李 強(qiáng) 趙 玲 黃 巖

（1東營市社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)中心 東營 257091；2東營市醫(yī)療保障局 東營 257091；3中公網(wǎng)醫(yī)療信息技術(shù)有限公司東營項(xiàng)目組 東營 257091）

醫(yī)療費(fèi)用增速過快，與醫(yī)?；鹗杖朐鏊俨黄ヅ?，影響醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行。醫(yī)保合理控費(fèi)是貫穿醫(yī)保管理全過程的一條主線，是提升基金績效、減輕群眾看病負(fù)擔(dān)的必要措施?；卺t(yī)保基金收支形勢和發(fā)展趨勢，醫(yī)保合理控費(fèi)在當(dāng)前及今后一段時(shí)期尤其重要?，F(xiàn)在亟待研究的是如何提升管理效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保精準(zhǔn)合理控費(fèi)。

東營市通過應(yīng)用醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析，使醫(yī)?？刭M(fèi)有的放矢。2018年，醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析指標(biāo)內(nèi)住院總費(fèi)用較2017年降低8694.84萬元，醫(yī)保統(tǒng)籌內(nèi)總住院費(fèi)用降低5143.52萬元，降幅為5.10%，次均住院費(fèi)用降低110.93元，降幅為1.41%，醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用于精準(zhǔn)控費(fèi)取得初步實(shí)效。

1 理順醫(yī)保信息系統(tǒng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，為大數(shù)據(jù)分析打好基礎(chǔ)

醫(yī)保系統(tǒng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)是醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的條理性、準(zhǔn)確性關(guān)系到大數(shù)據(jù)分析結(jié)論的實(shí)用性。因此，做好醫(yī)保目錄的分類，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)上傳是使用大數(shù)據(jù)分析、發(fā)現(xiàn)可疑問題的必要前提。

1.1 整理醫(yī)?！叭夸洝本幋a

醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保信息系統(tǒng)中藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目“三目錄”編碼上傳費(fèi)用明細(xì)，“三目錄”編碼的準(zhǔn)確性、唯一性、條理性決定了醫(yī)保系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)據(jù)質(zhì)量。東營市清理了醫(yī)保信息系統(tǒng)中相似、冗余的信息編碼，并按照物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將打包收費(fèi)類項(xiàng)目進(jìn)行拆分，取消了諸如“小生化”“大生化”等打包收費(fèi)目錄信息。

1.2 細(xì)化醫(yī)保藥品目錄分類

一是參照相關(guān)診療指南，將藥品按藥理學(xué)進(jìn)行分類，如將奧美拉唑、蘭索拉唑等按質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行歸類；將亞胺培南、美羅培南等按碳青霉烯類抗生素進(jìn)行歸類等。二是針對(duì)非治療必需用藥且價(jià)格偏高、使用量偏大的部分藥品，在借鑒部分知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他地市出臺(tái)的輔助藥品目錄的基礎(chǔ)上，制定了東營市重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄。

1.3 細(xì)化診療項(xiàng)目目錄分類

將診療項(xiàng)目分為檢查項(xiàng)目、化驗(yàn)項(xiàng)目、診治項(xiàng)目三大類。又將檢查項(xiàng)目進(jìn)一步細(xì)分，如將螺旋CT、CT平掃等項(xiàng)目按CT類項(xiàng)目歸類，將肝膽胰脾腎B超、甲狀腺B超等項(xiàng)目按B超項(xiàng)目歸類等；將化驗(yàn)項(xiàng)目細(xì)分為生化項(xiàng)目、腫瘤標(biāo)志物項(xiàng)目等；將掛號(hào)、診察、床位、治療、手術(shù)和護(hù)理歸入診治項(xiàng)目。

1.4 細(xì)化醫(yī)用耗材項(xiàng)目目錄分類

將冠狀動(dòng)脈支架、人工股骨頭等幾種常用的，需要重點(diǎn)監(jiān)管的高值醫(yī)用耗材作為一類，將其他項(xiàng)目按單價(jià)200元以上和200元以下的可另行收費(fèi)一次性耗材進(jìn)行分類。

1.5 做好醫(yī)保醫(yī)師信息維護(hù)

