董 靜，楊佩晶

（山東省濟(jì)南市千佛山醫(yī)院腎內(nèi)科，山東 濟(jì)南 250014）

慢性腎臟病[1]（4-5期）患者具有發(fā)生足部潰瘍與下肢截肢的高風(fēng)險(xiǎn)，而[2]血液透析、糖尿病作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素將加大其風(fēng)險(xiǎn)。為了解我院維持性血液透析的糖尿病患者的足部護(hù)理狀況，對(duì)其足部知識(shí)與足部護(hù)理行為進(jìn)行調(diào)查，從而為患者的健康教育提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年5月至10月在我院腎內(nèi)科住院的維持性血液透析的糖尿病患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②規(guī)律血液透析＞1個(gè)月，符合1999年WHO診斷的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③同意參加者。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神病病人和認(rèn)知功能障礙者。

1.2 研究工具

1.2.1 足部知識(shí)量表

糖尿病患者（成人）知識(shí)量表[3]由英國(guó)倫敦大學(xué)的Speight和Bradley于2001年編制，浙江大學(xué)朱偉燕和樓青青譯成中文。其中足部知識(shí)量表包含6個(gè)維度，即糖尿病患者足部日常檢查（4個(gè)條目）、足部日常護(hù)理（5個(gè)條目）、趾甲修剪（2個(gè)條目）、足部問(wèn)題處理（4個(gè)條目），鞋型選擇（5個(gè)條目），足部皮膚干燥的處理（4個(gè)條目），共24個(gè)條目。該量表中每個(gè)條目的回答分3個(gè)選項(xiàng)即正確、錯(cuò)誤、不知道,答案正確得1分，錯(cuò)誤或不知道得0分，各維度得分為本維度所包括條目的得分總和，足部知識(shí)總分為各維度得分總和，評(píng)分范圍0-24分。由于各維度所包含的條目數(shù)不同，評(píng)價(jià)各維度的得分情況時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)分,標(biāo)準(zhǔn)分=（維度的實(shí)際得分/該維度的可能最高得分）×100。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)分的高低將足部知識(shí)分為良好、中等、較差3個(gè)等級(jí),其中≥80為良好,60-80為中等,≤60為較差。

1.2.2 足部自我護(hù)理行為調(diào)查問(wèn)卷

國(guó)際通用的糖尿病自我護(hù)理行為調(diào)查問(wèn)卷( summary of diabetes self-care activities, SDSCA)[4]，由Toobert DJ編制。其中足部自我護(hù)理行為包含4個(gè)條目，即“在過(guò)去的7天中，您有幾天檢查了自己的腳？”，“在過(guò)去的7天中，您有幾天檢查了鞋子的里面？”，“在過(guò)去的7天中，您有幾天洗了腳？”,“在過(guò)去的7天中，您有幾天在洗腳后擦干了腳趾間隙？”，測(cè)量患者在過(guò)去7天執(zhí)行上述足部護(hù)理行為的頻次，各條目得分范圍0-7分，采用標(biāo)準(zhǔn)分進(jìn)行比較。

1.2.3 足部評(píng)估與受教育情況調(diào)查

了解在過(guò)去一年內(nèi)患者接受醫(yī)務(wù)人員專業(yè)的足部評(píng)估與護(hù)理教育的情況，由調(diào)查者逐項(xiàng)解釋、填寫。

1.2.4 研究方法

本研究采用問(wèn)卷調(diào)查的方法。問(wèn)卷由研究對(duì)象逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不能自行填寫者，由調(diào)查者口述問(wèn)題并根據(jù)患者回答填寫答案，當(dāng)場(chǎng)收回問(wèn)卷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0 for Windows 統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行資料管理與分析。采用百分比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共調(diào)查維持性血液透析的糖尿病患者30例，男14例，女16例。年齡26-77歲，平均(55.1±17)歲。糖尿病病程4-21年，透析時(shí)間1-16月。

