張孟麗 張二佳 黃玉清

?

[摘要]目的：觀察皮秒翠綠寶石激光點(diǎn)陣模式治療黃褐斑的療效及安全性。方法：分析在筆者科室進(jìn)行皮秒翠綠寶石激光點(diǎn)陣模式治療并隨訪3次以上的23例黃褐斑患者資料，利用黃褐斑面積及嚴(yán)重程度評(píng)分（Melasma Area and Severity Index，MASI）和醫(yī)生整體評(píng)價(jià)法（Physician Global Assessment，PGA）對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估，并記錄不良反應(yīng)。結(jié)果：23例黃褐斑患者經(jīng)過(guò)3次治療后，平均MASI評(píng)分較治療前下降3.38±4.37，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。其中15例采用光斑6mm，能量密度0.71J/cm2治療，8例采用光斑8mm，能量密度0.4J/cm2治療，兩組MASI評(píng)分較治療前均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009，P=0.034），但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.452）。此外， 根據(jù)PGA評(píng)分，3次治療后黃褐斑為輕度改善。不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為輕微的紅斑。結(jié)論：皮秒翠綠寶石激光點(diǎn)陣模式治療黃褐斑安全、有效。

[關(guān)鍵詞]黃褐斑;皮秒;翠綠寶石激光;點(diǎn)陣激光;衍射微透鏡陣列技術(shù)

[中圖分類號(hào)]R758.4+2 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2019）05-0004-04

Efficacy of the Fractional Picosecond Alexandrite Laser in the Treatment of Melasma

ZHANG Meng-li，ZHANG Er-jia，HUANG Yu-qing，LIN Tong

（Department of Cosmetic Laser Surgery，Hospital of Dermatology，Chinese Academy of Medical Sciences， Peking Union Medical College， Nanjing 210042， Jiangsu，China）

Abstract： Objective ?To investigate the efficacy and adverse reactions of the fractional picosecond Alexandrite laser in melasma treatment. Methods ?The patients with melasma treated with the fractional mode of picosecond Alexandrite laser in our department and followed up for more than three times were retrospectively analyzed. The efficacy was evaluated by the Melasma Area and Severity Index （MASI） and the Physician Global Assessment （PGA）. Related adverse reactions were documented in detail. Results ?A total of 23 patients with melasma were analyszed in our study. After 3 treatments， the MASI score decreased by 3.38±4.37， and the difference was statistically significant （P=0.001）. Among them， 15 were treated with a 6-mm spot size and energy density of 0.71 J /cm2， 8 were treated with an 8-mm spot size and energy density of 0.4 J /cm2. The changes of their MASI score in each group were statistically significant （P=0.009 and P=0.034 respectively）， but the differences between the both groups were not statistically significant （P=0.452）. Besides， according to the PGA score， the melasma was slightly improved with 3 treatments of picosecond Alexandrite laser. Adverse reactions were mainly characterized by mild erythema. Conclusion ?The fractional picosecond Alexandrite laser with a diffractive lens array is safe and effective in the treatment of melasma.

Key words： melasma; picosecond; alexandrite laser; fractional laser;diffractive Lens array

黃褐斑是一種臨床常見(jiàn)的獲得性色素增加性皮膚病，表現(xiàn)為無(wú)自覺(jué)癥狀的淡褐色至深褐色的色素斑，通常對(duì)稱分布于面頰部、前額、顳部、口周等部位，大小不一，形態(tài)不定，影響容貌，給患者帶來(lái)精神上的痛苦，影響患者的生活質(zhì)量。雖然治療方法眾多，但療效欠佳。皮秒翠綠寶石激光是近年來(lái)新發(fā)展的激光設(shè)備， 其點(diǎn)陣模式不僅可刺激膠原蛋白生成，起到嫩膚作用[1]，還可以提亮膚色，改善色素沉著。許多文獻(xiàn)報(bào)道了皮秒激光在治療各種色素性疾病方面的療效，但是在黃褐斑治療方面的文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少。筆者回顧性分析了2016年5月-2018年5月科室利用皮秒翠綠寶石激光治療的黃褐斑病例，以評(píng)估皮秒翠綠寶石激光點(diǎn)陣模式治療黃褐斑的療效與安全性。

1 ?資料和方法

1.1 臨床資料：回顧性分析2016年5月-2018年5月在筆者科室接受皮秒翠綠寶石激光點(diǎn)陣模式治療的黃褐斑患者資料。共23例黃褐斑患者符合要求并納入分析，均為女性，年齡28～50歲，平均年齡（40±6）歲，F(xiàn)itzpatrick 皮膚類型：18例為Ⅲ型，4例為Ⅳ型，1例為Ⅴ型。黃褐斑臨床分型：73.91%為蝶形型，21.74%為面中型，4.35%為泛發(fā)型。病程1～20年，平均病程（6.8±5.6）年，其中8例有治療史。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的黃褐斑患者[2];②治療記錄卡個(gè)人信息、照片資料完整;③至少治療及隨訪3次;④治療過(guò)程中始終采用皮秒翠綠寶石激光同一種點(diǎn)陣模式進(jìn)行治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不全可能影響診斷及療效評(píng)價(jià)者;②同時(shí)進(jìn)行口服或外用藥物治療者;③治療前或治療過(guò)程中采用其他激光或皮秒翠綠寶石激光其他模式進(jìn)行治療者。