東營市以醫(yī)師執(zhí)業(yè)證號(hào)碼作為醫(yī)保醫(yī)師編號(hào)，確保醫(yī)保醫(yī)師編碼的唯一性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)做好醫(yī)保醫(yī)師信息對(duì)應(yīng)，做到每筆費(fèi)用與醫(yī)保醫(yī)師一一對(duì)應(yīng)，既可保證醫(yī)療費(fèi)用的可追溯性，又可以將暫?；蛉∠t(yī)保醫(yī)師資格等處罰措施落到實(shí)處。

1.6 規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息上傳

要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照醫(yī)保“三目錄”上傳費(fèi)用，同時(shí)，給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)2個(gè)月目錄規(guī)范對(duì)應(yīng)適應(yīng)期，期間對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)范目錄對(duì)應(yīng)的給予及時(shí)提示，到期后，對(duì)應(yīng)不準(zhǔn)確的，按騙保行為進(jìn)行處罰。

表2 2018年4月東營市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)CT檢查費(fèi)分析表

表3 2018年4月各醫(yī)療機(jī)構(gòu)生化檢查分析

表4 2018年4月東營市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材分析表

表5 2018年4月各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師使用重點(diǎn)監(jiān)控藥品金額分析表

2 加強(qiáng)大數(shù)據(jù)分類統(tǒng)計(jì)分析，精準(zhǔn)查找可疑點(diǎn)

根據(jù)以上對(duì)醫(yī)?！叭夸洝钡母鞣N分組，應(yīng)用分類排序法、知識(shí)圖譜及回歸算法[1]等方法對(duì)各類醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析計(jì)算，查找可疑點(diǎn)。目前，東營市醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析以月為單位，橫向、縱向多維度分析各醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用及各類費(fèi)用占比，分項(xiàng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、對(duì)科室、對(duì)醫(yī)師排名分析。下面，以東營市2018年4月份醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析為例，介紹大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用情況。

2.1 對(duì)比分析不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用信息

按醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別匯總排序相關(guān)指標(biāo)的總金額、使用率、人均費(fèi)用、占比等，查找問題突出點(diǎn)。

2.1.1 重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用情況。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中D醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品總金額占藥品費(fèi)總額的34.25%，遠(yuǎn)超其他同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其用藥合理性存在疑點(diǎn)（見表1）。

2.1.2 CT檢查使用情況。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，A醫(yī)院C T費(fèi)占住院費(fèi)用比為5.23%，遠(yuǎn)高于同級(jí)別B醫(yī)院的3.17%；同時(shí)，其CT費(fèi)占所有醫(yī)療費(fèi)用總額比達(dá)到44.36%，更是遠(yuǎn)高于同級(jí)別B醫(yī)院的16.72%（見表2）。

2.1.3 生化檢查使用情況。同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，A醫(yī)院生化檢查次均費(fèi)用250.71元，占檢查化驗(yàn)費(fèi)用比為8.78%，相對(duì)B醫(yī)院的103.82元，占檢查化驗(yàn)費(fèi)用比2.99%，次均高出146.89元，占比高出5.79個(gè)百分點(diǎn)， A醫(yī)院不合理生化檢查嫌疑凸顯（見表3）。

2.1.4 醫(yī)用耗材使用情況。B醫(yī)院人均使用醫(yī)用耗材達(dá)2238.12元，占住院費(fèi)比例為16%，明顯高于其他同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，濫用高值耗材嫌疑較大（見表4）。

2.2 對(duì)比分析各醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室及醫(yī)師費(fèi)用信息

東營市大數(shù)據(jù)分析將醫(yī)療費(fèi)用細(xì)化到各醫(yī)保醫(yī)師，對(duì)全市醫(yī)保醫(yī)師產(chǎn)生費(fèi)用進(jìn)行分類排序，查找費(fèi)用不合理增長根源。

表6 2018年4月各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師使用CT檢查金額分析表

2.2.1 重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用情況。對(duì)各醫(yī)保醫(yī)師，按不同疾病、不同科室，使用重點(diǎn)監(jiān)控藥品數(shù)量、金額、使用率、費(fèi)用占比等指標(biāo)進(jìn)行排序分析，篩檢出各醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用數(shù)量最多的醫(yī)師，作為藥物濫用的重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象。如：A醫(yī)院閆**產(chǎn)生費(fèi)用5萬余元、B醫(yī)院劉**產(chǎn)生費(fèi)用8萬余元，明顯高出其他醫(yī)保醫(yī)師（見表5）。

