高青 高竹薇 龔雪 包容 陳林興

摘要：前置胎盤是妊娠期常見(jiàn)疾病，可影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育或?qū)е绿ニ栏怪?，若大量出血還會(huì)危及孕婦的生命。通過(guò)總結(jié)云南省國(guó)醫(yī)名師張良英教授治療前置胎盤的臨床經(jīng)驗(yàn)，為臨床治療前置胎盤提供一種安全有效的中醫(yī)藥治療方法。張教授認(rèn)為本病的主要病機(jī)為脾腎虛弱、沖任不固、胎失所系，或?qū)以袑覊檽p傷腎氣;治療以健脾補(bǔ)腎為主，輔以益氣升陽(yáng)、固沖止血，方用自擬驗(yàn)方“保胎Ⅰ號(hào)方”隨癥化裁治之。

關(guān)鍵詞：前置胎盤;張良英;臨床經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R249 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2019）01-0009-02

胎盤前置狀態(tài)是指妊娠中期胎盤位置接近宮頸內(nèi)口，甚至整個(gè)胎盤附著于宮頸內(nèi)口，往往會(huì)出現(xiàn)腹痛和陰道出血等癥狀，關(guān)于胎盤低置狀態(tài)的定義，國(guó)際上尚未統(tǒng)一，有文獻(xiàn)認(rèn)為當(dāng)胎盤邊緣距離子宮頸內(nèi)口20～35 mm時(shí)稱為胎盤低置狀態(tài);多數(shù)定義為邊緣距離宮頸內(nèi)口距離小于 20 mm[1-4]。

張良英教授，為云南省國(guó)醫(yī)名師、云南省榮譽(yù)名中醫(yī)，全國(guó)首批中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師，全國(guó)第二、四、五、六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。今初步領(lǐng)會(huì)教授從脾腎論治前置胎盤的思路，總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

隋代《諸病源候論·妊娠漏胎候》：“沖任氣虛，則胞內(nèi)泄漏，不能制其經(jīng)血，故月水時(shí)下。漏血盡，則人斃也?！盵5]指出本病是沖任氣虛導(dǎo)致，后經(jīng)歷代醫(yī)家完善后認(rèn)為臟腑功能失調(diào)、氣血虛弱、陰陽(yáng)失調(diào)、沖任虛損等均為病機(jī)。胎元包括胎氣、胎兒、胎盤三個(gè)方面含義。[6]胞宮的經(jīng)、孕、產(chǎn)、育都是以血為用，脾腎虛者先天后天均不足，致沖任、胎元不固，發(fā)為本病，故妊娠與脾腎、沖任關(guān)系密切。

張良英教授認(rèn)為：前置胎盤屬于中醫(yī)“胎漏”范疇，此病病因病機(jī)分為胎元及母體兩方面，胎元多因先天稟賦缺損，發(fā)育不良致著床延遲，母體多因先天不足或?qū)以袑覊?，氣血虛，阻礙胎元著床發(fā)育。

2 辨證論治

張教授在治療中多重補(bǔ)腎健脾、益氣升陽(yáng)，佐以固沖任、止血安胎，注意寒熱虛實(shí)變化，標(biāo)本兼顧，隨證化裁。張教授自擬“保胎Ⅰ號(hào)方”，方中炙黃芪、黨參、炙升麻、淮山藥、杜仲為君藥補(bǔ)腎健脾益氣;女貞子、旱蓮草、熟地養(yǎng)血和血為臣藥;菟絲子、川斷、桑寄生補(bǔ)腎止血安胎為佐藥;酒黃精、甘草補(bǔ)氣養(yǎng)陰健脾。本方共奏補(bǔ)腎益氣，固沖止血安胎的功效。另有張教授自擬“補(bǔ)中益氣方加味”，方中炙黃芪、炙柴胡、炙升麻為君藥補(bǔ)腎益氣、升陽(yáng)舉陷;黨參、炙甘草、白術(shù)、淮山藥補(bǔ)氣健脾為臣藥;炙黃芪、黨參合當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血合營(yíng)，陳皮理氣和胃，補(bǔ)而不滯;酒黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰健脾。本方共奏補(bǔ)氣益氣、升陽(yáng)止血的功效。

在兩方基礎(chǔ)上，若流血量多或不止可加阿膠、炒蒲黃、艾葉炭;小腹、腰部畏寒可加肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、巴戟天、淫羊藿;睡眠差、焦躁不安者可加夜交藤、炒棗仁、茯神;口干口苦、牙齦腫痛者可加黃芩、炒梔子、玄參;納差、消化不良、胃脘不舒、舌苔厚膩者可加砂仁、炒神曲;小便灼熱可加淡竹葉;乏力倦怠、大便溏者可加薏苡仁。

