李水芹 王振興 張勤修

摘要：張勤修教授集各家所長(zhǎng)，擅長(zhǎng)以中西醫(yī)結(jié)合診治耳鼻咽喉頭頸外科常見病與多發(fā)疾病，尤其在治療鼻病方面具有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。張教授認(rèn)為六淫外襲，邪盛正衰是鼻病的病機(jī)關(guān)鍵，提出“雙竅閉塞、雙毒互結(jié)”乃鼻病重要發(fā)病機(jī)制，臨床以“疏竇竅、開玄府、解雙毒、扶正氣”治則，收到了較好的臨床療效。

關(guān)鍵詞：張勤修;鼻病;驗(yàn)案;臨證經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R249 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2019）01-0006-03

鼻竅是氣體交換之門戶，具有司嗅覺、助發(fā)音的生理功能，為肺之所屬[1]?！鹅`樞·脈度》：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣。”清陽之氣從鼻竅出入，肺氣宣暢，自能呼吸平和，玄府通暢，鼻竅通利，能知香臭，發(fā)音清晰。目前，隨著我國大氣污染的加重，鼻病的常常呈現(xiàn)出反復(fù)發(fā)作、季節(jié)性加重，遷延難愈的臨床特點(diǎn)，治療頗為棘手[2-3]。張勤修，醫(yī)學(xué)博士、二級(jí)教授，博士生導(dǎo)師，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、四川省名中醫(yī)、四川省學(xué)術(shù)與技術(shù)帶頭人、四川省有突出貢獻(xiàn)專家。張勤修教授長(zhǎng)期從事中醫(yī)藥防治耳鼻喉疾病，在治療鼻病方面具有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨張勤修教授長(zhǎng)期門診，特選取三則驗(yàn)案以饗同道。

1 鼻槁案（干燥性鼻炎）

童某，男，59歲。2008年7月2日初診，以“鼻腔干燥、鼻癢、少涕5月余”為主訴就診。自訴去年立秋至今鼻腔干燥、鼻癢、少涕。10天勞動(dòng)后，因鼻癢難忍，隨即摳挖鼻腔，即發(fā)鼻衄，出血量少。某醫(yī)院予以鼻腔灌洗，清除鼻腔內(nèi)痂皮，另予維生素A、B2、C、E等對(duì)癥治療。至今鼻干、鼻癢不止，遂來求治?；颊咝误w略瘦，自訴平素嗜食辛辣?，F(xiàn)在以鼻內(nèi)刺癢感，揉鼻不止，伴口干、咽干，納差，大便干結(jié)，兩日一行;舌紅，苔微膩，脈細(xì)數(shù)。鼻腔檢查：鼻腔粘膜干燥、充血、上附薄粘痂皮，取去后粘膜表面有表淺糜爛。鼻甲無萎縮，嗅覺正常。

診斷：鼻槁（干燥性鼻炎），陰虛肺燥、痰火內(nèi)擾證。治療：養(yǎng)陰潤肺以潤鼻，健脾化痰以除積。選用《醫(yī)宗金鑒》人參啟脾丸合養(yǎng)陰清肺湯加減。處方：生地10 g，玄參12 g，麥冬8 g，南沙參10 g，桑葉8 g，丹皮8 g，白芍8 g，連翹10 g，黨參10 g，白扁豆10 g，炒山藥8 g，甘草8 g。3劑，水煎服，1日1劑。二診（2008年7月9日）服上方后，鼻燥緩、鼻癢消，大便仍秘結(jié);舌紅苔薄，脈細(xì)數(shù)。上方去生地、玄參，加炒白術(shù)10 g，火麻仁8 g，郁李仁8 g。再服3劑。三診（2008年7月16日）服上藥后，鼻燥大減，鼻癢未發(fā)，食欲漸增，大便調(diào)，舌淡苔薄，脈數(shù)。二診原方去火麻仁、郁李仁，再服3劑。一周后來電告愈，追訪1年未見復(fù)發(fā)。