2.2.2 CT檢查費(fèi)用分析情況。對(duì)醫(yī)保醫(yī)師，按不同疾病、不同科室，使用CT檢查數(shù)量、金額、使用率、費(fèi)用占比等進(jìn)行排序分析，篩檢出使用C T檢查次數(shù)多、金額高的醫(yī)師，作為亂檢查的重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象。如：A醫(yī)院韓**產(chǎn)生費(fèi)用6.76萬元，費(fèi)用明顯異常（見表6）。

2.2.3 生化檢查分析情況。對(duì)生化化驗(yàn)項(xiàng)目按不同疾病、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部科室、各醫(yī)保醫(yī)師使用情況，按生化化驗(yàn)項(xiàng)目使用數(shù)量、金額、使用率、費(fèi)用占比等指標(biāo)進(jìn)行排序分析，篩檢出各醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用數(shù)量最多的醫(yī)師，作為亂檢查的重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象。如：K醫(yī)院侯**、王**月產(chǎn)生生化檢查費(fèi)用1萬余元，費(fèi)用明顯高于其他同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注（見表7）。

2.2.4 醫(yī)用耗材分析情況。按不同疾病、不同科室，按使用醫(yī)用耗材數(shù)量、金額、使用率進(jìn)行排序分析，篩檢出使用數(shù)量和金額較大的，作為濫用高值耗材的重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象（見表8）。

3 可疑問題定性定量，使控費(fèi)有的放矢

針對(duì)以上大數(shù)據(jù)分析結(jié)果，同級(jí)別且診療水平相當(dāng)?shù)尼t(yī)療機(jī)構(gòu)如某項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)明顯超出平均水平，或某醫(yī)師的某項(xiàng)費(fèi)用明顯超出本醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其費(fèi)用的合理性都值得高度懷疑。東營市為規(guī)范診療行為，采用公開信息、約談?wù)?、專?xiàng)評(píng)審、處罰通報(bào)等方式，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。

3.1 公開信息

東營市根據(jù)醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析情況，目前每月印發(fā)4類共6項(xiàng)分析報(bào)告，在全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開公示。這4類6項(xiàng)分析報(bào)告分別是重點(diǎn)監(jiān)控藥品分析報(bào)告、C T使用情況分析報(bào)告、生化類化驗(yàn)檢查使用情況分析報(bào)告和醫(yī)用耗材使用情況分析報(bào)告，并且針對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品費(fèi)用中排名居高不下的質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行了專項(xiàng)分析，印發(fā)質(zhì)子泵抑制劑專項(xiàng)分析報(bào)告，為防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫用抗生素，針對(duì)碳青霉烯類抗生素進(jìn)行了專項(xiàng)分析，印發(fā)碳青霉烯類抗菌藥物專項(xiàng)分析報(bào)告。

3.2 約談?wù)?/h3>

東營市將所有可疑費(fèi)用印發(fā)給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，針對(duì)問題對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行約談，要求其結(jié)合自身突出問題，對(duì)比其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予合理說明或制定整改計(jì)劃，并明確要求其就有關(guān)問題限期1個(gè)月內(nèi)整改到位，如果次月數(shù)據(jù)分析結(jié)果仍存在相關(guān)問題，將對(duì)其啟動(dòng)專項(xiàng)評(píng)審。

3.3 專項(xiàng)評(píng)審

對(duì)約談?wù)牟坏轿?，?shù)據(jù)分析中仍然存在可疑問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，東營市組織醫(yī)療專家對(duì)涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)評(píng)審。如，大數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)的東營市A醫(yī)院CT檢查費(fèi)用占全市CT檢查費(fèi)用的44%，而其接診的病人數(shù)量僅占全市病人數(shù)量的25%左右，CT檢查費(fèi)用占比明顯異常。約談?wù)臒o效后，東營市篩取了該醫(yī)療機(jī)構(gòu)CT檢查費(fèi)用排名靠前醫(yī)師的2018年所有病歷，聘請(qǐng)了其他三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)審，共評(píng)審了1000余份病例。專家認(rèn)為，其病歷存在大量重復(fù)、無效檢查，將可滿足檢查需求的B超等升級(jí)為CT檢查、低標(biāo)準(zhǔn)住院進(jìn)行CT檢查等違規(guī)行為。專項(xiàng)評(píng)審結(jié)果由醫(yī)療專家出具，具有專業(yè)權(quán)威性，被評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)均認(rèn)可評(píng)估結(jié)論。

表7 2018年4月各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師生化檢查項(xiàng)目分析表