2.2 足部知識(shí)

足部知識(shí)緯度 得分 標(biāo)準(zhǔn)分總分 2 0.0 0±8.6 0 6 2.5 0足部日常檢查 2.7 5±1.1 6 6 8.7 5足部日常護(hù)理 2.6 2±1.4 1 5 2.5 0趾甲修剪 0.5 0±0.9 3 2 5.0 0足部問(wèn)題處理 2.5 0±1.3 1 6 2.5 0鞋型選擇 3.7 5±0.7 1 7 5.0 0足部皮膚干燥的處理 2.8 8±1.5 5 7 1.8 8

2.3 足部自我護(hù)理行為

2.4 足部評(píng)估與受教育情況

在過(guò)去一年內(nèi)23.3%的患者因足部問(wèn)題咨詢或就診，16.6%的患者接受過(guò)周圍神經(jīng)病變的檢查（神經(jīng)肌電圖等檢查），43.3%的患者接受過(guò)下肢血管的檢查，16.6%的患者接受過(guò)足部護(hù)理的健康教育。

足部自我護(hù)理行為條目 得分 標(biāo)準(zhǔn)分總分 13.20±9.36 40.63在過(guò)去的7天中，您有幾天檢查了自己的腳？ 2.80±2.77 30.36在過(guò)去的7天中，您有幾天檢查了鞋子的里面？ 2.80±3.03 37.50在過(guò)去的7天中，您有幾天洗了腳？ 4.00±2.92 62.50在過(guò)去的7天中，您有幾天在洗腳后擦干了腳趾間隙？ 3.60±3.36 32.14

3 討 論

3.1 維持性血液透析的糖尿病患者足部護(hù)理現(xiàn)狀

本研究通過(guò)對(duì)30例維持性血液透析的糖尿病患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，足部知識(shí)得分為20±8.6分，標(biāo)準(zhǔn)分62.5分，處于中等水平，與李饒[5]的研究結(jié)果相一致。各條目知識(shí)點(diǎn)的掌握程度不一，患者錯(cuò)誤認(rèn)為“最好選擇比實(shí)際鞋碼大一碼的鞋子”, “浸泡腳有好處”, “足部皮膚問(wèn)題通過(guò)修腳師進(jìn)行安全治療” 是正確的，“修剪腳趾甲時(shí)直剪”是錯(cuò)誤的。足部自我護(hù)理行為的總分為13.20±9.36分,標(biāo)準(zhǔn)分40.63分,總體執(zhí)行水平較差。

由于進(jìn)入維持性透析階段的糖尿病患者對(duì)足部并發(fā)癥的危險(xiǎn)性認(rèn)知不足，導(dǎo)致足部護(hù)理行為的缺陷。在本次問(wèn)卷調(diào)查過(guò)程中，所有研究對(duì)象均表示知曉足部并發(fā)癥的存在，但大多數(shù)個(gè)體并未將足部護(hù)理作為日常生活的“必修課”。Yumang, MJ等[6]所做的一個(gè)關(guān)于血液透析患者足部并發(fā)癥的認(rèn)知與足部護(hù)理的訪談研究顯示：被采訪的大多數(shù)患者認(rèn)為足部并發(fā)癥與血液透析無(wú)關(guān)聯(lián)，否認(rèn)自己是發(fā)生足部問(wèn)題的高危人群；個(gè)體可以通過(guò)一些方式（足浴、涂抹潤(rùn)膚液、選擇足療師等）應(yīng)對(duì)足部皮膚破潰、胼胝等，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。[2]透析治療是糖尿病合并慢性腎臟病（4-5期）患者發(fā)生足部潰瘍的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。尿毒癥患者動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展迅速，周圍神經(jīng)病變、外周動(dòng)脈疾病等下肢并發(fā)癥的患病率較透析前高2倍，足部潰瘍的患病率較透析前高5倍。與透析相關(guān)的足部潰瘍的發(fā)病機(jī)制可能與如下因素有關(guān)：一周三次數(shù)小時(shí)平臥于透析床，特別是無(wú)感覺的足跟長(zhǎng)時(shí)間受力或足趾緊密碰觸床尾擋板；與透析相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)的改變、大量體液的轉(zhuǎn)移易引起體位性頭暈，摔倒，導(dǎo)致足部外傷；透析過(guò)程中皮膚微循環(huán)、組織氧和的下降促進(jìn)足部潰瘍的發(fā)展。