1.3 方法

1.3.1 治療前準(zhǔn)備：對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的病史采集，簽署知情同意書(shū)。清潔治療區(qū)皮膚，征求患者同意后，拍攝患者面部正位及雙側(cè)45°斜位照片。治療前對(duì)治療部位皮膚消毒，醫(yī)生戴護(hù)目鏡，患者戴眼罩。

1.3.2 治療過(guò)程：采用皮秒翠綠寶石激光（Picosure，美國(guó)Cynosure公司）的FOCUSTM手具（點(diǎn)陣模式）進(jìn)行治療。激光波長(zhǎng)755nm，頻率5Hz，脈寬750ps，利用兩種點(diǎn)陣模式進(jìn)行治療：①光斑6mm，能量密度0.71J/cm2;②光斑8mm，能量密度0.4J/cm2。每次治療1遍，治療間隔為1周～2月，術(shù)后冰袋冷敷30min。囑患者術(shù)后避免日曬，外用防曬霜（SPF>30，PA+++）。

1.3.3 療效評(píng)價(jià)：每次治療前及隨訪時(shí)均拍攝照片，盡可能采用相同的光線、角度及距離。由兩名不參與研究、具有本專業(yè)知識(shí)背景的醫(yī)師根據(jù)黃褐斑面積及嚴(yán)重程度評(píng)分（Melasma Area and Severity Index，MASI）[3]和醫(yī)生整體評(píng)價(jià)法（Physician Global Assessment，PGA）[4]對(duì)黃褐斑治療前后療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。MASI評(píng)分[3]：按照黃褐斑的面積、顏色深度和顏色均勻性進(jìn)行定量。皮損面積評(píng)估：前額（F）30%、右面頰（MR）30%、左面頰（ML）30%、下頜（C）10% 四個(gè)區(qū)域進(jìn)行評(píng)估。依皮損在這四個(gè)區(qū)域的比例，分別計(jì)分：1分為<10%，2分為10%～29%，3分為30%～49%，4分為50%～69%，5分為70%～89%，6分為90%～100%。顏色深度（D）和均勻性（H）評(píng)分：計(jì)為0～4分：0為無(wú)，1分為輕微，2分為中度，3分為明顯，4分為最大限度。MASI=前額[0.3A（D+H）]+右面頰[0.3A（D+H）]+左面頰[0.3A（D+H）]+下頜[0.1A（D+H）]。最大為48分，最小為0。PGA評(píng)分[4]：根據(jù)皮損治療后殘留情況，計(jì)為0～6分：0分為完全清除（100%）或僅殘留極少的色素沉著，1分為皮損基本被清除（≥90%），2分為皮損明顯改善（75%～90%），3分為中度改善（50%～74%），4分為輕度改善（25%～49%），5分為無(wú)改善（<25%），6分為較治療前加重。此外，對(duì)治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行總結(jié)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本T 檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 ?結(jié)果

2.1 療效評(píng)價(jià)

2.1.1 MASI評(píng)分：如表1所示，23例患者經(jīng)過(guò)3次治療，MASI值下降3.38±4.37，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。其中有15例患者治療了5次并完成隨訪，MASI評(píng)分由治療前14.47±7.42降低為10.20±6.33（治療3次后）和9.62±5.11（治療5次后），MASI變化值分別為4.27±4.83和4.85±4.45，與治療前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004和P=0.001）。隨著治療次數(shù)的增加，MASI評(píng)分進(jìn)一步降低，但治療3次和治療5次進(jìn)行比較，兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.557）。

23例黃褐斑患者中，15例采用了點(diǎn)陣模式下6mm光斑治療，治療3次后，MASI評(píng)分由治療前的12.76±7.76降低為8.88±5.30，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009）。8例采用了點(diǎn)陣模式下8mm光斑治療，治療3次后，MASI評(píng)分由治療前的14.18±6.29降低為11.74±7.50，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.034）。但兩組之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.452），見(jiàn)表2。典型病例治療前后圖片見(jiàn)圖1。

2.1.2 PGA評(píng)分：經(jīng)過(guò)3次治療，23例黃褐斑患者的平均PGA評(píng)分為4.09±1.24（皮損清除率25%～49%），提示平均療效為輕度改善。其中1例為明顯改善，9例為中度改善，4例為輕度改善，5例無(wú)改善，4例皮損較治療前加重。

