梁迪 熊曼玲 羅婧 姜麗娟

摘要：近年來隨著二胎政策的開放，越來越多的家庭再次提出了生育要求，但從整體上看臨床妊娠率偏低。導(dǎo)致低妊娠率、高流產(chǎn)率的原因很多，其中子宮內(nèi)膜因素（內(nèi)膜厚度、形態(tài)、類型、血流分型及子宮動脈螺旋動脈血流參數(shù)等）導(dǎo)致著床失敗約占2/3，良好的子宮內(nèi)膜容受性為胚胎著床及成功妊娠提供了肥沃的土壤，內(nèi)膜的血流狀態(tài)也是重要因素之一?？偨Y(jié)姜麗娟教授運用中醫(yī)藥調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜血流狀態(tài)的經(jīng)驗，為今后的治療提供一些新的思路。

關(guān)鍵詞：腎虛血瘀;滑胎;滋腎和血調(diào)膜湯

中圖分類號：R249 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2019）01-0093-03

流產(chǎn)是指懷孕不足28周、胎兒體重不足1000 g而自行終止，發(fā)生時間在懷孕12周前為早期流產(chǎn)，12周或之后為晚期流產(chǎn)[1]。同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的自然流產(chǎn)，稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA），相當(dāng)于中醫(yī)的滑胎，RSA中大多數(shù)為早期流產(chǎn)，也有少數(shù)為晚期流產(chǎn)，雖然RSA的定義為連續(xù)3次或3次以上，但已有大多數(shù)專家認(rèn)為連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)時即應(yīng)引起重視并給予評估，因為其再次流產(chǎn)的風(fēng)險與3次相近[2]。

1 學(xué)術(shù)淵源

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，中醫(yī)稱之為“滑胎”，具有“屢孕屢墮，應(yīng)期而下”的特點，醫(yī)認(rèn)識歷久彌新，二千多年來，從病名、病因病機(jī)、辨治調(diào)護(hù)有詳細(xì)記載。一直指導(dǎo)臨床至今仍彰顯優(yōu)勢，獨具魅力。

《女科百問》云：“妊娠三月，曾經(jīng)墮胎……后雖再有妊，至其月日，仍前犯之，所以復(fù)墮胎也”;《女科證治》首次將滑胎作為疾病命名;《醫(yī)宗金鑒》提出墮胎或小產(chǎn)應(yīng)期而下的特點稱為滑胎;《諸病源候論》云：“若血氣虛損者……致胎數(shù)墮”;宋代齊仲普首次提出數(shù)墮胎的臨床特點，治療上首創(chuàng)補(bǔ)腎安胎法以預(yù)防和治療胎動不安及滑胎;《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載壽胎丸，以補(bǔ)腎為主防治滑胎沿用至今?？偨Y(jié)其病因病機(jī)脾腎虧虛、氣血虛損、肝郁化火、瘀血、先天稟賦不足和后天情志所傷等，治則則以補(bǔ)腎健脾，調(diào)理沖任為主線，輔以滋陰清熱、養(yǎng)血化瘀。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中瘀血所致的滑胎，與西醫(yī)角度上PTS導(dǎo)致的滑胎異曲同工。滑胎主要要因先天不足、房勞過度、孕后縱欲損傷腎氣，胎失所系;或素體氣血不足，大病久病失血耗氣，胎失所養(yǎng);或素體陰虛內(nèi)熱，胞絡(luò)不固;腎氣虧虛，氣血運行不利，日久成瘀，瘀血阻滯，胎失所養(yǎng)等引起。現(xiàn)代大多醫(yī)家認(rèn)為，血瘀引起滑胎之病機(jī)，主要是血瘀為標(biāo)、腎虛為本，屬本虛標(biāo)實之證。

