駱慧云 楊 帆 蒲春陽 唐麗萍 韓全意

（1廣東省深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)?？?深圳 518067；2新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)院醫(yī)保辦 烏魯木齊 830000；3廣東省珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院創(chuàng)建辦 珠海 519000；4中國醫(yī)科大學繼續(xù)教育學院 沈陽 110001；5中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保專委會 北京 100088）

為進一步規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療保險管理和服務(wù)工作，建立和完善醫(yī)院醫(yī)療保險工作制度和管理機制，實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療保險管理的制度化、規(guī)范化、程序化，促進醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)的和諧、健康、可持續(xù)發(fā)展，指導(dǎo)各級各類醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險內(nèi)涵建設(shè)，提升服務(wù)質(zhì)量，中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保專委會（以下簡稱“專委會”），根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及相關(guān)文件，于2013年組織制定了《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》（以下簡稱《服務(wù)規(guī)范》）。該《服務(wù)規(guī)范》共七章三十五條，涉及醫(yī)院醫(yī)保管理每個環(huán)節(jié)，為規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)行為創(chuàng)造了制度條件。

為檢查、評估、分析《服務(wù)規(guī)范》執(zhí)行效果，持續(xù)推進《服務(wù)規(guī)范》體系建設(shè)，專委會于2016年3月啟動了《服務(wù)規(guī)范》落實情況調(diào)研工作，到2018年，已連續(xù)開展三年調(diào)研。

1 調(diào)研的目的和設(shè)計理念

圖1 2016-2018年參加調(diào)研的各級醫(yī)院問卷填報數(shù)量

圖2 2016-2018年參加調(diào)研醫(yī)院前10位省份情況（ 單位：家）

圖3 2017-2018年參與調(diào)研的各醫(yī)療機構(gòu)屬性 （單位：家）

圖4 醫(yī)院定期對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行分析和質(zhì)控情況

調(diào)研目的是通過聽取醫(yī)院工作人員的親身感受，發(fā)現(xiàn)貫徹執(zhí)行《服務(wù)規(guī)范》中遇到的問題，并持續(xù)改進，使醫(yī)院醫(yī)保管理工作不斷走上規(guī)范化、制度化、科學化的軌道。在設(shè)計理念上，以《服務(wù) 規(guī)范》組織管理、制度管理、流程管理、考核管理、廉潔自律為主要調(diào)研內(nèi)容。設(shè)計出便于醫(yī)保從業(yè)人員填寫的調(diào)查問卷，以電子郵件、微信公眾號形式由各醫(yī)院醫(yī)保辦填報。統(tǒng)計人員用統(tǒng)計軟件進行歸類分析，制作圖表。每年10月向參加調(diào)研的醫(yī)院作通告。設(shè)計理念每年都有更新，增加新政策出臺和醫(yī)保管理的新要求等內(nèi)容，貼近一線管理者的需求，反映一線工作者的訴求，使調(diào)查問卷內(nèi)容更充實，更能反映醫(yī)保管理工作的真實性、可靠性。

2 參加調(diào)研醫(yī)院的基本情況

2016年全國共有572家醫(yī)院參加調(diào)研，2017年全國共831家醫(yī)院參加，2018年全國共有1119家醫(yī)院參加（見圖1）。

從各省份（含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團）填報情況分析，醫(yī)院對調(diào)研工作的認識逐年提高。到2018年，參加調(diào)研前10位的省份見圖2。其中，廣東省參加調(diào)研的醫(yī)院連續(xù)三年第一。

醫(yī)院級別包括三級醫(yī)院（含三甲、三乙）756家占68%，二級醫(yī)院（含二甲、二乙）337家占30%，一級醫(yī)院68家占2%。從醫(yī)院類別和屬性上看，有部屬部管醫(yī)院、省屬醫(yī)院、市級醫(yī)院、縣（市、區(qū)）級醫(yī)院、民營醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院（服務(wù)中心），基本涵蓋全國各級各類醫(yī)院（見圖3）。