2.2 不良反應(yīng)：治療后所有患者均出現(xiàn)輕微的紅斑和水腫，6mm光斑組較8mm光斑組紅斑略明顯，持續(xù)30min至數(shù)小時(shí)緩解。無(wú)滲血滲液、結(jié)痂脫屑、色素減退或其他不良反應(yīng)發(fā)生。

3 ?討論

黃褐斑是一種常見(jiàn)的獲得性、良性色素代謝障礙性疾病，表現(xiàn)為面部對(duì)稱性的色素加深。本病好發(fā)于深膚色人種即皮膚類型Ⅲ～Ⅳ型人群，亞洲人發(fā)病率高，不同人種發(fā)病率有所不同，8.8%～40.0%[5]。多見(jiàn)于育齡期女性，但絕經(jīng)期婦女、未婚青年女性及男性也可發(fā)生。黃褐斑的發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與下列影響因素密切相關(guān)：紫外線照射、性激素水平變化、遺傳易感性、化妝品使用不當(dāng)、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能及血液流變學(xué)、妊娠、口服避孕藥、甲狀腺異常、環(huán)境污染、光敏性藥物、精神因素、皮膚炎癥及屏障功能紊亂等[6]。由于影響容貌，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量[7]。

目前，對(duì)黃褐斑仍缺乏特別有效的治療手段，其治療包括一般治療、口服與外用藥物治療、化學(xué)剝脫、微針[8]以及多種激光與光子治療[9]。一般治療包括避免日曬、使用防曬霜、停用口服避孕藥、調(diào)節(jié)睡眠及情緒等，常用的外用藥物包括氫醌霜、熊果苷乳膏及含有氫醌、維A酸及糖皮質(zhì)激素的復(fù)方制劑[10]。而近年來(lái)氨甲環(huán)酸在黃褐斑治療中的作用也逐漸得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可[11]。激光與強(qiáng)脈沖光治療一直是黃褐斑物理治療中的重要手段，如強(qiáng)脈沖光[12]，大光斑低能量Q開(kāi)關(guān)激光[13]及多種剝脫性與非剝脫性點(diǎn)陣激光[14]，但在治療過(guò)程中，傳統(tǒng)激光與強(qiáng)脈沖光的光熱效應(yīng)容易造成炎癥反應(yīng)，進(jìn)而加重黃褐斑。

皮秒激光是近年來(lái)激光領(lǐng)域的重大發(fā)展[15-16]，在多種皮膚疾病尤其在色素性疾病如太田痣等方面具有治療優(yōu)勢(shì)。它的脈寬更短，不僅能產(chǎn)生光熱效應(yīng)，還能產(chǎn)生更強(qiáng)的光機(jī)械效應(yīng)，故更容易清除色素顆粒，但對(duì)周圍正常組織的熱損傷極小，因此大大降低了傳統(tǒng)Q開(kāi)關(guān)激光熱損傷導(dǎo)致的炎癥后色素沉著發(fā)生率。Chalermchai等[17]利用1 064nm皮秒激光點(diǎn)陣模式聯(lián)合外用氫醌治療黃褐斑，能量1.3～1.5mJ/microbeam，間隔4周，治療3次后，mMASI評(píng)分降低4.18±2.03，較單獨(dú)外用氫醌組（3.52±1.40， P=0.035）降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明皮秒激光點(diǎn)陣模式在治療黃褐斑方面具有一定療效。

皮秒翠綠寶石激光波長(zhǎng)755nm，脈寬550～750ps，其點(diǎn)陣手具采用FOCUSTM衍射透鏡微陣列技術(shù)（Diffractive Lens Array，DLA），可使激光器發(fā)射的能量重新聚集，使得70%的能量發(fā)射到面積約10%的皮膚靶組織上，形成了低能量背景區(qū)環(huán)繞高能量區(qū)的能量輸送模式，此種模式可進(jìn)一步提高治療的有效性，同時(shí)減少周邊組織損害，提高治療安全性[18]。本研究回顧性分析了皮秒翠綠寶石激光點(diǎn)陣模式治療黃褐斑的療效，結(jié)果提示治療3次和5次后，患者平均MASI評(píng)分均較治療前明顯降低;PGA評(píng)分提示治療3次后平均黃褐斑療效呈輕度改善。隨著治療次數(shù)的增加，MASI評(píng)分進(jìn)一步降低，提示增加治療次數(shù)可能進(jìn)一步提高療效。但治療3次和治療5次進(jìn)行比較，兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與本研究樣本數(shù)及治療次數(shù)偏少等有關(guān)，需擴(kuò)大樣本量及適當(dāng)增加治療次數(shù)以進(jìn)一步評(píng)估治療次數(shù)與療效的關(guān)系。此外，6mm和8mm兩種光斑均能有效降低黃褐斑的MASI評(píng)分，但兩者之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鑒于本研究的局限性，故需設(shè)計(jì)前瞻性臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步評(píng)價(jià)點(diǎn)陣模式下不同光斑的療效差異。治療后不良反應(yīng)輕，主要表現(xiàn)為一過(guò)性輕度紅斑，對(duì)工作生活影響較小。

