韓卓興，陳春雷，林 暉，林俊瓊，王凡冰 （廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外一區(qū)，廣東湛江 524000）

目前肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療尚存在許多問(wèn)題，對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石進(jìn)行手術(shù)治療被認(rèn)為是治療效果良好的方法，尤其是肝部分切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，是一種非常重要的治療方法。手輔助腹腔鏡外科技術(shù)是20世紀(jì)90年代中期發(fā)展起來(lái)的一種新型微創(chuàng)手術(shù)方式[1-2]。我院將2016年9月1日至2018年1月31日收治的符合肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷、有手術(shù)指征并接受手輔助腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)治療的患者作為研究對(duì)象，了解手輔助腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的安全性、可行性及有效性。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均通過(guò)上腹部CT、MRI等檢查確診為左肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石，伴膽總管擴(kuò)張；(2) 肝功能Child-Pugh分級(jí)為A、B級(jí)；(3)所有手術(shù)均由課題組主任醫(yī)師主刀進(jìn)行；(4) 年齡18～80歲；(5) 美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 膽道炎癥較重或合并其他外科疾病需行限期或急診手術(shù)處理者；(2) 存在嚴(yán)重的肝門部膽管狹窄，伴有嚴(yán)重的肝硬化、門靜脈高壓癥等；(3) 膽管惡性病變可能或術(shù)后組織病理學(xué)證實(shí)惡變；(4) 肝功能Child-Pugh分級(jí)為C級(jí)。

將2016年9月1日至2018年1月31日入住，經(jīng)嚴(yán)格術(shù)前檢查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，有手術(shù)指征、患者知情并同意手術(shù)并符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的40例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，采取前瞻性非隨機(jī)對(duì)比試驗(yàn)，根據(jù)患者及家屬知情并選擇手術(shù)方式的意愿將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，其中施行手輔助腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)的為實(shí)驗(yàn)組，施行傳統(tǒng)開(kāi)腹左肝外葉切除術(shù)為對(duì)照組。

實(shí)驗(yàn)組21例，男12例，女9例，年齡為(48.2±7.6) 歲，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(20.1±2.2) kg/m2；ASA評(píng)分：1分16例，2分5例。對(duì)照組19例，男11例，女8例，年齡為(47.2±7.6) 歲，BMI為(20.5±2.0)kg/m2；ASA評(píng)分：1分16例，2分3例。兩組患者的性別、年齡、BMI、ASA評(píng)分等資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均為氣管插管全麻，由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。實(shí)驗(yàn)組：右上腹取一橫切口(6～7 cm)作為手輔助入路，放入一“藍(lán)碟”擴(kuò)張?zhí)祝潭?，左手?jīng)其伸入腹腔進(jìn)行輔助操作；另經(jīng)臍部及左中上腹各置入一10 mm穿刺器，作為觀察孔及操作孔。建立氣腹，腔鏡探查后，先切除膽囊，切開(kāi)膽總管取石，分離、切除左肝外葉。經(jīng)肝創(chuàng)面膽管及膽總管聯(lián)合取石滿意后，處理肝創(chuàng)面，統(tǒng)一術(shù)中膽鏡檢查取石，放置T管。經(jīng)文氏孔及肝創(chuàng)面放置引流管，縫合切口，術(shù)畢。對(duì)照組：作右側(cè)肋下斜切口，開(kāi)腹切除膽囊，切除左肝外葉，經(jīng)肝創(chuàng)面膽管及膽總管聯(lián)合取石方式同實(shí)驗(yàn)組，聯(lián)合術(shù)中膽道鏡檢查取石，放置T管。腹腔留置引流管引流，充分止血后縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后患者全部返普通病房(未轉(zhuǎn)ICU)，常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，視患者實(shí)際情況加用非甾體類止痛藥，常規(guī)抗炎、護(hù)肝對(duì)癥治療，未常規(guī)使用止血藥物治療，術(shù)后出血患者除外。術(shù)后5 d復(fù)查上腹CT了解殘石情況。記錄并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于連續(xù)性變量，首先使用正態(tài)檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗(yàn)后若呈正態(tài)分布的，兩組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；數(shù)據(jù)若呈非正態(tài)分布的，兩組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。對(duì)于分類變量，若期望頻數(shù)均≥5，使用Pearson χ2檢驗(yàn)；若1≤期望頻數(shù)＜5，使用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)；若期望頻數(shù)＜1，使用Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利出院。兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中觀察指標(biāo)的比較 (±s)

表1 兩組術(shù)中觀察指標(biāo)的比較 (±s)