2.1 血瘀為標(biāo) 瘀血導(dǎo)致滑胎，早在《靈樞·邪氣臟腑病形》中就有描述：“有所墮墜，惡血留內(nèi)”，即血瘀可引起婦人墮胎?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治》中治療妊娠病的8首方劑中有6首中含有當(dāng)歸、川芎、牡丹皮、赤芍等活血藥物?！渡蚴吓戚嬕分兄赋觯骸叭松砭邢蓿垡责B(yǎng)胎，陰分必虧”。婦人妊娠之后，體內(nèi)氣血功能紊亂，血液運行會受阻，瘀積體內(nèi)，就會妨礙新的妊娠[3]。瘀血不僅是一種病理產(chǎn)物，也是一種致病因素，所以說血瘀為其發(fā)病之標(biāo)。清代王清任《醫(yī)林改錯》曰“不知子宮內(nèi)，先有瘀血占其地，胎至三月再長，其內(nèi)無容身之地，胎病靠擠，血不能入胎胞，從旁流而下，故先見血，血既不入胎胞，胎無血養(yǎng)，故小產(chǎn)”?？梢娫凇夺t(yī)林改錯》中已經(jīng)提出了瘀血導(dǎo)致流產(chǎn)的病因病機(jī)[4]。若患者素有癥瘕，瘀阻于胞宮，或妊娠后起居不慎，跌仆損傷，積血阻滯胞宮，血行不暢，新血不得生、不得入胞宮，從旁而下，使氣血紊亂，沖任失調(diào)，難以養(yǎng)胎載胎，引起胚胎不健，導(dǎo)致胎漏、胎動不安，甚至墮胎。王清任首次創(chuàng)立少腹逐瘀湯治療該病，稱此方“去疾、種子、安胎、盡善盡美，真良善方也，其效不可盡述”，從而為滑胎從瘀血論治奠定了基礎(chǔ)[5]。明代《普濟(jì)方》中還提到：“亦有婦人年方壯歲，致服補(bǔ)暖之藥，而使胞門子戶反為藥所燥搏，使新血不滋，舊血不下，設(shè)或有子，不以遲晚則必墮?！敝笅D女當(dāng)時多服用熱性藥物，熱伏胞宮，煎熬津液，血行不暢，瘀血不下，新血不生，而致滑胎。現(xiàn)在一些醫(yī)家也逐漸認(rèn)識到瘀血與滑胎的相關(guān)性。

2.2 腎虛為本 中醫(yī)認(rèn)為腎主生殖、主藏精，腎精旺腎氣充足，則能維持人體的正常生殖機(jī)能。清代醫(yī)家傅山于《傅青主女科》中言：“夫婦人受孕，本與腎氣之旺也”。《景岳全書》也有云：“況婦人腎以系胞，而腰為腎之府，故胎妊之婦最慮腰痛，痛甚則墜，不可不防”。這些都說明腎與生殖的關(guān)系，也表明腎氣盛衰和胎元關(guān)系密切。督脈、任脈、沖脈都起源胞中，一同出自會陰，為“一源三歧”。沖任二脈主胞胎，與女子月事、妊養(yǎng)、生殖功能有關(guān)。故腎虛者，封藏失職，沖任不固，固攝無權(quán)，胎失所系、所載，則胎元無以固而隕墮;多次隕墮之后，又反過來易傷及腎精、腎氣，更加重了腎虛，甚至數(shù)墮胎，所以腎虛是本病的根本病機(jī)，腎氣是否充盛是胎元能否鞏固的關(guān)鍵之所在，也是流產(chǎn)是否發(fā)生的根本之所在。

腎虛血瘀始終貫穿復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的全過程。故補(bǔ)腎固胎，活血化瘀是治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)血栓前狀態(tài)的根本治則。

