張燕 李愷 李芳

[摘要]目的：通過T-scanⅢ對咬合力的控制和齦溝液中RANKL、OPG水平的變化及牙槽骨高度的測量評價牙周炎患者固定義齒的修復效果。 方法：選擇14例前牙缺失并需要固定義齒修復，但至少有一顆或多顆牙基牙牙槽骨吸收≥1/2而≤2/3的患者為受試對象，且將符合牙槽骨吸收≥1/2而≤2/3的基牙作為目標基牙，共20顆?；颊呓?jīng)過徹底的牙周治療并將牙槽骨吸收嚴重的牙進行去髓術后，行前牙固定義齒修復，并在戴牙時用T-scanⅢ輔助調牙合。并于修復前、修復后即時和修復后1個月、3個月檢查咬合力心的位置、檢測目標基牙齦溝液中RANKL、OPG水平的變化及目標基牙牙槽骨高度的變化。結果：患者在正中咬合時，COF距X軸的垂直距離在戴牙后即時和修復后與修復前相比顯著性降低（P<0.05）;目標基牙OPG的濃度在修復后比修復前升高（P<0.05），且隨時間的延長而升高;目標基牙RANKL/OPG比值在修復后比修復前降低（P<0.05），且隨時間延長而降低。目標基牙牙槽骨高度在任何兩個時間點都沒有統(tǒng)計學差異（P>0.05），即隨時間變化牙槽骨高度變化不明顯。結論：牙槽骨吸收大于1/2而小于2/3的牙經(jīng)完善牙周治療并行去髓術后作為基牙進行固定義齒修復，在短期內其臨床各指標均保持穩(wěn)定，長期療效有待進一步觀察。

[關鍵詞]慢性牙周炎;固定義齒;咬合力分布;RANKL;OPG;T-scan

[中圖分類號]R781.4+2 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）05-0125-04

Evaluation of Fixed Partial Dentures for Patients with ?Compromised Periodontal Condition Using T-scan and Biologic Marker

ZHANG Yan1， LI Kai2， LI Fang1， HUO Li2， WEI Ling-ling3

（1.State Key Laboratory of Military Stomatology &National Clinical Research Center for Oral Diseases&Shaanxi Key Laboratory of Stomatology， Department of Prosthodontics， School of Stomatology，the Fourth Military Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China; 2.Department of Stomatology， No. 986 Hospital of the PLA， Xi'an 710054， Shaanxi，China; 3.Department of Pediatric Dentistry， Stomatological Hospital of Shandong University，Jinan 250013，Shandong， China）

Abstract： Objective ?To evaluate the effect of the fixed partial dentures for patients with compromised periodontal condition with the following three methods： the occlusal ajust with T-scan Ⅲ; the detection of the level of RANKL and OPG; The measurement of the alveolar bone hight ?of the target teeth. Methods 14 subjects with lower anterior teeth missing who were anticipating for the fixed partial dentures are included in this study， and there was at least one abutment teeth with alveolar bone absorbtion to more than 1/2 and less than 2/3. The abutments which with alveolar bone absorbtion to more than 1/2 and less than 2/3 are set as target abutments. The number of which are total 20. The patients already have had systematic periodontal therapy and the abutment teeth with severe bone absorbtion have been deprived of pulp. After that，they have fixed partial dentures in anterior area，and adjust occlusion with T-scan III when inserting the dentures. Record the position of center of the biting force （COF） ，the level of the RANK、OPG for target teeth .and the alveolar bone hight for target teeth at the time of before restoring， 1 month and 3 months after restoring. Results ?When at ICP，the vertical dimension of COF to the X axis at the time of inserting the dentures and after restoring is shorter than that before restoring（P<0.05） .The concentration of the OPG for target teeth was higer after restoring than that before restoring（P<0.05）， and was increasing throughout the experimental period. And the ratio of RANKL to OPG ?for target teeth was lower after restoring than that before restoring（P<0.05）， and was decreasing throughout the experimental period.As to the alvealor bone hight of target teeth， there were still no significant difference existed throughout the experimental period at all times（P>0.05）.Conclusion ?The teeth with alveolar bone asorbtion ?more than 1/2 and less than 2/3 ，can be used as the abutments of fixed partial dentures after perfect periodontal therapy and pulp deprived. In short time ， all the indicators remain stable，but the long-term therapeutic effect is uncertain.