按：肺為嬌臟，主氣司呼吸，外合皮毛，開竅于鼻?；颊咂剿叵彩承猎飩蛑罚站梅e火內(nèi)蘊(yùn)耗損脾胃，氣血津液生化乏源。母及子病，肺陰漸耗。此外，立秋時(shí)節(jié)，燥邪外侵與內(nèi)火相結(jié)，灼津耗液，鼻失津潤，故鼻內(nèi)干燥不適，鼻涕少黏，黏膜失潤;虛火灼津，故黏膜干燥充血暗紅，薄痂上附，口干舌燥。今春陽氣生發(fā)，動(dòng)則生陽，津液更損，鼻癢難忍;大便干結(jié)、苔膩為痰火已生之象，舌紅脈細(xì)者為肺陰虧虛之象。故辨證予以養(yǎng)陰潤肺，補(bǔ)益脾胃之品，生地、玄參、麥冬、南沙參、桑葉養(yǎng)陰潤肺，丹皮、白芍涼血活血以潤鼻竅，連翹、甘草清熱散結(jié)，黨參、白扁豆、炒山藥補(bǔ)益脾胃。二診患者胃陰漸復(fù)，原方去生地、玄參以防滋膩礙脾，入炒白術(shù)健脾益氣以增其散津之能，火麻仁、郁李仁通便導(dǎo)滯，除腸腑積熱。

2 鼻淵案一（鼻竇炎）

祝某，男，5歲。2008年9月24日初診，以“鼻塞、噴嚏、流黃膿涕1+年”為主訴就診。患者1+年前感冒后出現(xiàn)鼻塞、噴嚏，時(shí)流膿涕，服用感冒藥后癥狀反復(fù)，并引起“分泌性中耳炎”，已行置管術(shù)半年。自訴病情時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，平素易感冒。專科檢查：鼻腔黏膜色紅充血，雙中下鼻甲肥大，鼻腔有膿性分泌物?？淘\：噴嚏，流黃膿涕，鼻塞較甚，耳癢，臍周疼痛，面色萎黃不澤，納差，大便溏;舌淡胖，苔薄白，脈弱。

診斷：鼻淵（鼻竇炎），氣血虛弱證。治療：益氣健脾，通竅排膿。方藥：柴胡6 g，枳殼8 g，石菖蒲6 g，地龍10 g，砂仁6 g，建曲20 g，南沙參20 g，生黃芪20 g，淮山藥20 g，炒二芽各15 g。3劑，水煎服，1日1劑。二診（2008年10月1日）服上方后，鼻塞減輕，衄血1次，量較少，偶有咳嗽，臍周痛，夜眠不安，背惡寒，手心多汗;舌淡白，苔薄膩，脈數(shù)。原方去砂仁、淮山藥、炒二芽、石菖蒲，加白芷燥濕止痛，桔梗、麻黃、瓜蔞皮以宣肺化痰止咳，再服3劑。三診（2008年10月8日）服上藥后，訴手心汗多、背惡寒明顯減輕，臍周痛減，仍晨起噴嚏、咳嗽，下眼瞼微腫，面青;舌淡，苔薄白，脈細(xì)。二診方去柴胡、白芷、瓜蔞皮、枳殼、建曲、麻黃，加入淮山藥20 g，五味子5 g，大棗15 g以益氣斂汗，杏仁、紫苑、款冬花各8 g以降氣止咳。再服3劑，1周后患者來復(fù)診，訴已痊愈，繼以玉屏風(fēng)散常服，以鞏固療效。

按：患兒年幼，體質(zhì)虛弱，肺臟嬌嫩，不耐寒熱，加之風(fēng)寒外邪侵襲日久不愈，鼻竅反復(fù)受累而發(fā)為本病。衛(wèi)表不固，不耐風(fēng)寒之氣則見噴嚏;風(fēng)寒邪氣侵襲鼻竅，郁而化熱，熏蒸黏膜則鼻塞、流膿涕;小兒臟腑功能尚未發(fā)育健全，正氣不能抵御外邪，故易感冒;脾胃虛弱，運(yùn)化無力，氣血不能上榮顏面，故見納差、面色萎黃不澤、大便稀;舌質(zhì)淡胖，苔薄，脈弱為氣血虛弱之象?；純号K腑之氣尚未充盛，肺脾虛弱，腠理疏松，衛(wèi)表不固，不耐風(fēng)寒邪氣，鼻竅邪氣郁久化熱，黏膜受邪熱熏蒸，故發(fā)為本病。鼻腔與耳竅相通，鼻竅邪氣壅滯鼻塞則邪氣走竄耳竅，致使耳竅受累。該病病性屬本虛標(biāo)實(shí)，治療重在補(bǔ)益脾胃，使正氣充盛則能抵御外邪。

