廈門市醫(yī)療保障局監(jiān)管課題組

（廈門市醫(yī)療保障局 廈門 361000）

廈門市自1997年啟動基本醫(yī)療保險制度改革以來，已逐步建成“保障基本、覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)”的多層次全民醫(yī)療保障體系，并以門診、住院全病種統(tǒng)籌管理的待遇支付模式出臺了許多惠民便民政策，提升了廣大參保人的獲得感。

1 廈門市醫(yī)保監(jiān)管面臨的形勢

自2015年國家加大“放管服”改革力度后，兩年間，廈門市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量增加了207%，定點(diǎn)零售藥店增加了63%。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量快速增加、醫(yī)保待遇持續(xù)提高，刷卡便利性不斷提升，在便民惠民的同時也帶來一些問題。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)供給過度飽和，嚴(yán)重超出參保人總體醫(yī)療需求，引起行業(yè)內(nèi)惡性競爭，醫(yī)保監(jiān)管壓力明顯增大。

2 醫(yī)保監(jiān)管主要做法

廈門市于2017年1月與福建省率先同步實施醫(yī)療保障管理體制改革，成立了廈門市醫(yī)療保障管理局、廈門市醫(yī)療保障基金管理中心。醫(yī)保部門從成立之初就抓住醫(yī)保職能集中管理的契機(jī)，全面綜合施策，精準(zhǔn)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，切實守護(hù)基金安全。

2.1 注重定點(diǎn)規(guī)劃

簡政放權(quán)應(yīng)當(dāng)放出含金量，關(guān)鍵是規(guī)劃要先行。簡政不是減政，放權(quán)不是放任。既要放，也要管，在放權(quán)的同時保證市場真正有序運(yùn)行變得極為迫切。習(xí)近平總書記指出，“放管結(jié)合、并重，只放不管必有后患”。國家醫(yī)保局在《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號）[1]中也明確提出要嚴(yán)格把關(guān)定點(diǎn)申請。

對此，廈門醫(yī)保部門以需求為導(dǎo)向，2017年聯(lián)合廈門大學(xué), 根據(jù)區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)量、醫(yī)療需求和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源分布情況，出臺了《廈門市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)展規(guī)劃(2018-2020年)》（廈醫(yī)保〔2018〕48號，以下簡稱《規(guī)劃》），并配套制定《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理評估辦法》等實施細(xì)則，規(guī)范了定點(diǎn)申請?！兑?guī)劃》以參保人群基本就醫(yī)購藥需求為導(dǎo)向，以調(diào)整布局結(jié)構(gòu)、提升服務(wù)能力為主線，堅持“調(diào)整存量，優(yōu)化增量，提高質(zhì)量”的原則，科學(xué)引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理布局。

2.2 著眼建章立制

針對 “點(diǎn)多面廣鏈條長、行為隱秘監(jiān)管難”的問題，全面系統(tǒng)梳理醫(yī)保制度。一是健全醫(yī)保相關(guān)各方管理體系。針對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)人員、參保人，分別制定出臺相應(yīng)管理辦法，實行全方位分類管理；以問題為導(dǎo)向，制定門診委托代配藥管理規(guī)定、醫(yī)保智能視頻監(jiān)控實施辦法等監(jiān)管措施，實現(xiàn)政策引導(dǎo)。二是加強(qiáng)支付制度改革。按照“預(yù)算管理、總額控制、動態(tài)調(diào)整、風(fēng)險共擔(dān)”的思路，門診實施以醫(yī)師服務(wù)能力為基礎(chǔ)的總額預(yù)算編制辦法；住院按病種分值量化，實現(xiàn)“以病分類、按值計付”的病種分值結(jié)算；強(qiáng)化使用統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制[2]。三是提升考核力度。出臺定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核評價辦法，引入誠信評級概念，將考核結(jié)果與每月預(yù)劃撥比例以及年度保證金掛鉤。同時提升醫(yī)保管理影響力，將醫(yī)?？己巳谌胧袑俟⑨t(yī)院績效考核及醫(yī)療行業(yè)綜治考核，讓考核評價結(jié)果與院長年薪、全院工資總額、綜治績效獎金關(guān)聯(lián)，促進(jìn)醫(yī)院積極加強(qiáng)內(nèi)部管理。