Key words： chronic periodontitis; fixed partial dentures; oclussal distribution; receptor activator for nuclear factor-κ B ligand; OPG; T-scan

慢性牙周炎是口腔科常見疾病之一。慢性牙周炎導致的牙槽骨漸進性吸收，牙齒冠跟比失調，牙齒松動脫落，嚴重影響了患者的咀嚼和美觀。慢性牙周炎經(jīng)過系統(tǒng)的牙周治療后如何進行修復和患牙的保存，成為臨床治療中的難點。對于有牙齒缺失的牙周病患者的修復方式，目前有三種：活動義齒、固定義齒和種植義齒。其中固定義齒不僅可以修復缺失的牙齒，還可以將松動的基牙聯(lián)在一起，起到牙周夾板的作用，成為慢性牙周炎患者修復的首選方案。近年來，對于慢性牙周炎患者固定義齒修復后的療效評估，大部分學者采取的是比較主觀的或簡單的方式來評估修復療效[1-4]，很少有學者在將咬合進行精確控制的前提下，多方面及多角度的評估修復療效。在對正畸牙齦溝液中核因子κB受體活化因子配體（Receptor Activator for Nuclear Factor-κB Ligand，RANKL），骨保護素（osteoprotegerin，OPG）表達的研究中，有學者發(fā)現(xiàn)RANKL/OPG系統(tǒng)是力學敏感性因子，與骨改建密切相關[5];而通過對比正常人和牙周炎患者齦溝液中RANKL，OPG表達量的變化，證明了RANKL參與破骨細胞的活化，同時RANKL和OPG共同調節(jié)牙槽骨的代謝，但是RANKL的濃度與牙齦炎癥（BOP）是沒有相關性的[6]。因此，本研究以經(jīng)過系統(tǒng)牙周治療的慢性牙周炎伴下頜前牙缺失，且基牙牙槽骨吸收>1/2，而<2/3的患者為對象，從咬合力心位置變化和齦溝液中相關因子（RANKL，OPG）的表達及目標基牙牙槽骨高度變化來客觀評估固定義齒修復對牙周病基牙的影響，為牙周病患者固定義齒修復療效提供客觀證據(jù)。

1 ?材料和方法

1.1 實驗材料：人sRANKL，OPG（BioVendor，捷克），四季青胎牛血清（浙江天杭生物科技有限公司），T-scanⅢ系統(tǒng)（Tekscan，Inc.，Boston，MA），濾紙（Whatman 英國），periotron 8000齦溝液儀（Oraflow Company，美國），酶標儀（TECAN Sunrise，奧地利），硅橡膠（3M ESPE，美國），臨時冠材料（ProtempGarant; 3M ESPE，美國）。

1.2 研究對象：從筆者醫(yī)院牙周科診斷為慢性牙周炎的患者中，按納入標準選擇有一顆或多顆下前牙缺失，并欲選擇固定義齒修復的14例患者為研究對象。其中男8例，女6例;年齡31～70歲，平均年齡52歲。納入標準：①經(jīng)徹底正規(guī)的牙周治療3個月以上;②根據(jù)Ante原則選擇基牙，在擬作基牙的牙中，至少有一顆或多顆牙槽骨吸收經(jīng)X線片檢測>1/2而<2/3;③設計的固定橋體范圍在左下5到右下5之間;④不吸煙;⑤無全身系統(tǒng)性疾病;⑥非妊娠、哺乳期女性;⑦此后的觀察期內不進行任何牙周治療;⑧且近3個月內未服用消炎藥和免疫抑制劑，并能在此后的觀察期間確保不服用上述藥物。所有患者均了解試驗過程并簽署知情同意書。