初診之方旨在于培補(bǔ)脾胃之氣，以生黃芪、建曲、南沙參、淮山藥、砂仁、炒二芽配伍，以健脾益氣為治療大法，待氣血生化之源充盛，自能邪不可干;酌加石菖蒲一味，起到利竅排膿，通利玄府，使邪有出路[3];地龍以活血通絡(luò)，改善鼻竅局部氣血運(yùn)行。二診，因患兒脾胃本虛，不耐寒熱，現(xiàn)痰熱內(nèi)盛，迫血妄行故見鼻衄，肺失宣降故見咳嗽。此乃邪盛正衰之象，故去上方之砂仁、淮山藥、炒二芽，防止祛邪時(shí)礙邪;加白芷、瓜蔞、桔梗、麻黃，重在宣肺化痰止咳。三診，患兒已有向愈之癥，出汗惡寒減輕，但仍噴嚏、咳嗽，故以降氣止咳為治法，痊愈后以玉屏風(fēng)散益氣固表。本案應(yīng)注意小兒臟腑之氣尚未充盛，為稚陰稚陽之體，在臨床用藥時(shí)應(yīng)特別注意起生理特點(diǎn)?；純翰〕涕L(zhǎng)，病情反復(fù)發(fā)作，全方主旨在益氣固表以使正氣充盛而達(dá)到防御外邪侵襲之功，重在顧護(hù)脾胃。

3 鼻淵案二（慢性鼻竇炎）

蘇某，男，16歲。2009年4月8日初診，以“鼻塞，伴流膿涕、頭悶 1年余”為主訴就診?；颊咦栽V1年前出現(xiàn)雙側(cè)鼻塞，伴流少量膿涕，時(shí)頭昏、頭悶。某醫(yī)院診為慢性鼻竇炎，予以口服及滴鼻治療，用藥后無明顯好轉(zhuǎn)。鼻腔檢查：鼻腔黏膜無充血，下鼻道少許黏性分泌物附著，雙下鼻甲肥大?？淘\：鼻塞，伴流膿涕、頭悶，納差，時(shí)惡心，二便調(diào)，舌淡苔薄，脈細(xì)。

診斷：鼻淵（慢性鼻竇炎），脾肺氣虛證。治療以益氣健脾，通竅排膿。方藥：生黃芪25 g，天花粉20 g，丹參10 g，白芷10 g，柴胡6 g，藁本10 g，砂仁10 g，枳殼10 g，白扁豆20 g，建曲20 g。7劑，水煎服，1日1劑。二診（2009年5月6日）服上方后，服上藥后，食欲可，重方1周，復(fù)診訴鼻塞、鼻干、頭痛，偶噴嚏，舌紅苔薄，脈細(xì)數(shù)。方藥：柴胡10、黃芩10 g，白芷10 g，川芎10 g，生黃芪25 g，桔梗20 g，藁本10 g，枳殼10 g，地龍10 g，細(xì)辛3 g。再服7劑。后電話回訪，患者半年來未復(fù)發(fā)。