3.4 處罰通報(bào)

東營市對(duì)專項(xiàng)評(píng)審認(rèn)定違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師，按照醫(yī)保管理協(xié)議從嚴(yán)處罰，并在全市范圍進(jìn)行通報(bào)。例如，2018年通報(bào)批評(píng)9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，涉及的30余萬元費(fèi)用不予支付；暫停全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)25名醫(yī)

保醫(yī)師資格3個(gè)月，暫停期間不予結(jié)算醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用。

表8 2018年4月不同疾病使用醫(yī)用耗材分析表

表9 2017年與2018年重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用情況對(duì)比分析表

表10 2017年與2018年住院期間CT檢查費(fèi)用對(duì)比分析表

東營市建立的醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析通報(bào)和醫(yī)保監(jiān)督檢查通報(bào)“雙公開”機(jī)制，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、醫(yī)務(wù)人員間數(shù)據(jù)對(duì)比，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理短板和個(gè)別醫(yī)務(wù)人員頻繁使用輔助藥、大檢查、大化驗(yàn)等不規(guī)范行為呈現(xiàn)出來，在全市形成對(duì)不規(guī)范醫(yī)療行為的輿論壓力，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高管理自律性，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療，減少醫(yī)療費(fèi)用不合理支出，切實(shí)減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時(shí)，醫(yī)?；榻Y(jié)果的公開通報(bào)，既對(duì)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范診療行為起到震懾作用，又能夠激發(fā)社會(huì)監(jiān)督活力，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和群眾對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)督。

4 多舉并措，管理成效顯著

4.1 重點(diǎn)監(jiān)控藥品用量明顯下降

東營市自2017年10月份啟動(dòng)重點(diǎn)藥品監(jiān)控制度以來，重點(diǎn)監(jiān)控藥品用量呈每月遞減態(tài)勢。2018年，重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用總金額為8745.45萬元，較2017年的15081.20萬元減少了6335.75萬元，年降幅達(dá)到42.01% 。

4.2 CT等大型設(shè)備檢查明顯規(guī)范

東營市開展 C T 專項(xiàng)評(píng)審后，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極整改，CT檢查費(fèi)用明顯下降。2018年 5-12月份CT費(fèi)用較去年同期呈明顯下降趨勢，CT檢查費(fèi)用總金額由2017年的4141.68萬元，降低為3428.95萬元，減少了712.74萬元，單月最大降幅達(dá)27.03%；全年減少501.36萬元，降幅達(dá)8.36%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理檢查得到進(jìn)一步規(guī)范。

圖1 2017年與2018年重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用情況對(duì)比分析圖

圖2 2017年與2018年住院期間CT檢查費(fèi)用對(duì)比分析圖

圖3 2017年與2018年住院期間生化檢查費(fèi)用對(duì)比分析圖

表11 2017年與2018年住院期間生化檢查費(fèi)用對(duì)比分析表

表12 2017年與2018年住院期間醫(yī)用耗材費(fèi)用對(duì)比分析表

圖4 2017年與2018年住院期間醫(yī)用耗材費(fèi)用對(duì)比分析圖

4.3 生化檢查化驗(yàn)費(fèi)用明顯降低

東營市2018年生化檢查也呈明顯下降趨勢，全市全年生化檢查費(fèi)用總額為2201.58萬元，較2017年的3029.10萬元減少了827.52萬元，單月最大降幅達(dá)50.29%，年度降幅達(dá)27.32%。其中，最明顯的是K醫(yī)院，住院生化檢查次均費(fèi)用由300余元降低到60元左右。

4.4 醫(yī)用耗材用量明顯下降

東營市對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)568種一次性耗材和23種常用特殊醫(yī)用耗材分析通報(bào), 醫(yī)用耗材費(fèi)用總金額由2017年的20188.93萬元，降低為2018年的19158.72萬元，減少1030.21萬元，降低5.10%。由于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治水平差異，及伴隨醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目的開展，醫(yī)用耗材使用量在2018年底有所上升，下一步還需繼續(xù)加強(qiáng)管理。

東營市充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)應(yīng)用在醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)中的作用，借助醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析，平衡信息不對(duì)稱[2]導(dǎo)致的醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)劣勢，有效引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，降低醫(yī)療費(fèi)用增速，使人民群眾日益增長的醫(yī)療保障需求與醫(yī)?；鹩邢扌赃@一矛盾得到緩解，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展?！?/p>