1.3 研究分組：本實驗為重復測量設計，根據(jù)實驗目的，按時間順序分成以下幾個組：修復前、戴牙后即時、修復后1個月和修復后3個月。修復前，是指受試者在符合納入標準以后并欲行下前牙的固定義齒修復并已制定好治療計劃以后，基牙預備以前;戴牙后即時，是指受試者已經(jīng)將固定義齒永久粘接完畢，并用T-scan咬合儀輔助調牙合后即刻;修復后1個月，是指受試者從戴牙后即刻開始后的1個月;修復后3個月，是指受試者從戴牙后即刻開始后的第3個月。

1.4 義齒修復：以牙槽骨吸收超過1/2而小于2/3的基牙為觀察目標牙，共20個，并在修復前進行去髓。所有患者均以常規(guī)方法進行固定義齒修復，基牙預備采用平齦肩臺?；李A備后用硅橡膠取模，并制作臨時牙。在戴牙時，用T-scan咬合儀輔助調牙合。

1.5 T-scan精確調整咬合并記錄：戴牙時用T-scanⅢ系統(tǒng)記錄所有患者的咬合情況，并配合咬合紙調整患者修復體咬合力，使咬合力心位于X軸和Y軸的中心點（見圖1）。并用T-scan 同時記錄修復前、修復后1個月、3個月的咬合情況。檢查前，先進行訓練：囑患者在咬合休息位靜息2s后，快速并最大程度咬緊至牙尖交錯位（ICP），如此反復練習直到掌握動作要領。然后，讓患者端坐于靠背椅上，讓其處于自然放松的狀態(tài)，雙眼平視前方，將大小合適的傳感片放入患者口中并將傳感片緊貼于上頜牙列并使其位于正中，囑患者自然咬住T-Scan傳感片至ICP位。囑患者咬合力控制在適當大小，以最廣泛、最緊密咬合，并感覺咬合舒適，以不損傷傳感器為限度。調整敏感度后再按上述訓練的動作要領咬到牙尖交錯位，記錄并保存咬合圖像。如此重復3次，并用T-scan軟件分析咬合力心點距X軸和Y軸的距離。

1.6 齦溝液的收集與定量以及RANKL、OPG的檢測：分別用2mm×8mm濾紙條取每個目標牙的頰、舌側的近、遠中4個位點的齦溝內齦溝液，periotron 8000稱重后記錄讀數(shù)并轉移至裝有500μl磷酸鹽緩沖液（PBS）的EP管內;4℃過夜后1 500r/min離心4min，取上清液-80℃凍存?zhèn)溆肹7]。用空白濾紙校正periotron 8000后待用，再以胎牛血清為樣本，用微量移液器取0.25、0.5、0.75、1、1.25μl胎牛血清，分別滴在制備好的濾紙條上;用校正好的periotron 8000測量各體積胎牛血清的讀數(shù)，利用periotron professional軟件制作胎牛血清體積與其periotron 8000讀數(shù)關系的標準曲線。利用標準曲線即可換算出齦溝液的實際體積。取-80℃凍存的齦溝液上清，室溫下自然解凍后，用RANKL、OPG、ELISA試劑盒以雙抗體夾心法分別檢測樣本中的RANKL、OPG，每個樣本均做復孔。所有操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.7 牙槽骨高度的評估

1.7.1 牙槽骨高度評估過程：對受試者修復前、修復后1個月及3個月目標牙的牙槽骨骨高度進行評估。

1.7.2 牙槽骨高度檢查方法：用計算機放射影像系統(tǒng)對目標基牙進行定位根尖片的拍攝，具體方法如下：將直徑5mm的小鋼球用硅橡膠固定于目標基牙附近X線的投射范圍內，但小鋼球位置不與牙槽骨重疊。目標牙牙槽骨的實際高度計算如下：牙槽骨實際高度=小鋼球的實際尺寸/根尖片上小鋼球的直徑×根尖片上牙槽骨的高度。

1.8 統(tǒng)計學分析：使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)（x?±s）進行重復測量方差分析，兩兩比較用LSD檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 ?結果

2.1 咬合力心點（COF）距X軸、Y軸的垂直距離：見圖2?；颊咴谡幸Ш衔粫r的咬合力心點（Center of Force，COF）距X軸的垂直距離在戴牙后即時和修復后與修復前相比，顯著性降低（P<0.05）;修復后1個月，COF距X軸的垂直距離增大（P<0.05）;而修復后3個月，又降低（P<0.05）;而COF距Y軸的垂直距離在各觀察時間點之間無顯著性差異（P>0.05）。