3 治療

根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則，治以補(bǔ)腎益氣，活血化瘀。補(bǔ)腎，腎氣充沛，沖任二脈得以固攝，妊娠后胚胎有所系;活血，則可活血祛瘀，舊血得除，新血才能生成，血行通暢，胎有所養(yǎng)[6]。《婦人規(guī)》：“故凡畏墮胎者，必當(dāng)察此所傷之由;凡治墮胎者，必當(dāng)察此養(yǎng)胎之源，而預(yù)培其損。保胎之法無無出于此”。導(dǎo)師認(rèn)為腎氣盛則孕后胞脈有力舉固胎元，使胎無下墜之慮;同時，胞宮通過胞脈通于腎，胎元居于胞宮，靠胞脈輸送之腎精以滋養(yǎng)，猶如種子必須吸收土壤精華以獲取生長所需，故治療以補(bǔ)腎為本。且由于滑胎患者多次清宮損傷子宮內(nèi)膜，易致胞絡(luò)損傷，瘀積胞宮，故在補(bǔ)腎益氣的同時，須輔以活血化瘀，以助其在母體內(nèi)能更好的發(fā)育。導(dǎo)師在治療腎虛血瘀型滑胎時常以滋腎和血調(diào)膜湯為基本方：黨參30 g，白芍10 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃15 g，炒菟絲子15 g，桑寄生15 g，女貞子15 g，炙黃芪30 g，制黃精30 g，桑椹15 g，茯苓15 g，川芎15 g，丹參15 g，炙甘草15 g。組成：方中菟絲子、桑寄生、鹿角霜、制黃精補(bǔ)腎益精髓，固沖安胎;桑椹、女貞子、當(dāng)歸、熟地黃滋腎填精養(yǎng)血而安胎;丹參活血化瘀;炙黃芪、黨參、白芍、茯苓補(bǔ)氣健脾，氣行則血行不滯;川芎理氣活血，使本方補(bǔ)而不滯，全方合用，使進(jìn)行生長修復(fù)，為下次成功受孕做準(zhǔn)備。炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合著，共奏補(bǔ)腎益氣，活血化瘀之功，體現(xiàn)出“和暢”思想中的“氣血和”“臟腑和”“陰陽和”，使土地自肥，胎能孕，孕能成。根據(jù)患者體質(zhì)的差異靈活變化，適當(dāng)加入補(bǔ)氣行氣或養(yǎng)陰清熱藥。由于本病患者屢孕屢墮，再度妊娠時精神高度緊張，心情郁結(jié)、焦慮，肝郁不疏，氣血易滯，易加重病情，故姜麗娟教授在治療中常對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，在方藥中加用柴胡、川芎、郁金等疏肝之品。

總之，導(dǎo)師姜麗娟教授認(rèn)為治療本病應(yīng)遵循“預(yù)防為主，防治結(jié)合”的原則。以“治未病”思想為主，孕前補(bǔ)腎活血，調(diào)理沖任，“預(yù)培其損”為下次妊娠做準(zhǔn)備;又從“有故無殞”這一理論出發(fā)，孕期根據(jù)患者病情大膽靈活運用活血化瘀藥物。即古人所說“未病（孕）先治”和“有故無殞亦無殞也”。

4 醫(yī)案舉隅

李某，女，28歲，2018年1月21日初診。主訴：婚后2次自然流產(chǎn)，再孕前調(diào)理。

患者既往月經(jīng)尚規(guī)律，30～35天1行，經(jīng)期4～5 d，血量少（用巾3片/經(jīng)期）。Lmp：2018年1月14至1月18日。白帶：（-）。0-0-2-0（25歲結(jié)婚，婚后2次自然流產(chǎn)，均于妊娠50天左右出現(xiàn)腹痛、腰酸、陰道下血癥狀，繼而出現(xiàn)難免流產(chǎn)。）輔助檢查：2017年12月29日外院B超示：子宮前位，大小 7.0 cm×4.3 cm×3.6 cm，內(nèi)膜0.9 cm，左側(cè)卵巢2.0 cm×1.9 cm（可見優(yōu)勢卵泡1.8 cm×1.5 cm），右側(cè)卵巢2.2 cm×2.4 cm。輸卵管檢查未做，男方精液常規(guī)正常。患者形體略胖，平素腰酸腿軟，腹痛，乳房脹痛，偶感頭暈，精神萎靡，面色酶暗;舌黯、苔薄白，脈沉細(xì)。診斷為滑胎，證屬腎虛血瘀型。治以補(bǔ)腎益氣、活血化瘀，用滋腎和血調(diào)膜湯加減治療。處方：黨參30 g，白芍10 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃15 g，炒菟絲子15 g，桑寄生15 g，女貞子15 g，炙黃芪30 g，制黃精30 g，桑椹15 g，茯苓15 g，川芎15 g，丹參15 g，炒續(xù)斷15 g，制首烏15 g，炙補(bǔ)骨脂15 g，炙甘草15 g。4劑，水煎服，每劑服2 d，每d服2次。