3 組織管理現(xiàn)狀

3.1 《服務(wù)規(guī)范》要求

成立由院領(lǐng)導(dǎo)負責的醫(yī)療保險管理委員會，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示：95%醫(yī)院都成立了醫(yī)保管理委員會，醫(yī)保專職人員為7528人，占95.8%，兼職人員為334人，占4.2%，大多數(shù)醫(yī)院均設(shè)有科室醫(yī)保秘書?？剖裔t(yī)保秘書分別由臨床醫(yī)師、護士長、護士兼任，各醫(yī)院根據(jù)工作需要來配備。科室醫(yī)保秘書在醫(yī)保的管理工作中發(fā)揮了重要作用，是醫(yī)保辦與科室之間聯(lián)系的橋梁和紐帶，使醫(yī)保工作在臨床科室中有的放矢。參加調(diào)研的1119家醫(yī)院中95%的醫(yī)院都能按《服務(wù)規(guī)范》中醫(yī)院床位與醫(yī)保人員配備100∶1的要求配備人員，醫(yī)保從業(yè)人員在醫(yī)院管理中的位置顯著提高，醫(yī)院醫(yī)保辦公室成為獨立的職能科室，與醫(yī)務(wù)處、護理部平行，醫(yī)保辦公室管理職能得到院領(lǐng)導(dǎo)和臨床科室的重視，由控費管理向醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理延伸。

3.2 醫(yī)保從業(yè)人員結(jié)構(gòu)

3.2.1 性別結(jié)構(gòu)：醫(yī)保從業(yè)人員中男性2253人，女性5095人，女性占大多數(shù)。

3.2.2 學歷結(jié)構(gòu)：從2016-2018年調(diào)研來看，醫(yī)保從業(yè)人員的學歷構(gòu)成以本科為主，?？萍耙韵麓沃ａt(yī)保辦主任學歷結(jié)構(gòu)近四年來發(fā)生很大變化，全國有博士學歷的醫(yī)保辦主任近100人，有碩士學歷的醫(yī)保辦主任據(jù)不完全統(tǒng)計近500人。新提升的醫(yī)保辦主任大部分都有臨床醫(yī)學背景，職稱為主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師。

3.2.3 職稱結(jié)構(gòu)：中級職稱和初級職稱占大多數(shù)，還有不少人沒有職稱，主要是新入職或參加工作未滿三年的人員。職稱問題是困擾醫(yī)保從業(yè)人員切身利益的重要問題。

3.2.4 專業(yè)結(jié)構(gòu)：從調(diào)研數(shù)據(jù)中得到：臨床醫(yī)學占16.6%；公共衛(wèi)生管理占6%；護理學占34.5%；財務(wù)管理占21%；其他非醫(yī)學專業(yè)占21.9%。說明醫(yī)保從業(yè)人員專業(yè)知識結(jié)構(gòu)不盡合理，缺少醫(yī)療保險、統(tǒng)計分析、信息技術(shù)等專業(yè)背景人員。

3.2.5 從事醫(yī)保工作的動因：在2018年調(diào)查問卷設(shè)計時，增加了從事醫(yī)保工作動因一項內(nèi)容，了解醫(yī)保從業(yè)人員的職業(yè)愿景。喜歡醫(yī)保工作占75.8%；收入尚可占16.3%；職業(yè)發(fā)展有空間占46.8%；能積累人脈占23.5%。從調(diào)研數(shù)據(jù)分析中可以看出，醫(yī)保人從事醫(yī)保工作的初衷還是喜歡這份工作，認為職業(yè)發(fā)展有空間。充分說明醫(yī)保管理工作的重要性和榮譽感。

4 制度管理現(xiàn)狀

對照《服務(wù)規(guī)范》制度管理內(nèi)容，首先，醫(yī)院是否定期對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行分析、評估、總結(jié)和對質(zhì)量進行控制。結(jié)果顯示，每月1次占64.5%，每季度1次占18.9%。但也有占7.1%的醫(yī)院沒有落實這項要求，不重視質(zhì)量控制工作（見圖4）。

圖5 醫(yī)保管理質(zhì)量定期考核情況 （單位：家）

其次，醫(yī)院是否采取多種形式對醫(yī)保政策進行宣教。大多數(shù)醫(yī)院能做到利用宣傳欄、電子屏、醫(yī)院網(wǎng)站、制作宣傳資料等形式向參保人宣傳醫(yī)保政策。特別是利用微信公眾號及時向參保人告知最新政策，使醫(yī)保人群能快捷知曉政策變化情況，方便參保人群就醫(yī)，現(xiàn)場報銷順暢。