2.2 基牙齦溝液中RANKL、OPG的檢測：修復前后患者目標牙齦溝液中RANKL的濃度在任意兩個觀察時間點之間的差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），修復后比修復前降低，且隨著時間的延長，其濃度降低（見圖3）;而OPG的濃度隨時間延長而升高，且任意兩個觀察時間之間的差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;RANKL/OPG比值修復后比修復前降低，隨時間降低（見圖4），且任意兩觀察時間點之間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 牙槽骨高度評估：患者修復前、修復后1個月及3個月牙槽骨高度分別為（7.48±1.57）mm、（7.47±1.45）mm及 （7.55±1.37）mm，牙槽骨高度在任何兩個時間點均無統(tǒng)計學差異（P>0.05），即隨時間變化牙槽骨高度變化不明顯。

3 ?討論

T-scan是一種用于評估咬合的較廣泛應用的方法，因其擁有良好的穩(wěn)定性和可重復性，最重要的是其可動態(tài)、直觀地觀察咬合的變化過程。T-scan可以實現(xiàn)隨時間變化定量測量咬合接觸點數(shù)和咬合力的分布，定性地測量咬合接觸的位置，以及進行一定時間內咬合接觸特征性變化的準確描述，T-scan還具有一定的輔助分析功能，因此，在臨床研究以及檢查中很多學者用此系統(tǒng)進行了不同咬合接觸及咬合力方面的分析[8-10]。咬合力心指正中咬合時，咬合力的合力所在位置，代表了咬合力分布的均衡和穩(wěn)定性。如圖1示，圖正中的白色橢圓形代表68%正常人群的正中咬合時的合力所在范圍，而灰色橢圓范圍是指95%正常人群的正中咬合時合力所在范圍，咬合力心離中心越近，說明咬合力分布越均衡[11-12]。本實驗結果中發(fā)現(xiàn)在戴牙后即時用T-scan指導，可以準確地將咬合力心放在后牙區(qū)域，降低患者前牙橋體的力量而使其他天然牙（后牙）承擔相對多的咬合力，在3個月的短期觀察期內，咬合力心在1個月時比戴入牙即刻離X軸更遠，可能是患者咬合不適應再進行自我調整期，而3個月后又降低，代表合力趨于穩(wěn)定。提示在戴牙后1個月應對患者進行回訪，并進行咬合力的檢查與再調整。

在局部固定義齒修復后，對于改變的咬合力，牙周組織會出現(xiàn)一系列的生物學反應，比如本研究中所展示的，在固定義齒修復后1個月、3個月與修復前相比RANKL的表達降低，而OPG則升高。RANKL主要由成骨細胞和骨細胞表達，而在牙周膜成纖維細胞中也有表達[13]。在體外實驗中，當人牙周膜成纖維細胞承受逐漸增加的壓應力時，RANKL的分泌會增加，而OPG的分泌則會減少，RANKL/OPG的比值也增加[5]。對于有嚴重骨質疏松的患者，與對照組相比，其RANKL/OPG的比值是增高的[14]。與正常人相比，牙周病患者的RANKL/OPG也是增高的[6]。但是在筆者的研究中，RANKL/OPG的不平衡與骨吸收基質有關，并且對咬合力的變化敏感。研究表明，RANKL、OPG與修復后牙槽骨改建有關，對于牙槽骨吸收大于1/2的基牙，在增加基牙數(shù)目并使咬合力平衡的情況下，修復后成骨活動比骨吸收活動更活躍。進一步從分子水平驗證了固定義齒對基牙的保護。

盡管基牙牙槽骨的高度變化在修復前后沒有顯著性差異（見表2），這與Nyman的結果一致。分析原因可能是由于筆者的觀察時間過短引起的，也可能是由于目標基牙的咬合力控制在比較適宜的大小[15]，所以牙槽骨沒有進一步吸收。而對于牙周-正畸聯(lián)合治療牙周炎的患者而言，正畸有利于牙槽骨的再生，正畸治療可以壓低由于牙周病伸長的牙齒，將水平性骨吸收轉變?yōu)榇怪毙怨窍麓黐16]，有利于新骨形成以及引導性骨再生技術的實施。同時，正畸后由于局部的微環(huán)境改變也有利于牙槽骨的再生，可以使牙周膜、牙髓以及牙槽骨內血流量增加[17]，有利于成骨。在本實驗中，固定義齒修復改變了基牙的受力，同時可能也改變了牙周微環(huán)境中的血流情況。