總之，皮秒翠綠寶石激光點(diǎn)陣模式治療黃褐斑有一定療效，且相對(duì)安全，臨床工作中需進(jìn)一步探索其最佳治療方案。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Ge Y，Guo L，Wu Q，et a1.A prospective split-face study of the picosecond alexandrite laser with specialized lens array for facial photoaging in Chinese[J].J Drugs Dermatol，2016，15（11）：1390-1396.

[2]中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組.黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標(biāo)準(zhǔn)（2010年版）[J].中華皮膚科雜志，2010，43（6）：373.

[3]Pandya AG，Hynan LS，Bhore R，et al.Reliability assessment and validation of the Melasma Area and Severity Index （MASI） and a new modified MASI scoring method[J].J Am Acad Dermatol，2011，64（1）：78-83，83.e1-2.

[4]Pandya A，Berneburg M，Ortonne JP，et al.Guidelines for clinical trials in melasma. Pigmentation Disorders Academy [J].Br J Dermatol，2006，156 Suppl 1：21-28.

[5]Sheth VM，Pandya AG. Melasma： a comprehensive update： part II [J].J Am Acad Dermatol， 2011，65（4）：699-714.

[6]Nomakhosi M，Heidi A.Natural options for management of melasma， a review [J].J Cosmet Laser Ther，2018，20（7-8）：470-481.

[7]Balkrishnan R，McMichael AJ，Camacho FT，et al.Development and validation of a health-related quality of life instrument for women with melasma [J].Br J Dermatol，2003， 149（3）：572-577.

[8]Lima EVA， Lima MMDA， Paix?o MP， et al. Assessment of the effects of skin microneedling as adjuvant therapy for facial melasma： a pilot study [J].BMC Dermatol，2017，17（1）：14.

[9]Trivedi MK，Yang FC，Cho BK.A review of laser and light therapy in

melasma[J].Int J Womens Dermatol，2017，3（1）：11-20.

[10]張孟麗，馬鵬程.維A酸類藥物治療色素沉著性皮膚病的進(jìn)展[J].國(guó)際皮膚性病學(xué)雜志，2010，36（4）：196-199.

[11]粟倩雅，林彤.氨甲環(huán)酸治療黃褐斑的研究進(jìn)展[J].國(guó)際皮膚性病學(xué)雜志， 2015，41（2）：83-85.

[12]Zaleski L，F(xiàn)abi S，Goldman MP.Treatment of melasma and the use of intense pulsed light： a review[J].J Drugs Dermatol，2012，11（11）：1316-1320.

[13]Kaminaka C，F(xiàn)urukawa F，Yamamoto Y.The clinical and histological effect of a low-fluence Q-Switched 1 064 nm Neodymium： Yttrium-Aluminum-Garnet Laser for the treatment of melasma and solar lentigenes in asians： prospective， randomized， and split-face comparative study[J].Dermatol Surg，2017，43（9）：1120-1133.

[14]Zhou HL，Hu B，Zhang C.Efficacy of 694nm fractional Q-switched ruby laser （QSRL） combined with sonophoresis on levorotatory vitamin C for treatment of melasma in Chinese patients[J].Lasers Med Sci，2016，31（5）：991-995.

[15]Chan JC，Shek SY，Kono T，et al.A retrospective analysis on the management of pigmented lesions using a picosecond 755nm alexandrite laser in Asians[J].Lasers Surg ?Med，2016，48（1）：23-29.

[16]Haimovic A，Brauer JA，Cindy Bae YS，et al.Safety of a picosecond laser with diffractive lens array （DLA） in the treatment of Fitzpatrick skin types IV to VI：A retrospective review[J].J Am Acad Dermatol，2016，74（5）：931-936.

[17]Chalermchai T，Rummaneethorn P.Effects of a fractional picosecond 1064 nm laser for the treatment of dermal and mixed type melasma[J].J Cosmet Laser Ther，2018， 20（3）：134-139.

[18]Wu DC，F(xiàn)letcher L，Guiha I，et al.Evaluation of the safety and efficacy of the picosecond alexandrite laser with specialized lens array for treatment of the photoaging décolletage[J].Lasers Surg Med，2016，48（2）：188-192.

[收稿日期]2019-03-26

本文引用格式：張孟麗，張二佳，黃玉清，等.皮秒翠綠寶石激光點(diǎn)陣模式治療黃褐斑療效觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（5）：4-7.