2.3 打造信息平臺

充分利用信息技術(shù)，打造三大監(jiān)管平臺，確保實現(xiàn)“三性”。一是率先開展醫(yī)師“人臉識別”技術(shù)運(yùn)用，杜絕“掛證”醫(yī)生。醫(yī)生必須先“刷臉”驗證，并進(jìn)行準(zhǔn)確定位，方能開醫(yī)保處方。此舉，剔除了“掛證”醫(yī)生，確保醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為真實性。二是創(chuàng)新引入監(jiān)控“天眼”——智能視頻監(jiān)控系統(tǒng)。在一級以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過道、藥房、收費(fèi)處安裝視頻監(jiān)控，并實時上傳至醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)全時段、全場景管控，有效固化證據(jù)，確保參保人就醫(yī)行為真實性。三是打造升級版智慧醫(yī)保信息管理平臺。100%對接全市醫(yī)生工作站，建立110萬條專業(yè)知識庫，設(shè)定148類審核規(guī)則，以事前提醒、事中干預(yù)、事后審核的全流程管理方式，規(guī)范診療行為，實現(xiàn)對浪費(fèi)、濫用、欺詐醫(yī)保基金行為的篩查和管控，促進(jìn)就醫(yī)合理性。

2.4 多種形態(tài)監(jiān)管

多措并舉，織牢織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)。一是強(qiáng)化日常監(jiān)管。通過日常巡查、雙隨機(jī)檢查、約談?wù)牡?，壓實日常協(xié)議管理責(zé)任。二是落實專項治理。針對違規(guī)問題易發(fā)多發(fā)的中醫(yī)、口腔、整形、美容等科室和異地就醫(yī)假票據(jù)、超物價標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超執(zhí)業(yè)范圍診療等違規(guī)問題，開展專項整治行動。從2018年的整治情況看，這項行動具有針對性強(qiáng)、力度大的特點(diǎn)，取得了發(fā)現(xiàn)問題、打擊犯罪、規(guī)范行為、增強(qiáng)正能量的效果，2018年共稽核查處了305家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。三是開展專項審計。聘請會計師事務(wù)所，對隨機(jī)抽取的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保基金使用情況的第三方專項審計。從2018年開展的50家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的隨機(jī)抽審情況看，專業(yè)化的專項審計，收到了發(fā)現(xiàn)問題精確精準(zhǔn)的效果。四是加強(qiáng)病種審核。擴(kuò)展病種審核范圍，目前納入審核范圍的病種達(dá)到3017個；同時提升病種審核信息化水平，提高病種審核的效率和質(zhì)量。五是增強(qiáng)監(jiān)管合力。沖破部門壁壘，與衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管等部門建立協(xié)同監(jiān)管合作機(jī)制，就整合信息資源、實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、建立醫(yī)保違法違規(guī)情況通報、案件移送等方面，簽署協(xié)同監(jiān)管備忘錄，不定期開展部門間聯(lián)合監(jiān)管行動。

3 醫(yī)保監(jiān)管成效

3.1 醫(yī)?；鹬С鲈鲩L可控

通過持續(xù)開展日常監(jiān)管和專項打擊行動，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出增幅明顯降低，基金支出增長實現(xiàn)“可控”。2018年，管理重點(diǎn)的一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診刷卡醫(yī)保支付費(fèi)用同比增幅為0.86%，較上年同期回落16.76個百分點(diǎn)（見圖1）。

圖1 一級及以下機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用增幅情況

3.2 醫(yī)保服務(wù)行為趨向合理

2018年智慧醫(yī)保平臺共向醫(yī)生彈出了522萬余次事前提醒，對頻繁就醫(yī)、超量屯藥等異常行為進(jìn)行事前提示，有效提醒率達(dá)到85.07%，在預(yù)防過度醫(yī)療和醫(yī)保欺詐上發(fā)揮了重要作用。進(jìn)行事中審核約36萬次，有效攔截4萬余條問題單據(jù)，將大量違規(guī)苗頭遏制在費(fèi)用發(fā)生之前。在事后審核上，共篩查出可疑單據(jù)數(shù)萬條，敦促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就暴露的數(shù)據(jù)上傳不規(guī)范、非適應(yīng)癥住院、超級別開展手術(shù)、不合理收費(fèi)等問題進(jìn)行整改，使診療行為趨向規(guī)范合理。人臉識別核身技術(shù)高效匹配龐大數(shù)據(jù)，促進(jìn)醫(yī)療執(zhí)業(yè)回歸真實。

