患者可選擇經(jīng)專家機構(gòu)評定正確性高的信息用于自己的決策判斷。

3.3 深入進行健康宣教 訪談中影響患者就醫(yī)行為和決策的建議來源于身邊的親朋好友和病友，且被采納的概率很高。因而，不僅要注重住院期間患者及家屬的健康教育，在日常生活中加大全民的健康宣教也十分必要。同時，訪談中全部訪談?wù)弑硎緯汛笮歪t(yī)院醫(yī)師的診斷放在信任的第一位，所以增加大型醫(yī)院醫(yī)師交流的機會也能對患者決策有很強的指導意義，可以通過醫(yī)師社區(qū)志愿活動或網(wǎng)上坐診等，開放更多的專業(yè)人員解答疑問的途徑，也可以一定程度上提高人們對醫(yī)療信息的甄別能力。

3.4 優(yōu)化醫(yī)院診療服務(wù)管理的模式 部分患者不愿在第一時間趕往醫(yī)院就診還因擔心就診過程需消耗大量的時間，懼怕煩瑣的就醫(yī)流程，即便是推行了預(yù)約掛號的方式，國內(nèi)預(yù)約診療服務(wù)的現(xiàn)狀仍不容樂觀［7］，應(yīng)著力優(yōu)化醫(yī)院診療管理模式，從而節(jié)約就診時間、提高診療效率。

護士給予患者適當?shù)娜诵曰o理服務(wù)，能一定程度上減輕患者因疾病帶來的痛苦［8］，使患者感到方便、舒適［9］，間接對患者來院就診起到促進作用。該文訪談內(nèi)容結(jié)合譚玉蘭［10］研究住院患者就醫(yī)中的體驗發(fā)現(xiàn)，單靠診療技術(shù)的進步并不能改善患者就醫(yī)體驗，應(yīng)充分考慮患者體驗與感受，建立基于患者體驗的就醫(yī)決策模式。