同時(shí)，張教授還強(qiáng)調(diào)未病先防，具體分為孕前及孕后兩階段。孕前婦女需盡量避免各類宮腔操作，如屢孕屢墮、宮腔內(nèi)探查等，預(yù)防婦女的胞宮內(nèi)環(huán)境遭到破壞或改變，從而影響受精卵的著床發(fā)育。在妊娠期，婦女應(yīng)首忌同房，生活有節(jié)，調(diào)暢情志，定期產(chǎn)檢，未病先防，既病防變，做到早發(fā)現(xiàn)早處理。

3 典型醫(yī)案

陳某，女，29歲，已婚，2017年2月10日初診?；颊咴?8周，曾1個(gè)月內(nèi)間斷陰道少量流血4次?，F(xiàn)隔日出現(xiàn)陰道少量咖啡色樣分泌物，無(wú)腹痛、偶腰酸，余無(wú)特殊不適?；颊咂剿卦陆?jīng)尚可，月經(jīng)周期30-37天，3-5天干凈，月經(jīng)量少，有1次人工流產(chǎn)清宮。形體適中，感頭昏，乏力，腰酸，納差，大便稀;舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。2017-1-26昆明市婦幼保健院B 超示：胎盤前置，下緣覆蓋宮頸口，宮頸管長(zhǎng)度3cm，宮頸內(nèi)口關(guān)閉。

中醫(yī)診斷：胎漏，證型：脾腎虛證;西醫(yī)診斷：前置胎盤。治法：補(bǔ)腎健脾益氣，固沖止血安胎。方藥：經(jīng)驗(yàn)方保胎Ⅰ號(hào)加味，炙黃芪30 g，黨參15 g，熟地20 g，菟絲子15 g，川續(xù)斷15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，炙升麻10 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，淮山藥15 g，酒黃精10 g，甘草5 g，艾葉炭10 g，炒蒲黃10 g（另包）、肉蓯蓉15 g。4劑，水煎，每劑服 2d，2次/d。

二診：2017 年2月16日，訴服藥后隔日小便時(shí)可見(jiàn)少量點(diǎn)滴狀咖啡色樣陰道分泌物，量較前減少，無(wú)血塊，無(wú)腹痛，無(wú)腰酸，納稍好，大便成形。囑患者守方，共10劑。

三診：2017年3月9日，患者再次就診，訴服藥后隔日小便時(shí)可見(jiàn)少量點(diǎn)滴狀咖啡色樣陰道分泌物，納眠可，二便調(diào)。予自擬經(jīng)驗(yàn)方“補(bǔ)中湯加味”：炙黃芪30 g，炙柴胡10 g，白術(shù)15 g，炙升麻10 g，當(dāng)歸15 g，炙甘草5 g，酒黃精10 g，陳皮10 g，黨參15 g，淮山藥15 g，艾葉炭10 g，炒蒲黃10 g（另包）、肉蓯蓉15 g，阿膠10 g（另包），10劑，水煎，每劑服 2d，2次/d。

[KG（0.15mm]四診：2017 年3月26日，訴服藥后癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，未見(jiàn)陰道流血。囑咐患者守方，連服1周，共4劑。后患者于2017年4月7日剖宮產(chǎn)1子，母子平安。

4 討論

患者腎氣虛弱，脾運(yùn)化失司，沖任不固，胎失所系，胎盤下移前置，而導(dǎo)致胎漏，且曾孕后而墮，損傷腎中精氣，故系胞無(wú)力，發(fā)為胎漏。故第一步補(bǔ)腎健脾益氣、固沖止血以治病之根源。待補(bǔ)腎益氣、固沖止血后佐以保胎安胎，助其順利妊娠產(chǎn)子?！缎ＷD人良方》 中記載：“夫人以胃氣壯實(shí)，沖任榮和，則胎得所，如魚處淵。若氣血虛弱，無(wú)以滋養(yǎng)，其胎終不能成也。”氣血虛無(wú)以養(yǎng)胎，則胎盤置于宮頸口附近，從而出現(xiàn)陰道出血、乏力等現(xiàn)象。臨床中常用B超輔助診斷及治療本病，且大多胎漏治法以補(bǔ)腎安胎為主，張教授強(qiáng)調(diào)在嚴(yán)密觀察陰道流血量外須以中醫(yī)藥治療，在補(bǔ)腎安胎的基礎(chǔ)上兼有健脾益氣，固沖止血，經(jīng)驗(yàn)方藥物不多，但是配伍得當(dāng)，多方顧全患者不足，以期待療法提高療效，降低流產(chǎn)率及死亡率，整個(gè)治療過(guò)程療效更佳，值得借鑒。

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