4 存在問題

4.1 缺乏專業(yè)專職監(jiān)管隊伍

醫(yī)保監(jiān)管針對的是醫(yī)保領(lǐng)域的醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性，以及醫(yī)保違規(guī)行為和欺詐騙保逐漸出現(xiàn)的專業(yè)化、集團(tuán)化、規(guī)?；内厔?，對監(jiān)管隊伍提出了更高要求。與這一要求極不相稱的是，醫(yī)保系統(tǒng)一直缺乏專業(yè)專職的監(jiān)管隊伍和組織體系，成為醫(yī)保監(jiān)管的“先天性短板”。盡管少數(shù)地區(qū)如上海、天津建立了醫(yī)療保險監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)，配備了專職的監(jiān)督檢查人員，在維護(hù)醫(yī)?；鹗褂冒踩⒁?guī)范醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)行為等方面發(fā)揮著不可或缺的“戰(zhàn)斗隊”作用，但就全國而言，這一“先天性短板”至今仍然存在。專業(yè)專職監(jiān)管組織體系的缺乏，導(dǎo)致醫(yī)保監(jiān)管力不從心。

4.2 重復(fù)參保存在信息不對稱

為適應(yīng)人口流動、流動就業(yè)的要求，確保法定人員實現(xiàn)應(yīng)保盡保，我國絕大多數(shù)地區(qū)實行就業(yè)地、戶籍地、居住地均可參保的政策。由于沒有實現(xiàn)參保信息的互聯(lián)互通，無法比對重復(fù)參保信息。據(jù)有關(guān)資料顯示，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保沒有全面整合前，我國醫(yī)保重復(fù)參保人數(shù)超過1億，財政每年無效補(bǔ)貼約200億元[3]，甚至有的參保人以此重復(fù)報銷。各省份在整合中，通過信息比對，分別清理出十幾萬甚至幾十萬不等的重復(fù)參保人員。現(xiàn)在重復(fù)參?，F(xiàn)象仍然存在。廈門去年就破獲一起在全國八個地市重復(fù)參保、利用假票據(jù)重復(fù)報銷的騙保案，涉案金額巨大。重復(fù)參保、重復(fù)報銷所造成的危害不容忽視。

5 思考與建議

一些不法分子利欲熏心，把醫(yī)保當(dāng)成了“提款機(jī)”。打擊欺詐騙保既是一場陣地戰(zhàn)，更是一場持久戰(zhàn)，基金監(jiān)管永遠(yuǎn)在路上，十分必要堅持問題導(dǎo)向，著眼構(gòu)建基金監(jiān)管的長效機(jī)制。

5.1 完善制度建設(shè)，弱化騙保滋生土壤

欺詐騙保的根源是多方面的，要標(biāo)本兼治，改變逐利性醫(yī)療行為迫在眉睫。一是深化醫(yī)保復(fù)合型支付方式改革，科學(xué)編制并執(zhí)行醫(yī)保支出年度總額預(yù)算管理，探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體實行醫(yī)?？傤~付費(fèi)，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機(jī)制以及對醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制。二是合理確定籌資水平和待遇標(biāo)準(zhǔn)，繼續(xù)完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。三是擴(kuò)大視頻監(jiān)控辦法及人臉識別等信息化管理制度使用范圍。四是建立并完善基金運(yùn)行分析制度，加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用的日常運(yùn)行、風(fēng)險管理及費(fèi)用精算分析，有效防范基金運(yùn)行風(fēng)險。五是建立責(zé)任追究機(jī)制?？茖W(xué)制定醫(yī)務(wù)人員的薪酬分配管理制度。將醫(yī)院管理與院長的任命、績效、職務(wù)升遷掛鉤，將醫(yī)保管理與醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)、職級晉升和工資待遇掛鉤。

5.2 推動系統(tǒng)升級，向智能監(jiān)管要效率

打造智慧醫(yī)保2.0升級版，增設(shè)基金運(yùn)行分析系統(tǒng)、費(fèi)用精算系統(tǒng)，進(jìn)一步提升醫(yī)保智能信息化監(jiān)管水平和風(fēng)險分析防控能力；繼續(xù)推動視頻監(jiān)控、人臉識別技術(shù)應(yīng)用，在保證刷卡高便利性的同時確保其就診真實性，探索將人臉識別核身技術(shù)應(yīng)用全覆蓋，實行參保人刷臉就醫(yī)。同時建立全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險參保信息比對系統(tǒng)，解決重復(fù)參保問題，并探索利用區(qū)塊鏈技術(shù)解決重復(fù)報銷亂象。