二診：2018年1月30日?；颊咴V腹痛明顯緩解，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，舌黯淡，苔薄白，脈沉細(xì)。1月29日外院B超示：右側(cè)卵巢可見優(yōu)勢卵泡：24.7 mm×17.4 mm，盆腔積液0.8cm。診斷同前。方予桂枝茯苓丸加減。處方：桂枝15 g，芍藥15 g，茯苓15 g，丹皮15 g，桃仁10 g，絲瓜絡(luò)15 g，路路通10 g，川芎15 g，丹參15 g，炙黃芪30 g。2劑。每d 1劑（免煎劑），開水沖服，每天服3次。

三診：2018年2月12日?；颊咴V2月9日自測尿HCG（+）。腰酸腹痛，無陰道流血，精神可，偶感惡心，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈滑數(shù)。用補(bǔ)腎固沖安胎之法，予保胎飲加減。處方：炙黃芪30 g，炒續(xù)斷15 g，墨旱蓮15 g，桑寄生15、黨參15 g，熟地黃15 g，炒菟絲子15 g，女貞子10 g，炒杜仲10 g，山藥15 g，砂仁10 g，阿膠15 g（另包）、苧麻根15 g，竹茹10 g，炒黃芩10 g，甘草5 g。5劑，水煎服，每劑服2 d，每天服2次。（少量多次服藥）。

四診：2018年2月25日。停經(jīng)42 d，無腹痛及陰道流血，精神可，偶感惡心，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈滑數(shù)。輔助檢查：2月17日HCG：1025.1 mIU/mL，孕酮：14.5 ng/mL;2月19日HCG：2935.5 mIU/mL，孕酮：15.46;2月21日HCG：8966.4，孕酮：31.54 ng/mL。繼用上述方藥治療1月。囑患者服藥至妊娠70 d，沒有流產(chǎn)癥狀方可停藥。

按：患者腎虛沖任不固，胎失系載，故而屢孕屢墮，且如期而墮;腰為腎府，腎主骨，腎虛則腰膝酸軟;腎虛髓海不足，空竅失養(yǎng)，故出現(xiàn)頭暈，精神萎靡;腎虛命火不足，陽氣不能外達(dá)于面，則面色晦暗;腎氣虛衰，運血無力，而致瘀血內(nèi)生，阻[FQ（15*2。175mm，X，DY-W]于胞宮，不通則痛，而致腹痛;舌黯苔薄白，脈沉弱，均為腎虛血瘀之象?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》說：“男女生育，皆賴腎氣作強(qiáng)……腎旺自能蔭胎也?！倍I虛沖任不固，不能系胎;瘀血不去，新血不生，不能養(yǎng)胎，故致滑胎。方選滋腎和血調(diào)膜湯加減，方中菟絲子、桑寄生、鹿角霜、續(xù)斷補(bǔ)腎益精髓，固沖安胎;當(dāng)歸、熟地黃、制黃精、女貞子、桑椹滋腎填精養(yǎng)血而安胎;補(bǔ)骨脂溫腎助陽;何首烏養(yǎng)血滋陰;炙黃芪、黨參、白芍、茯苓補(bǔ)氣健脾，氣行則血行不滯;川芎、丹參理氣活血，化瘀通絡(luò)，使本方補(bǔ)而不滯;炙甘草調(diào)和諸藥。全方合用，使內(nèi)膜生長修復(fù)，肥沃土壤為下次成功受孕做準(zhǔn)備。當(dāng)患者懷孕后，用保胎飲補(bǔ)腎安胎治療。值得一提的是，在治療該病時，姜麗娟秉承了“母健則子安”的指導(dǎo)思想;在孕前對慮者進(jìn)行治療時，則充分體現(xiàn)了“預(yù)培其損”治療滑胎的治則，因而取得了較好療效。

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