最后，由院領(lǐng)導(dǎo)主持召開的醫(yī)保工作會議制度落實情況如何。調(diào)研顯示：院領(lǐng)導(dǎo)主持召開的醫(yī)保會議以季度為主，半年和每月為輔。有86.7%的醫(yī)院召開專題會議并形成了會議紀要。

5 考核制度現(xiàn)狀

《服務(wù)規(guī)范》第二十三條要求：對醫(yī)保管理人員的工作業(yè)績、服務(wù)質(zhì)量、學習培訓(xùn)進行量化考核，提升醫(yī)院醫(yī)保管理及服務(wù)水平。調(diào)研顯示：執(zhí)行這項規(guī)定的醫(yī)院為58.7%，未落實這項要求的占41.3%，說明這項規(guī)定落實情況不好?！斗?wù)規(guī)范》第二十四條要求，由醫(yī)保辦牽頭，聯(lián)合相關(guān)部門，定期進行醫(yī)保管理質(zhì)量考核，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)流程?？己司S度為每周、每月、每季度、每半年、不定期。從調(diào)研數(shù)據(jù)分析中得出：每月考核占65.4%，不定期占14.7%，每季度占10.5%，這項工作落實較好。同時，醫(yī)保辦公室有無醫(yī)保質(zhì)量控制管理制度及評分標準，83.1%的醫(yī)院有，16.8%的醫(yī)院沒有，管理中有漏洞 （見圖5）。

6 廉潔自律

《服務(wù)規(guī)范》要求，各醫(yī)院應(yīng)重視廉政文化建設(shè)和廉政教育共八條內(nèi)容，但在實際工作只落實兩條。如在處理與拒付費用相關(guān)的科室及個人時是否做到事前告知、有效溝通、懲處有據(jù)。結(jié)果顯示，有96%的醫(yī)院能做到，有4%的醫(yī)院沒有做到。廉政教育、警示教育幾乎均未開展，說明這項工作還沒有引起大多數(shù)醫(yī)保管理者的重視。

7 發(fā)現(xiàn)的問題與治理建議

7.1 加強法治教育

雖然我國已頒布實施《中華人民共和國社會保險法》，但只停留在發(fā)放宣傳小手冊、張貼宣傳畫的層面。整個行業(yè)法治觀念淡薄，護法不盡人意，法治教育空白導(dǎo)致欺詐騙保案件屢屢發(fā)生。強化法治教育既是新時代中國特色社會主義法治建設(shè)的需要，也是醫(yī)保從業(yè)人員做好醫(yī)保管理工作的可靠保障。要大力營造學法、知法、尊法、守法的法治氛圍，用法律知識對欺詐騙保案例進行分析，以法律手段、法治理念完成好醫(yī)療保險各項工作。

7.2 加強醫(yī)保質(zhì)量管理

目前，醫(yī)保質(zhì)量管理僅限于醫(yī)?？刭M、人證相符、防止冒卡就醫(yī)等操作環(huán)節(jié)。沒有上升到醫(yī)保質(zhì)量管理的概念、內(nèi)涵、范圍、具體要求等制度研究上。這與推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的要求相差甚遠，也是醫(yī)院醫(yī)保管理工作的短板。專委會從2018年5月開始組織專家起草《全國醫(yī)院醫(yī)療保險質(zhì)量管理辦法》的制定和修訂工作。我們期待用制度和行業(yè)規(guī)章來進一步提升醫(yī)保從業(yè)人員的服務(wù)理念、服務(wù)能力，通過優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)保服務(wù)來增加廣大人民群眾對醫(yī)保的獲得感。

7.3 加強信息化建設(shè)

大部分醫(yī)院已經(jīng)基本實現(xiàn)了信息化管理，提高了醫(yī)保服務(wù)效率。但醫(yī)保管理信息化建設(shè)全國沒有統(tǒng)一的標準，各省、各醫(yī)院自行設(shè)計應(yīng)用，不能發(fā)揮互聯(lián)互通、快捷方便、信息共享的作用。如：醫(yī)保費用智能審核軟件、DRGs分組器軟件等標準不統(tǒng)一，在實際工作中既浪費了時間，又增加了運行成本。建議國家有關(guān)部門盡快制定全國統(tǒng)一的醫(yī)保費用結(jié)算、信息化監(jiān)控標準；建立全國醫(yī)保信息管理平臺，打破目前各自為戰(zhàn)的局面。從制度設(shè)計、技術(shù)標準、支付方式、便捷操作等方面做好統(tǒng)籌工作，使醫(yī)保管理從控費管理向決策管理、智慧管理發(fā)展，做到互聯(lián)互通、信息共享，提高效能，節(jié)約成本。