足部并發(fā)癥的預(yù)防至關(guān)重要,但疲乏、軀體不適常成為透析患者執(zhí)行足部護(hù)理的障礙。[2]Ndip等的研究發(fā)現(xiàn)透析患者認(rèn)為定期足部檢查和門診咨詢需要付出更多的精力。血液透析是終末期腎病患者維系生命的重要方式，但透析充分性往往并不理想，患者食欲不佳、營(yíng)養(yǎng)狀況不良，活動(dòng)耐力下降；糖尿病病程超過(guò)10年的患者大部分合并不同程度的視網(wǎng)膜病變，視力下降；合并腎性骨病出現(xiàn)骨痛、骨折時(shí)，患者軀體的移動(dòng)性受限；[7]抑郁是終末期腎病患者一個(gè)普遍存在而且嚴(yán)重的合并癥,患病率高達(dá)20%-44%。生理功能的減退、對(duì)未來(lái)的無(wú)助感導(dǎo)致患者對(duì)治療、護(hù)理依從性的下降。

3.2 提高腎病專業(yè)醫(yī)護(hù)人員對(duì)維持性血液透析患者足部問(wèn)題的重視程度

本研究顯示在過(guò)去1年內(nèi)83.4%的患者未接受過(guò)足部護(hù)理的健康教育。進(jìn)入血液透析階段后，終末期腎病患者的心血管并發(fā)癥尤為突出。健康宣教內(nèi)容側(cè)重于液體、飲食的控制，以避免透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多、高鉀血癥誘發(fā)急性左心衰、心律失常等事件的發(fā)生?；颊邔?duì)足部并發(fā)癥及護(hù)理行為缺乏正確認(rèn)知，往往在足部的小傷口自行處理無(wú)效或加重時(shí)才就診，由于免疫功能低下，易并發(fā)嚴(yán)重感染，患者將接受截趾（肢）、血管重建手術(shù)等，以避免肢體進(jìn)一步的損傷。[8]S. L. Brand的研究表明護(hù)士學(xué)習(xí)足部護(hù)理相關(guān)教育課程，可增加檢查透析患者足部的頻率，改善患者的足部護(hù)理行為，促進(jìn)足部醫(yī)學(xué)相關(guān)的會(huì)診、轉(zhuǎn)診，有助于降低足部并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)足部并發(fā)癥的的認(rèn)知與關(guān)注將有助于改善預(yù)后。每年應(yīng)給予患者周圍神經(jīng)病變及下肢血管病變的檢查，評(píng)估足部潰瘍發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)正確處理足部畸形、足部異常壓力、小傷口。加強(qiáng)患者健康教育也至關(guān)重要，宣講足部護(hù)理知識(shí)，推廣正確的護(hù)理行為，鼓勵(lì)患者參與血液透析一體化的自我管理—充分的血液透析、合理的飲食控制、藥物干預(yù)，糾正貧血，改善營(yíng)養(yǎng)，控制血壓、血糖、血脂，維持鈣磷、酸堿等內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，減緩并發(fā)癥的發(fā)展。

維持性血液透析的糖尿病患者是發(fā)生足部并發(fā)癥的高危人群，足部知識(shí)與足部自護(hù)行為不理想，應(yīng)強(qiáng)化患者的足部護(hù)理教育與醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)測(cè)。