與對(duì)照組比較：aP＜0.01

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組n 手術(shù)時(shí)間/min 切口長(zhǎng)度/cm 21 19 164.0±12.0 142.0±13.1 a術(shù)中失血量/mL 180.7±5.1 177.4±5.4 6.5±0.6 10.4±0.9 a

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P＜0.01)，詳見(jiàn)表2。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、術(shù)后出血、術(shù)后膽漏和結(jié)石殘留)發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，詳見(jiàn)表3。

3 討論

傳統(tǒng)的肝內(nèi)膽管結(jié)石治療方法中，通常采用開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行相應(yīng)的治療，但近年來(lái)隨著醫(yī)療設(shè)備的逐漸完善以及醫(yī)療水平的不斷提高，這種手術(shù)創(chuàng)口大、術(shù)后疼痛明顯、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)的治療措施逐漸被拋棄。而內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)具備創(chuàng)傷面積少、術(shù)中出血少以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]，開(kāi)始成為臨床治療的主要手段。于是利用腹腔鏡等內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主流。肝部分切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則依然遵循黃志強(qiáng)院士提出的“解除梗阻、去除病灶、通暢引流”。肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石具有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)符合膽石癥的治療原則；(2)配合術(shù)中、術(shù)后膽鏡取石結(jié)石取凈率明顯提高；(3)切除了病變的肝臟；(4)中止、避免肝內(nèi)膽管發(fā)生惡變。自Gagner等[4]于1992年開(kāi)展世界上首例LH以來(lái)，手術(shù)適應(yīng)證及切除范圍不斷擴(kuò)大，但對(duì)于缺乏經(jīng)驗(yàn)的中心特別是基層醫(yī)院，全腹腔鏡肝葉切除術(shù)仍是一項(xiàng)難度很大、風(fēng)險(xiǎn)極高的手術(shù)。而HALS使外科醫(yī)生恢復(fù)了手的觸覺(jué)，充分提高手眼配合的協(xié)調(diào)性，便于觸診病變的臟器、分離組織，更方便快捷、穩(wěn)定地顯露術(shù)野，有效快速控制出血，克服全腹腔鏡手術(shù)的眾多技術(shù)難題，對(duì)復(fù)雜手術(shù)的包容性更強(qiáng)。保留微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也明顯降低了腹腔鏡手術(shù)的難度，尤其在一些復(fù)雜、病變較深的手術(shù)更顯優(yōu)勢(shì)。手輔助腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)就是其代表之一，因此眾多醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專家學(xué)者圍繞此術(shù)式展開(kāi)了相應(yīng)的研究，對(duì)手輔助腹腔鏡技術(shù)在左肝外葉切除術(shù)中的臨床療效、安全性及可行性進(jìn)行分析[5-7]，并總結(jié)手輔助腹腔鏡相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[8-9]。

表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用及住院時(shí)間的比較 (±s)

表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用及住院時(shí)間的比較 (±s)

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組n 鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間/d 術(shù)后住院時(shí)間/d 21 19 3.5±0.7 4.6±0.8 a 8.2±0.8 11.0±1.5 a

與對(duì)照組比較：aP＜0.01

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 例(%)

本文結(jié)果也顯示，實(shí)驗(yàn)組的切口長(zhǎng)度、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P＜0.01)，提示手輔助腹腔鏡比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的腹部切口小，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥需求低，患者術(shù)后恢復(fù)更快。手輔助腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)彌補(bǔ)了全腹腔鏡手術(shù)中觸覺(jué)缺失的不足，術(shù)者對(duì)臟器、組織觸覺(jué)的恢復(fù)，極大地幫助術(shù)者確定肝內(nèi)膽管結(jié)石的位置、大小、范圍和未考慮到的病變，在微創(chuàng)操作下同時(shí)做到視覺(jué)與觸覺(jué)的結(jié)合，對(duì)手術(shù)過(guò)程流暢度以及手術(shù)安全性都有非常大的提高。

但手輔助腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)也存在不足之處，術(shù)者置于腹腔的輔助手有占位效應(yīng)，會(huì)影響手術(shù)視野，長(zhǎng)時(shí)間的腔內(nèi)操作會(huì)引起輔助手的疲倦，甚至麻木不適。我們的處理辦法主要如下：調(diào)整輔助手的姿勢(shì)，使得器械可以通過(guò)手指間進(jìn)行操作；適時(shí)放松“藍(lán)碟”裝置，緩解術(shù)者輔助手疲勞；以固定、熟練的團(tuán)隊(duì)配合操作，以彌補(bǔ)此術(shù)式的不足。

總之，手輔助腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石是安全可行的，治療效果滿意，值得在基層醫(yī)院及腹腔鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)院推廣應(yīng)用。