7.4 加強綜合素質(zhì)培養(yǎng)

提出加強綜合素質(zhì)培養(yǎng)這個命題，一是改善和優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員專業(yè)結(jié)構(gòu)的要求。目前，全國醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員專業(yè)結(jié)構(gòu)不盡合理，從護理崗位轉(zhuǎn)崗和有護理學歷背景的人員較多，從事臨床的人員較少，具有醫(yī)療保險、統(tǒng)計分析、法律、大數(shù)據(jù)分析專業(yè)背景的人員更少。醫(yī)院醫(yī)保管理面臨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”、智慧醫(yī)保、大數(shù)據(jù)分析與應(yīng)用、醫(yī)保智能審核等現(xiàn)代科技手段的嚴峻挑戰(zhàn)，其專業(yè)結(jié)構(gòu)亟待改善，以適應(yīng)新時代醫(yī)保管理的需求。二是適應(yīng)醫(yī)院醫(yī)保辦職能變化的要求。隨著醫(yī)保管理形勢的發(fā)展，醫(yī)院醫(yī)保辦公室呈現(xiàn)出“大部制”管理變化，由以往只管醫(yī)?？刭M和醫(yī)保政策宣教，擴展到物價、招標采購、費用結(jié)算、質(zhì)量控制、藥品及衛(wèi)生材料等管理范圍。這就對醫(yī)保管理者的綜合素質(zhì)、協(xié)調(diào)能力、管控能力、應(yīng)對新組建的醫(yī)保部門職能和業(yè)務(wù)范圍變化的能力等提出了挑戰(zhàn)，必然要求醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員提升綜合素質(zhì)。三是提升醫(yī)保從業(yè)人員學習與研究能力的要求。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)保從業(yè)人員近三年來發(fā)表醫(yī)保管理方面的學術(shù)文章很少。分析其原因，主要是思想上不重視學術(shù)研究，學習能力、科研能力差強人意，而學習與研究能力是提升綜合素質(zhì)的基礎(chǔ)，亟待強化。

7.5 重視解決職業(yè)發(fā)展瓶頸問題

醫(yī)院醫(yī)保辦是醫(yī)改的橋頭堡，是醫(yī)保部門在醫(yī)院內(nèi)部的政策執(zhí)行以及費用控制和醫(yī)療質(zhì)量控制雙重目標實現(xiàn)的有力載體，但因為拿的是醫(yī)院工資，卻要按醫(yī)保政策辦事，在許多醫(yī)院里地位尷尬，被作為一個“邊緣”部門。很多醫(yī)院的醫(yī)保從業(yè)人員只能通過臨床的通道實現(xiàn)職業(yè)的發(fā)展，難以從醫(yī)保工作中獲取個人職業(yè)的晉升，這直接影響了隊伍的穩(wěn)定性、政策的執(zhí)行性和醫(yī)?；A(chǔ)性作用的發(fā)揮。為此，一方面要建立適合醫(yī)保辦工作性質(zhì)的指標評價體系，而不是借用現(xiàn)有的職稱體系，如經(jīng)濟師和衛(wèi)生管理等職稱顯然不適合醫(yī)保辦從業(yè)人員。另一方面，應(yīng)借助現(xiàn)代醫(yī)院管理制度改革的東風，大力推進醫(yī)保辦學科建設(shè)，明確技術(shù)標準和業(yè)務(wù)建設(shè)標準，設(shè)定知識門檻，根據(jù)職能來進行業(yè)務(wù)的選擇和互通，讓醫(yī)保辦從業(yè)人員走上更加職業(yè)化的醫(yī)院管理者道路。

《服務(wù)規(guī)范》實施四年來，促進醫(yī)院醫(yī)保管理工作走向規(guī)范化、制度化成效顯著，醫(yī)保從業(yè)人員綜合素質(zhì)和醫(yī)保勝任能力明顯提高。雖然存在一些問題與不足，但將持續(xù)改進，繼續(xù)做好《服務(wù)規(guī)范》的調(diào)研工作，讓《服務(wù)規(guī)范》扎根于心目中，落實到行動上?！?/p>