[參考文獻]

[1]Yi SW，Ericsson I，Carlsson GE，et al.Long-term follow-up of cross-arch fixed partial dentures in patients with advanced periodontal destruction. Evaluation of the supporting tissues[J].Acta Odontol Scand，1995，53（4）：242-248.

[2]李蓓，翁世勤.固定義齒修復對牙周炎基牙的保護作用[J].口腔頜面修復學雜志，2001，2（2）：19-20.

[3]馬永剛，曲紅梅.固定義齒修復保存牙周病松動牙療效分析[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志，2005，19（1）：l12-115.

[4]曾強，曾碧江，蔣濤.牙周病伴牙列缺損的固定義齒修復遠期療效觀察[J]. 臨床口腔醫(yī)學雜志.2007，23（6）：342-343.

[5]Nishijima Y，Yamaguchi M，Kojima T，et al.Levels of RANKL and OPG in gingival crevicular fluid during orthodontic tooth movement and effect of compression force on releases from periodontal ligament cells in vitro[J].Orthod Craniofac Res，2006，9（2）：63-70.

[6]Mogi M，Otogoto J，Ota N，et al .Differential expression of RANKL and osteoprotegerin in gingival crevicular fluid of patients with periodontitis[J].J Dent Res， 2004，83（2）：166-169.

[7]Guentsch A，Kramesberger M， Sroka A，et al.Comparison of gingival crevicular fluid sampling methods in patients with severe chronic periodontitis[J].J Periodontol， 2011，82（7）：1051-1060.

[8]程蕙娟，耿屹，張富強.正常牙合牙尖交錯位咬合的T-ScanⅡ系統(tǒng)分析[J].上?？谇会t(yī)學，2012，21（1）：62-65.

[9]Kerstein RB.Combining Technologies：A computerized occlusal analysis system synchronized with a computerized electromyography system[J].Cranio，2004，22（2）：96-109.

[10]Throckmorton GS，Rasmussen J，Caloss R.Calibration of T-Scan sensors for recording bite forces in denture patients[J].J Oral Rehabil，2009，36（9）：636-643.

[11]Maness WL，Podoloff R.Distribution of Occlusal Contacts in Maximum Intercuspation [J].J Prosthet Dent，1989，62（2）：238-242.

[12]Mizui M， Nabeshima F，Tosa J，et al.Quantitative analysis of occlusal balance in intercuspal position using the T-Scan system [J]， Int J Prosthodont，1994，7（1）： 62-71.

[13]Shiotani A，Shibasaki Y，Sasaki T. Localization of receptor activator of NFkappaB ligand， RANKL，in periodontal tissues during experimental movement of rat molars[J]. J Electron Microsc，2001，50（4）：365-369.

[14]Grimaud E，Soubigou L，Couillaud S，et al.Receptor activator of nuclear factor kappaB ligand （RANKL）/osteoprotegerin （OPG） ratio is increased in severe osteolysis[J].Am J Pathol，2003，163（5）：2021-2031.

[15]Nyman S，Ericsson I.The capacity of reduced periodontal tissues to support fixed bridgework[J].J Clin Periodontol，1982，9（5）：409-414.

[16]高鳳梅.成人牙周病的正畸治療[J].山西職工醫(yī)學院學報，2008，

18（3）：22-23.

[17]Figueira EA，de Rezende ML，Torres SA，et al.Inhibitory signals mediated by programmed death-1 are involved with T-cell function in chronic periodontitis[J].J Periodontol，2009，80（11）：1833-1844.

[收稿日期]2018-11-04

本文引用格式：張燕，李愷，李芳，等.T-scan聯(lián)合生物學標志對牙周炎患牙固定義齒修復的評價[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（5）：125-128.