按：患者肺氣虛弱，肺失肅降，則鼻塞;脾失健運(yùn)，清氣不升，清竅失養(yǎng)，則頭昏、頭悶;脾虛不運(yùn)，水濕內(nèi)停，則鼻涕混濁，時(shí)多時(shí)少，氣虛血弱，則鼻腔黏膜不充血，但有黏性分泌物附著;脾氣虛弱，胃失和降，則納差、惡心。用柴胡既能透少陽之邪，又能疏暢經(jīng)氣之郁滯，黃芪、丹參以調(diào)氣理血，白芷、藁本、天花粉通竅排膿，砂仁、枳殼、白扁豆、建曲化濕和中。二診，患者脾胃漸復(fù)，原方去砂仁、白扁豆、建曲，加入黃芩清瀉少陽，桔梗、地龍加強(qiáng)宣肺通竅排膿之功，細(xì)辛祛風(fēng)止痛，川芎行氣和血，取得了較好療效。

4 討論

張勤修教授認(rèn)為鼻病的發(fā)病原因雖然多種多樣，病機(jī)變化亦錯(cuò)綜復(fù)雜，但歸納起來疾病的發(fā)生不外乎正邪兩端，其中六淫外襲、邪盛正衰是為發(fā)病的病理關(guān)鍵。一般來說，外邪侵襲，首先犯肺，肺失宣降，常常導(dǎo)致內(nèi)外邪氣交結(jié)于鼻竅，導(dǎo)致氣血郁滯，玄府失暢，出現(xiàn)鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏頻作等癥。另一方面，臟腑虛弱，累及肺臟，導(dǎo)致肺氣不足，不能主氣，宣發(fā)與肅降功能失調(diào)，導(dǎo)致外邪侵襲、邪氣易留，臨床以各種虛性、慢性、反復(fù)發(fā)作的鼻病最為常見。

在鼻病論治上，張勤修教授首重“氣血和派”，認(rèn)為人體氣血和暢，則正氣不虛，臨證中以調(diào)和氣血、調(diào)暢五臟為基礎(chǔ)辨證論治，治法中以調(diào)氣和血、通暢玄府最為重要。鼻病無論是表邪入里或內(nèi)傷導(dǎo)致鼻竅受病，均具有病程長(zhǎng)、遷延難愈、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。外邪六淫由表入里，由淺入深，多傷及鼻竅氣血，導(dǎo)致玄府郁滯，氣血壅滯，痹阻竅道;內(nèi)傷勞倦、痰飲瘀血等又會(huì)導(dǎo)致臟腑官竅功能異常，氣滯血停，久則傷及鼻竅。故治療鼻病應(yīng)注重鼻竅的氣血流通，玄府通暢。

其次，張勤修教授提出“雙竅閉塞、雙毒互結(jié)”乃鼻病重要發(fā)病機(jī)制，臨床常采用“疏竇竅、開玄府、解雙毒、扶正氣”治則。臨證中，張勤修教授尤重鼻腔組織內(nèi)環(huán)境及鼻腔內(nèi)外環(huán)境物質(zhì)信息交流的“氣液循環(huán)”，常以辛夷、白芷、細(xì)辛、炒黃芩、鵝不食草作為通竅開玄的基礎(chǔ)方，根據(jù)病機(jī)隨癥加減[4]，宣肺氣、通玄府常用藥物有柴胡、辛夷、桔梗，解毒利竅常加入黃芩、龍膽草、藿香，益氣扶正則隨癥選用生黃芪、南沙參、山藥等。

再者，對(duì)于肺脾兩臟氣虛，遷延難愈的鼻病，張勤修教授強(qiáng)調(diào)以“健脾祛濁”為要[5]。脾胃為氣血生化之源，升清降濁對(duì)于維系鼻竅的生理功能有著重要作用。若多種病因?qū)е缕⑽干褰禎峁δ苷Ｕ系K，使鼻竅喪失通利清陽之性，則濁邪停留，壅塞鼻竅。所以，張勤修教授對(duì)于久病難愈、反復(fù)發(fā)作的鼻病常辨證為虛實(shí)夾雜之證，臨證以健脾益氣、化濕降濁、溫陽化氣之法，常收到事半功倍的效果。臨證中，健脾益氣以香砂六君子湯合平胃散作為主方，隨證加入桔梗、藿香、枳殼宣清降濁，桂枝、茯苓、生姜溫陽化氣，再常服玉屏風(fēng)散培土生金，益氣固表。

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