5.3 抓好日常監(jiān)管，打擊違法違規(guī)行為

把打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全放在首要位置。一是繼續(xù)落實日常巡查、專項整治、飛行檢查、專項審計、約談?wù)牡扰e措，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為，強(qiáng)化震懾作用。二是推動舉報獎勵制度落地，規(guī)范舉報處理流程。三是加大醫(yī)保領(lǐng)域信用管理力度，將醫(yī)保領(lǐng)域涉騙行為納入信用管理體系，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力，實現(xiàn)“一處違規(guī)，處處受限”。四是加強(qiáng)輿論宣傳、警示教育，多渠道多方式解讀醫(yī)保政策，引導(dǎo)廣大參保人和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)了解醫(yī)?！袄讌^(qū)”與“紅線”，營造共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩纳鐣諊鶾4]。

5.4 加強(qiáng)人才培養(yǎng)，組建專職稽核隊伍

據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，我國各種形式的醫(yī)療浪費(fèi)約占全部醫(yī)療費(fèi)用支出的20%[5]，國家醫(yī)保局公布的2018年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報顯示，2018年全國基本醫(yī)療保險基金總支出17607.65億元[6]。由此估算，各種醫(yī)療浪費(fèi)還是驚人的。隨著全民醫(yī)保及新醫(yī)改體系全面落實，醫(yī)保管理專業(yè)性強(qiáng)、范圍大、環(huán)節(jié)多，涉及機(jī)構(gòu)廣、參?；颊叨?、資金規(guī)模大等因素，使得醫(yī)保監(jiān)管工作更為重要[7]。因此，建設(shè)一支醫(yī)保專職專業(yè)監(jiān)管隊伍迫在眉睫，只有解決好醫(yī)保監(jiān)管隊伍力量薄弱、能力不足的問題，才能為提升醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)化、精細(xì)化、科學(xué)化提供堅實的組織保障[8]。故在做好醫(yī)保機(jī)構(gòu)改革、加強(qiáng)人才培養(yǎng)的同時，組建專職專業(yè)的醫(yī)保監(jiān)管隊伍，做強(qiáng)醫(yī)保執(zhí)法力量至關(guān)重要。■

打擊欺詐騙保工作，要處理好治標(biāo)與治本的關(guān)系。所謂標(biāo)，是指當(dāng)前涉及醫(yī)?；鹗褂玫母鞣N違約違規(guī)違法和欺詐騙保行為。比如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人員甚至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各種違反醫(yī)保協(xié)議規(guī)定、法律法規(guī)的行為。治標(biāo)，就是要嚴(yán)格依法行政，加大打擊力度，依法查處各種違法違規(guī)行為。所謂本，就是欺詐騙保背后的制度環(huán)境和利益機(jī)制。既有政策設(shè)計上的利益機(jī)制扭曲，也有管理上制度性漏洞。比如個人賬戶制度設(shè)計下套現(xiàn)行為難以控制，門診和住院不同待遇制度設(shè)計下掛床住院、低標(biāo)準(zhǔn)住院問題普遍存在，監(jiān)督管理人員嚴(yán)重不夠，現(xiàn)實下監(jiān)督檢查難以到位等等。治本，就是要追根溯源，找準(zhǔn)欺詐騙保行為背后的制度、體制、政策和管理上的問題，完善法律法規(guī)，建立健全各項管理制度，創(chuàng)新管理方式方法，理順利益關(guān)系，營造人人自覺維護(hù)基金安全的社會環(huán)境，構(gòu)建不能騙、不想騙的正向激勵。治標(biāo)如治病，治本如強(qiáng)身。先治標(biāo)后治本，冶標(biāo)的同時著手治本，最終達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

治標(biāo)與治本涉及當(dāng)前與長遠(yuǎn)工作擺布。在醫(yī)?；痖L期以來疏于監(jiān)管的現(xiàn)實環(huán)境下，當(dāng)前基金監(jiān)管工作的重點(diǎn)必然是治標(biāo)，通過一系列強(qiáng)有力手段,如專項行動、專項治理、飛行檢查、投訴舉報等手段，集中人力物力、集中時間強(qiáng)力打擊，盡快止血止漏，并持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，盡快構(gòu)建不敢騙的社會環(huán)境，從而轉(zhuǎn)變社會共識，增強(qiáng)群眾對醫(yī)保制度發(fā)展的信心。

——摘自黃華波《加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管和打擊欺詐騙保工作的思考》（中國醫(yī)療保險，2019年第3期）